绿色通道管理策略在急性缺血性脑卒中患者静脉溶栓治疗中的应用*

黎春常，张晓毛，陈丽芳，李冬欣，周浩

（广东省人民医院广东省医学科学院，广东广州，510080）

脑卒中是一种急性脑血管疾病，是由于脑部血管突然阻塞或破裂导致血液不能流入大脑而引起脑组织损伤的一组疾病，包括缺血性和出血性脑卒中［1-2］。急性缺血性脑卒中（acute ischemic stroke，AIS）中约占脑卒中的60%以上，其死亡率和致残率均较高，是导致患者长期残疾和死亡的重要原因［3-5］。静脉溶栓是治疗AIS的有效治疗方法［6］。缺血性脑卒中诊治指南指出［3-4］，AIS患者到达急诊至溶栓给药时间（door-to-needle times，DNT）应控制于60 min内。因此如何在有限的时间窗内给予患者有效治疗，是急诊科医护人员急需解决的难题。为缩短AIS患者到达急诊至溶栓给药时间，提高静脉溶栓效果，本院急诊科实行分级分区联合脑卒中绿色通道的管理措施，取得较好效果，现将方法和结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用回顾性研究的方法，选择2016年6月至2019年3月在本院急诊科就诊的186例AIS患者为研究对象。以本院急诊科2016年6月起实施分级分区管理、2017年10月起实行脑卒中绿色通道管理策略为时间界点，将2016年6月至2017年9月急诊科实行分级分区救治的79例AIS患者设为对照组，将2017年10月至2019年3月急诊科实行分级分区联合脑卒中绿色通道救治的107例AIS患者设为观察组。纳入标准：①患者诊断均符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》［3］或《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018》诊断［4］；②发病到本院就诊时间≤4.5 h；③经头颅电子计算机断层扫描（computed tomography，CT）确诊；④首选治疗方案为药物静脉溶栓；⑤无溶栓禁忌证。排除标准：①中途转院者；②患者或其家属要求保守治疗或拒绝静脉溶栓者；③存在肾脏疾病、血液系统疾病、呼吸系统疾病等其他严重内科疾病或恶性肿瘤者；④凝血功能异常；⑤意识障碍；⑥既往有颅内出血、颅内肿瘤等既往史。本研究经本院医学伦理委员会审查批准，患者均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 对照组

1.2.1.1 制订分级分区救治标准根据《医院急诊科规范化流程》有关要求，制订《急诊患者分区分级诊疗指南》，实施分级分区救治方法。从空间布局上将急诊诊治区域分为三大区域——红区（抢救区）、黄区（留观区）和绿区（输液区），采用明显的文字标志和颜色标志。根据患者病情的严重程度和需占用急诊医疗资源的多少分为1～4级。其中，1级患者需立即诊治；2级患者需要在10 min内迅速急诊处理，两者均安排进入红区（急诊抢救室）进行支持、抢救和诊疗；3级患者需在黄区进行诊治；4级患者在绿区诊治。

1.2.1.2 实施分级分区救治患者到院就诊后，按照传统急救护理模式救治，由急诊分诊护士进行接诊、挂号后，评估病情包括测量生命体征、血氧饱和度，询问病情、个人史、既往史和过敏史，采用中文版《美国国立卫生院神经功能缺损量表》（National Institutes of Health neurological deficit score，NIHSS）［7］进行评分，必要时进行头颅CT、心电图、血常规、血糖、凝血功能、肾功能、电解质等检查。本组79例患者中病情严重程度和需占有医疗资源分级为1级18例、2级61例，均安排至红区抢救室救治，经行头颅CT和相关检查确诊为AIS，并确认无溶栓禁忌证后，在抢救室进行溶栓治疗，其后安排住院观察。

