剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术致子宫动静脉瘘1例报告

朱晓庆 王晓倩

（1浙江大学医学院附属第二医院妇科 浙江 杭州 310009）

（2义乌市中心医院B超室 浙江 义乌 322000）

子宫动静脉瘘（uterine arteriovenous fistula，UAVF）是一种比较罕见但又可能引起致命性阴道出血的妇科疾病，可分为先天性和获得性两类。先天性UAVF多由于胚胎期原始的血管结构分化异常形成[1]，多合并盆腔邻近脏器或其他系统的血管畸形。而获得性UAVF常继发于子宫的创伤，包括人工流产、剖宫产及子宫手术等[2]。本文作一例剖宫产同时行子宫肌瘤剔除术导致子宫动静脉瘘的病例报道。

1.病例介绍

患者，女，36岁，因“剖宫产术后2月，阴道流血淋漓不尽2月”就诊。患者2017年10月因“疤痕子宫”于义乌市中心医院行剖宫产术，术中同时剔除子宫前壁左侧壁一4cm大小子宫肌瘤，手术过程顺利，术后恢复可。产后恶露持续，阴道反复少量出血。患者产后42天复查B超提示：子宫左侧壁可见一大小约16×12mm无回声暗区，内透声欠佳，CDFI示血流信号入内，呈“涡旋状”，可及动静脉频谱。考虑子宫左侧壁暗区（扩张血管？局部动静脉瘘？）（图1）。未予特殊处理，嘱患者转经后复查B超。2017年12月9日患者无明显诱因下出现阴道出血增多，量同平素月经量，外院予止血、促进宫缩等对症治疗，患者阴道出血减少。2017年12月20日患者再次出现无明显诱因下阴道出血，约500ml，色鲜红，伴头晕，于义乌市中心医院查血常规提示血红蛋白111g/L，凝血功能无殊，血HCG阴性，B超提示：“宫内约7.8mm暗区，盆腔积液，随访”，予缩宫素促进宫缩、补液等对症治疗，阴道出血减少，后查盆腔磁共振提示“（1）瘢痕子宫，请结合临床；（2）子宫左侧壁瘢痕水平结节状异常信号，动静脉瘘考虑，请结合临床随访；（3）子宫左侧壁瘢痕水平上小结节，小肌瘤可能，请随访；（4）盆腔少量积液”（图2）。2017年12月26日患者再次出现阴道出血，量较多，伴凝血块，于义乌市中心医院查血常规提示血红蛋白90g/L，凝血功能无殊，予止血、促进宫缩等对症治疗，2017年12月27日患者再次出现阴道大出血，予输液、缩宫素、米索前列醇等对症治疗，阴道出血减少，后予行子宫动脉栓塞术，术中见左子宫动脉明显增粗，囊状扩张，呈节段粗细不均，片状染色，无明显造影剂外溢，子宫左侧壁可见异常血管网（图3）。灌入MTX50mg，用明胶海绵颗粒栓塞，造影复查，留主干。右子宫动脉细小，未见明显造影剂外溢。灌入MTX50mg，由于没有出血的异常征象，用明胶海绵颗粒部分栓塞。患者栓塞术后恢复好，无明显阴道出血。2017年12月29日患者于浙江大学医学院附属妇产科医院查CTA提示：子宫大小无殊，双侧卵巢可见，未见明显异常，双侧子宫动脉显示欠清楚，宫旁及盆腔血管未见明显动静脉瘘征象，未见明显异常血管。栓塞术后随访患者，至今未出现异常阴道出血症状。

