子宫内膜癌及癌前病变患者的治疗效果与血清CA125和HE4及RI变化分析

马鸿云 张小倩 杨伟 樊扬 刘飞

（宁夏回族自治区人民医院妇产科 宁夏 银川 750000）

子宫内膜癌（endometrial carcinoma，EC）是女性生殖系统三大恶性肿瘤之一。子宫内膜不典型增生（endometrial atyPical hyPerPlasia，EAH）是EC的癌前病变，EAH合并EC的风险高达25%～59%[1]，约70%[2]的年轻EC患者及22%～66%[3]的EAH患者发病时还未生育，这些患者保留生育功能的愿望十分强烈！因此，保留生育功能治疗方案应用而生，并取得了可喜的临床效果。然而，保育治疗往往持续时间较长，在这种情况下，约有5%～6%的患者发生肿瘤进展[4]。故此，治疗期间有效的随诊及疗效评估显得格外重要。本研究对接受宫腔镜病灶电切术联合左炔诺孕酮宫内缓释系统(Levonorgestrel releasing intrauterine system，LNG-IUS)保留生育功能治疗的早期EC及EAH患者采用经阴道超声血流参数及血清肿瘤标志物作为疗效评估指标，整理报告如下。

1.资料和方法

1.1 一般资料

收集2017年1月－2018年3月期间我院收治的早期EC及EAH患者共34例，年龄在22～38岁，平均年龄为（29.31±2.48）岁；疾病病理类型：子宫内膜样腺癌（G1）6例，子宫内膜不典型增生28例；BMI指数（25.29±1.51）kg/m2。

1.2 纳入标准

纳入标准[5]：①年龄≤40岁，有强烈生育愿望；②病理类型为子宫内膜样腺癌（G1）及子宫内膜不典型增生；③病理分化程度为高分化；④病变局限于子宫内膜内，无肌层浸润、子宫外扩散及淋巴受累；⑤PR表达阳性；⑥无LNG-IUS治疗禁忌症；⑦患者经充分知情，签署知情同意书，并能顺应治疗及随诊。

1.3 治疗方法

患者静脉麻醉后取膀胱截石位，术前静滴间苯三酚注射液进行宫颈软化预处理，使用5%甘露醇溶液膨宫，膨宫压力保持在70mmHg，使用10mm单极宫腔电切镜手术，输出功率设置为100W，采用垂直电切环在宫腔镜直视下切除病灶组织及其下方的肌层（切除肌层深度约2～3mm）。病理证实肿瘤局限，无肌层浸润后，宫腔内放置LNG-IUS（商品名：曼月乐，厂家：德国先灵公司，批准文号：国药准字J20090144）进行治疗，放置后应用彩超确定其位置正常。此后，门诊随诊，每月复查经阴道彩超及血清CA125、HE4，6个月后进行宫腔镜检查术及子宫内膜活检术，评估治疗效果。

1.4 疗效评估及分组

肿瘤病理评价标准：完全缓解：子宫内膜完全退缩，间质蜕膜样变，未见任何子宫内膜增生或癌。部分缓解：子宫内膜病变级别降低或子宫内膜不完全退化或不规则增殖期子宫内膜。病情稳定：治疗后内膜病变无变化。病情进展：子宫内膜癌患者出现明确肌层浸润或子宫外病变；子宫内膜不典型增生患者转变为子宫内膜癌。临床疗效评价：完全缓解视为有效；部分缓解或病情稳定或病情进展视为无效。根据疗效分为有效组及无效组。

1.5 统计学处理

数据采用SPSS20.0统计软件进行统计分析，计数资料采用率（%）表示，进行χ2检验，计量资料采用（±s）表示，进行t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2.结果

2.1 治疗效果

34例患者接受宫腔镜病灶电切术联合LNG-IUS保留生育功能治疗，6个月后评估疗效：29例有效，总有效率85.29%（29/34），[其中子宫内膜样腺癌4例，有效率为66.7%（4/6），子宫内膜不典型增生25例，有效率为89.29%（25/28）];5例无效，无效率14.71%，[其中子宫内膜样腺癌2例，无效率为33.3%（2/6），子宫内膜不典型增生3例，无效率10.71%（3/28）]。

2.2 治疗前后两组血清指标及超声参数比较

有效组：治疗6个月后血清CA125、HE4水平明显下降，超声子宫动脉血流阻力指数（RI）明显升高，治疗前及治疗后6个月血清CA125、HE4水平及RI比较有统计学差异（P＜0.001）。无效组：治疗6个月后血清CA125、HE4水平及RI变化不明显，治疗前及治疗后6个月血清CA125、HE4水平及RI比较无统计学差异（P＞0.05），见表。