1.2.2 观察组在对照组基础上联合脑卒中绿色通道进行救治。

1.2.2.1 绿色通道的筹建①成立AIS救治团队，包括急诊、神经、影像、检验、导管、药剂、收费等多科室联合，明确各岗位人员职责，保证人流、物流的畅通，便捷高效。②建立由急诊科护士为首发环节，神经科总住院、神经科二线、影像技师、影像医师、急诊检验等组成的AIS绿色通道团队，24 h候命。③建立AIS患者进入绿色通道的标准和工作流程，后者包括AIS患者快速识别、分级分区分诊管理、开放肘静脉通道、NIHSS评分、快速检查（头颅CT、心电图、血常规、快速血糖、凝血功能、肾功能、电解质等）、静脉溶栓治疗及注意事项等内容。在抢救室设立静脉溶栓专用床位，常规配备溶栓药物，专用溶栓急救包，并实现CT室溶栓。④组织AIS救治医疗团队和AIS溶栓医护团队进行培训和演练，实现各环节标准化。有关人员培训后经考核合格才能上岗。

1.2.2.2 绿色通道的实施①患者到达急诊后，分诊护士（由急诊科工作≥5年的护士担任）通过AIS快速识别，筛选出发病≤5 h、年龄≥18岁的AIS患者，将之安排到红区抢救室，启动绿色通道，佩戴急诊绿色通道卡，立即通知神经科住院总医生及AIS救治团队护士、医师、技师、检验师就位，急诊接诊护士开放肘静脉通道、留置大号套管针、测快速血糖排除低血糖，急诊护士带上备有溶栓药物的卒中专用急救包与神经科医师护送患者行头颅CT检查；告知家属患者的病情并签署知情同意书；溶栓前对患者进行NIHSS评分。②药物准备：在获得患者及其家属口头知情同意后，追踪检验结果，患者一经诊断为AIS，并排除溶栓禁忌证后，立即开展AIS溶栓。③CT检查结束后，由急诊科护士按医嘱在CT室对患者进行静脉溶栓治疗，注射溶栓药物后将患者转回急诊抢救室继续观察；对于生命体征不稳定或血压过高的患者，经急诊抢救室做相应处理后，再进行溶栓。

1.3 评价指标

1.3.1 时间指标发病时间（患者获知健康时间与到达急诊科的时间间距），分诊护士接诊到医生接诊时间、通知溶栓小组时间、溶栓小组就位时间、头颅CT检查完成时间、DNT时间（以患者到达急诊科的时间为时间起点，到相应溶栓给药时间节点的时间间距），CT报告出具时间（为头颅CT检查完成时间至报告出具的时间间距），CT总时间（头颅CT检查完成时间与报告出具时间之和），溶栓时间（CT报告出具时间至静脉溶栓的时间间距）。

1.3.2 DNT时间达标情况以DNT时间≤60 min为达标。

1.4 统计学分析方法

数据采用SPSS23.0软件进行统计学分析。计量资料经正态性检验服从正态分布，采用（±s）描述，两组组间均数比较采用t检验；不服从正态分布以中位数（M）和第25、75百分位数（P25、P75）描述，组间比较采用Wilcoxon秩和检验。计数资料采用率或百分比进行描述，统计学方法采用χ2检验。检验水准α=0.05（双侧）。

2 结果

2.1 两组患者一般资料的比较

从表1可见，在性别、年龄、发病时间及NIHSS评分方面，两组患者间的比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

2.2 两组患者各项时间指标值的比较

观察组患者DNT时间达标有83例，达标率为77.6%；对照组患者DNT时间达标有39例，达标率为49.4%，两组比较，差异有统计学意义（χ2=16.02，P＜0.01）。两组患者各项时间指标值的比较见表2。从表2可见，观察组患者的医生接诊时间、通知溶栓小组时间、溶栓小组就位时间、CT检查完成时间、CT总时间、DNT时间均短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.01）。两组患者CT报告出具时间、溶栓时间分别比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 一般资料在两组患者间的比较 [n；±s；M（P25，P75）]

表1 一般资料在两组患者间的比较 [n；±s；M（P25，P75）]

注：*发病时间为患者最后获知健康时间与到达急诊科的时间间距；**为中文版《美国国立卫生院神经功能缺损量表》（National Institutes of Health neurological deficit score，NIHSS）。

项目性别男女年龄（岁）发病时间(h)*NIHSS评分**对照组（n=79）49 30 70.0±14.0 2.0（0.8，3.0）11.00（8.0，14.0）观察组（n=107）66 41 66.0±14.0 1.8（1.0，3.0）11.0（9.0，16.0）统计量P χ2=0.01 0.96 t=1.65 Z=－0.12 Z=－0.99 0.10 0.90 0.32

