护理干预对降低脑卒中吞咽障碍患者误吸发生率及睡眠的影响

李清

(深圳市宝安区福永人民医院，深圳，518000)

在临床中误吸是常见且多发的一种症状，且发生的几率较高，同时误吸也是引起吸入性肺炎的主要一个因素，并且往往会引发睡眠问题，发生误吸后对患者的治疗效果及生命质量产生了严重的影响，严重时还会导致患者发生死亡[1-3]。所以，及时掌握脑卒中吞咽障碍患者发生误吸相关因素，以及积极采取一系列护理干预措施成为保证患者健康安全的重要问题[4-5]。本次研究随机选取脑卒中吞咽障碍患者为例，常规护理基础上辅以护理干预，取得令人满意的效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2017年1月至12月深圳市宝安区福永人民医院收治的脑卒中患者76例作为研究对象，按照随机数字表法分为观察组和对照组，每组38例。对照组中男20例，女18例；年龄60～84岁，平均年龄(72.0±5.2)岁；出血性脑卒中19例，缺血性脑卒中19例。观察组中男21例，女17例；年龄60～86岁，平均年龄(73.0±5.5)岁；出血性脑卒中20例，缺血性脑卒中18例。2组患者一般资料经比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究经过患者及其家属知情同意，并签署知情同意书。

1.2 纳入标准 1)符合1995年第4次全国脑血管病学术会议制定的脑卒中诊断标准[6]；2)经影像学检查，如头颅CT、磁共振成像等，确诊为脑梗死/脑出血病灶；3)神志清楚，认知功能正常，配合程度良好；4)经洼田饮水测试，所有受检者存在2～4级吞咽障碍。

1.3 治疗方法

1.3.1 改进吞咽评估的流程及改进食物的性状与一口量 对照组：针对洼田饮水试验2～5级患者常规留置胃管，进食方式禁止经口进食，对于拒绝留置胃管的患者来说应签署相关同意书，在3～5 d之后再次对其进行洼田饮水试验，当降为1级时可指导患者安全进食的方式。

观察组：针对洼田饮水试验4～5级患者常规留置胃管，2～3级患者利用容积粘度吞咽测试(V-VST试验)对其进行评估，1)实验方式：选择端坐位，头正中稍微向前屈，使用枕头将偏瘫侧肩部抬高，喂食者站在患者健侧，喂食的顺序分别为布丁状食物(5 mL、10 mL及20 mL)、蛋羹状食物(5 mL、10 mL及20 mL)与糖浆状食物(5 mL、10 mL及20 mL)，指导患者一口咽下，注意观察患者在咽下后有无异常表现，如呛咳、声音改变、血氧饱和度降低(3%)，一旦发生上述其中一条症状，均说明患者存在一定危险性，应马上停止实验。2)一口量：以吞咽每次摄食入口量为宜，就正常人来讲，一口量为20 mL左右，而对于患者来说，应先以2～4 mL进行测试，根据实际情况逐渐添加，总剂量不超过20 mL，饮食时使用小勺子。

1.3.2 留置胃管患者的护理 对照组：1)在鼻饲前将床头摇高，促进胃的排空速度，避免发生反流、误吸的现象；2)鼻饲后维持半卧位，约1 h。在进食后30 min头偏向一侧，避免发生反流的症状；3)鼻饲液可使用医院的能全力、瑞代等，同时也可根据患者的实际情况由营养科配置，严格按照医嘱试试胃管内注入，时间约为1/6 h或者1/4 h。

观察组：1)患者在鼻饲后1 h协助其翻身且拍背；2)滴入营养素使用24 h营养泵以取代胃管内注入营养素；3)为患者进行翻身拍背时应关闭营养素，在完成之后再打开营养素；4)患者在鼻饲1 h内不得外出检查，避免失误发生反流误吸的情况；5)间隔6 h对胃残余量进行一次检查(临床通常使用胃排空法，在测定时先停止场内营养，利用注射器经喂养管或鼻管抽取胃内容物)，实施肠内营养6 h后对胃残留量进行测定，当胃残留量低于200 mL时可维持原速度进行鼻饲，当胃残留量低于100 mL时应提升输注的速度，当胃残留量超过200 mL时应根据实际情况停止输注或降低输注的速度。