图1 超声可及无回声区及动静脉频谱

图2 MRI显示子宫左侧壁瘢痕水平结节状异常信号，动静脉瘘考虑

图3 DSA可见左子宫动脉明显增粗，囊状扩张，呈节段粗细不均，子宫左侧壁异常血管网

2.讨论

子宫动静脉瘘，也称为子宫动静脉畸形，是一种比较罕见的子宫血管畸形，往往以不规则阴道流血或突发大量阴道流血为临床表现，也可有复发性流产、月经过多等表现。按病因上分类，可分为先天性和获得性。先天性UAVF非常罕见，往往累及多个部位、多个脏器。获得性UAVF主要由创伤（包括子宫手术、分娩、人工流产、剖宫产等）、感染及肿瘤（特别是妊娠滋养细胞肿瘤）等原因引起[3]。本例子宫动静脉瘘为剖宫产子宫肌瘤剔除术后形成，属于创伤引起的获得性UAVF。

因UAVF较为罕见，目前国内外仅有100余例UAFV的相关报道[4]，其发病率目前尚无确切的流行病学数据，在诊断和治疗上尚无统一的指南和共识。UAVF的诊断需结合患者病史、临床表现及辅助检查等。根据文献报道，UAFV常用的辅助检查有多普勒超声、CT、MRI及血管造影等[5]。多普勒超声检查因操作简单、无创及费用低，是UAFV首选的筛查方法。UAVF在多普勒超声二维图像可表现为圆形或不规则形无回声区或低回声区，彩色多普勒显示无回声区或低回声区内可及丰富的血流信号，血流方向各异和彩色混迭，呈五彩镶嵌血流信号，类似马赛克的显像。多普勒血流频谱以呈现高速低阻的动脉血流频谱及静脉血流动脉化频谱为特点[6]。但是，多普勒超声的局限在于较难区别UAVF及妊娠滋养细胞肿瘤以及妊娠相关疾病[1]。CT及MRI检查可作为超声检查以外的补充检查手段，其可以帮助了解UAVF的病变范围及邻近组织器官的受累情况。MRI检查对UAVF的诊断相对CT检查敏感，其典型影像为子宫肌层或宫旁组织中见卷曲扩张的血管[7]。CT血管成像（comPuted tomograPhy angiograPhy，CTA）是非侵入性血管成像技术，能较精确的显示畸形血管的立体结构[8]。数字减影血管造影（digital subtraction angiograPhy）是诊断UAFV的“金标准”，但是因DSA为有创检查，一般主要用于阴道大出血需行子宫动脉栓塞或子宫切除治疗的患者[9]。UAVF在诊断上需与妊娠滋养细胞肿瘤、子宫动脉瘤、子宫假性动脉瘤及盆腔静脉淤血综合征等鉴别[10]。本文报道的UAVF病例其超声检查可及子宫左侧壁无回声区，多普勒超声血流信号呈“涡旋状”，可及动静脉频谱，符合UAVF超声表现。子宫动脉栓塞过程中可见无回声区异常血管网，患者血HCG阴性，可排除妊娠滋养细胞肿瘤可能，结合患者病史及临床表现，符合UAVF诊断。

根据文献报道，在UAVF的治疗上，需根据患者的临床表现、生育要求以及病变位置、大小等综合决定。对于无症状的UAVF，可以采取期待治疗。对于少量阴道出血并且血流动力学稳定的患者，可以采取保守治疗，如孕激素、缩宫素、短效口服避孕药等药物治疗或球囊压迫止血等[11]。而对于阴道大出血或者血流动力学不稳定的患者，可以采取子宫动脉栓塞或者手术治疗。对于有生育要求的阴道大出血UAVF患者，子宫动脉栓塞已成为首选治疗。据研究报道，UAVF阴道大出血患者行子宫动脉栓塞治疗成功率可达90%以上[12]。手术治疗包括子宫动脉结扎、子宫动静脉病灶切除术[13]、全子宫切除术等。在我们的病例中，患者为育龄期女性，病变范围较小，存在反复阴道出血症状并出血阴道大出血情况，治疗上先予多次药物保守治疗，效果欠佳，后选择了保留生育功能的子宫动脉栓塞术，使患者得到了有效的治疗。