表2 各项时间指标值在两组患者间的比较 [min，M（P25，P75）]

3 讨论

3.1 缩短静脉溶栓时间可提高AIS的救治效果

AIS是急诊科常见的脑血管疾病之一，因可导致患者致死、致残，严重影响患者及其家属的心理健康和生活质量［8-10］。静脉溶栓作为AIS治疗的重要手段，其操作简单，疗效确切，且安全性较高，可有效减低患者致死率和致残率，提高生活质量［11-12］。但AIS静脉溶栓常受到“溶栓治疗时间窗”限制。在有效的时间窗内做出决策性的治疗，有利于提高救治成功率，改善患者预后，因此，科学、快捷的AIS急诊流程是缩短AIS的DNT时间、有效实施静脉溶栓的关键［13-14］。

3.2 绿色通道管理可缩短AIS患者静脉溶栓时间

对急诊科患者实施分级分区管理，有利于缩短患者分流与候诊时间、检查结果回示时间、专科医师访视时间，提高急重症患者的抢救成功率［15-17］。本院急诊科自2016年6月起实施分级分区管理，对于急性胰腺炎、急性胸痛和严重创伤等急危重患者的救治取得较满意的效果［18-20］。本研究结果显示，实施分级分诊的情况下，对照组DNT时间为63.0min，接近60.0 min，但DNT达标率不足50.0%。提示，有必要优化AIS患者的急诊就诊流程，缩短DNT时间，以提高DNT达标率，提高AIS的救治效果。研究结果显示［20-21］，对危重症患者采取急诊绿色通道管理模式，有利于规范救治患者，有效减低患者死亡率，提高患者的生存率，改善其临床预后，提高生活质量。本院急诊科在实施分级分诊的基础上，对AIS患者实施绿色通道管理，针对静脉溶栓治疗中主要涉及到急诊护士分诊接诊、神经科医师到位、CT检查、溶栓准备和溶栓地点等节点的时间，通过采取优化AIS患者的急诊护士识别与分诊、急诊护士呼叫团队的就位、急诊护士迅速准确接诊、溶栓小组快速到位、影像检验科的无缝隙完成检查、实现在CT室开始溶栓等措施，以缩短DNT各环节的时间。结果显示，与对照组比较，观察组患者的医生接诊时间、通知溶栓小组时间、溶栓小组就位时间、CT检查完成时间、CT总时 间、DNT时间均缩短（P＜0.01）；DNT达标率升高（P＜0.01）。结果提示，急诊科实行分级分区联合绿色通道管理可有效缩短DNT时间。AIS的救治需要多学科团队的协作，只有医院各部门之间相互协调合作，才能真正发挥AIS急救绿色通道的积极作用［23-24］。在DNT时间的各环节中，通常要求医生接诊时间＜10.0 min，CT检查完成时间＜25.0 min，CT总时间＜45.0 min［25］。本研究结果显示，实施分级分区联合绿色通道救治AIS后，观察组AIS患者的医生接诊时间为1.0 min，较＜10.0min的时间窗大大缩短；CT总时间为44.0 min，接近该指标时间窗的要求，原因主要是由于近年来本院急诊科加强了对急诊分诊预检系统建设［26］，以及优化医生接诊流程收到实效有关。

3.3 未来的打算

CT检查完成时间为28 min，未达到该指标时间窗的要求（＜25.0 min），需进一步加强脑卒中中心的建设，继续完善AIS救治绿色通道的工作流程，特别是进一步加强急诊与影像科的沟通与协调，进一步缩短CT检查完成时间和CT报告出具时间，以提高DNT达标率。本研究还发现，两组患者从CT报告出具时间到进行溶栓的时间比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。分析其原因，可能是与在此期间，患者家属签署溶栓知情同意书的时间较长有关。未来将进一步加强对AIS患者及其家属关于溶栓时间窗的健康教育，加强AIS救治医疗团队的培训，提高其与患者及家属谈话的技巧，缩短签署知情同意书的时间，以进一步提高DNT达标率，最终达到提高AIS治疗效果的目的。

4 结论

本研究结果表明，急诊科实行分级分区联合绿色通道管理策略，有利于缩短DNT各环节的时间，提高DNT达标率，从而提高AIS患者治疗效果。