表 两组治疗前后血清CA125、HE4水平及RI值比较（±s）

表 两组治疗前后血清CA125、HE4水平及RI值比较（±s）

*注：P＜0.05有显著性差异

有效组 29 CA125（KU/L）25.91±2.36 14.94±1.38* 67.328 ＜0.001 HE4（Pmol/L）46.60±4.24 32.29±3.03* 9.878 ＜0.001 RI 0.53±0.10 0.62±0.09* 32.233 ＜0.001无效组 5 CA125（KU/L）22.58±1.84 19.97±1.68 1.360 0.246 HE4（Pmol/L）40.46±3.30 35.92±3.02 0.343 0.749 RI 0.52±0.08 0.56±0.08 0.272 0.799

3.讨论

年轻妇女EC的发病率已由2/10万上升至40～50/10万[6]，EAH的发病率也有上升趋势[7]。约70%[2]的年轻EC患者及22%～66%[3]的EAH患者发病时还未生育，这些患者往往难以接受以切除子宫为基础的传统治疗方案。为满足患者保留生育功能的愿望，保育治疗的方法应用而生，近年来，LNG-IUS连续被国内外指南推荐为EC保育治疗的常规方案[5，8]。本研究，采用宫腔镜下病灶电切除术联合LNG-IUS方案对早期EC及EAH患者进行保留生育功能治疗，随访6个月完全缓解率为85.29%（29/34），其中治疗子宫内膜样腺癌完全缓解率为66.7%（4/6），高于文献报道的50%左右[9，10]；治疗子宫内膜不典型增生完全缓解率为89.29%（25/28），高于文献报道68%～73%[1]。我们认为：宫腔镜下病灶电切术联合LNG-IUS方案用于早期EC及EAH患者保留生育功能治疗，具有良好的应用前景。

EC或EAH保育治疗，其临床效果是令人振奋的！然而，保育治疗往往持续时间较长，在这种情况下，约有5%～6%的患者发生肿瘤进展[4]，因此，定期有效的随诊及疗效评估显得格外重要。宫腔镜能够对宫腔进行直视下准确、全面的评估，有助于早期EC及EAH的诊断，与诊刮相比，可避免漏诊，且不增加内膜癌的转移风险[11]，故推荐宫腔镜技术用于EC及EAH患者保育疗效的评估[12]。但宫腔镜检查毕竟是侵入性有创操作，不具备常规随诊反复实施的可行性，推荐每6个月进行一次[12]。

血清肿瘤标志物的检测是肿瘤筛查的有效手段。CA125是肿瘤细胞膜表面的糖蛋白成分，其水平升高对EC的进展具有指示意义。人附睾蛋白4（human ePididymis Protein 4，HE4）是近年发现的一种新型酸性分泌蛋白，具有促进细胞增殖和肿瘤生长、增强肿瘤侵袭能力的生物特性[13]。本组资料在随访中监测CA125及HE4水平变化，有效组在治疗后6个月CA125及HE4水平均明显下降，且前后对比有显著统计学差异（P＜0.001），无效组治疗后CA125及HE4水平亦有下降，但前后对比无统计学差异（P＞0.05），可见疾病缓解则CA125及HE4的水平下降，CA125及HE4的升降可反应保留生育功能治疗中疾病的进展或缓解情况。因此，检测血清CA125及HE4不仅是子宫内膜癌早期筛查的方法，更可作为治疗后疾病转归的评估指标。

超声检查是生殖系统疾病常用的检查方法，相比宫腔镜检查，它具有无创、经济、可重复的优点。超声检查一方面可以对病变组织进行定位和定量诊断，另一方面可以通过血流参数反应组织病变情况。子宫动脉血流阻力指数（RI）是指收缩期峰值流速和舒张末期流速的差值与收缩期峰值流速的比值，其水平越高表示血管远端阻力越高。子宫内膜癌血流动力学参数RI与病灶内细胞的增殖、侵袭性呈负相关[14]。本组资料显示，有效组治疗后6个月RI较治疗前明显升高，具有显著性统计学差异（P＜0.001），无效组治疗后6个月RI值较治疗前略升高，但无统计学差异（P=0.799＞0.05），可见随着RI的升高，子宫内膜病变的增殖及侵袭性有所下降，提示RI可作为EC及EAH保留生育功能治疗过程中病情变化的评估指标。

最终，我们认为：宫腔镜病灶电切术联合LNG-IUS治疗早期EC及EAH，可取得比单药或单纯手术方案更高的完全缓解率，具有良好的应用前景；超声子宫动脉血流参数RI，血清CA125及HE4的变化能够反应疾病的转归，可作为早期EC及EAH保留生育功能治疗后疗效评估的常规指标。