1.3.3 吞咽训练 对照组：评估患者机体状况，以及恢复情况，制定针对性康复训练方案，结合患者个体差异化，予以指导。

观察组：1)吸吮训练：在进行训练之前先清洁口腔，对口腔黏膜及舌头进行按摩时可采用蜂蜜或苹果醋，彻底清洁手指之后将无菌纱布放入口中，护理人员指导患者对吸允的动作进行模仿，每次训练的时间为10 min，每天训练的时间为2次；2)喉抬高训练：患者将手指放在甲状腺软骨的上缘处，感受喉部上下运动的感觉，每天训练的次数为2次，模仿的次数约20次；3)口腔肌群运动训练：训练的内容有伸舌、鼓腮等，若患者不能自助伸舌应采取被动训练，每次训练的时间约20 min，每天训练的次数为2次；4)进食功能训练：对4～5级吞咽功能障碍患者采取进食功能训练，不仅需要对空吞咽及口腔肌群进行训练同时对呼吸与咳嗽也进行相应的训练。

1.4 观察指标 1)在护理后根据误吸风险因素评估表对2组患者误吸风险进行评估。在此评估表中共有12个项目，如年龄(<65岁为0分，>65岁为1分，>70分为2分，>80岁为3分)、床头高度(病情稳定无高度要求为0分，床头高度>30°为1分，床头<30°为2分，卧床平卧为3分)、人工气道(无为0分，口咽管及鼻咽管为1分，气管插管及气管套管为2分，呼吸机辅助呼吸为3分)、咽反射(灵敏为0分，迟钝为1分，消失为2分)等，0～5分为低风险，5～13分为中风险，13分以上为高风险。2)对2组患者吸入性肺炎的发生率进行比较。3)采用匹兹堡睡眠指数量表(Pittsburgh Sleep Quality Index，PSQI)对患者治疗前后睡眠质量进行调查，以PSQI>7分为我国成人睡眠质量有问题的参考值，总分越高，睡眠质量越差。

2 结果

2.1 2组患者误吸风险比较 经护理后观察组患者误吸低风险、中风险及高风险发生率分别为83.3%、11.1%及5.6%，对照组患者误吸低风险、中风险及高风险发生率分别为47.2%、30.6%及22.2%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者误吸风险比较[例(%)]

2.2 比较分析2组吸入性肺炎发生率 经护理后，观察组吸入性肺炎发生率为11.1%，低于对照组41.7%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 比较分析2组吸入性肺炎发生率[例(%)]

2.3 2组患者治疗前后PSQI评分比较 治疗后，2组患者PSQI评分均降低，且观察组显著低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 2组患者治疗前后PSQI评分比较分)

3 讨论

误吸是指食物或液体通过前庭进入到气道及肺，严重时会引发吸入性肺炎、营养不良、睡眠障碍等不良症状[7]。

经本次研究证实采取护理干预后有效降低了误吸及吸入性肺炎的发生率，显著改善了睡眠状况。通过本次研究证实吞咽障碍患者发生误吸的因素主要有环境、人、物及方法。为了避免脑卒中吞咽功能障碍发生误吸时通常采取吞咽功能训练、饮食法进行干预。通过对吞咽功能进行评估，并采取正确的干预方法，有效的提高了患者的生命质量。

在本研究护理中采用的7级评价法中，分别包括吞咽障碍分类(精神性吞咽困难、病理性吞咽困难、神经源性吞咽困难)、适应证无解剖结构改变的吞咽困难、禁忌证全身状态不佳及拒绝检查或完全无训练动机与要求者、评定吞咽困难的方法、吞咽障碍的评价表、反复唾液吞咽测试及洼田饮水实验及容积-粘度吞咽试验(V-VST)。

检测胃残余量是一个值得探讨的问题。对胃残留量进行监测主要是为了防止在实施肠内营养过程中及时、尽早的发现胃排空延迟的现象，从而避免发生反流、误吸的情况。误吸发生的危险因素包含疾病的严重程度、胃残留量等，再加上长期鼻饲管的刺激、吸痰的刺激等，也增加了误吸及反流的发生几率。因此对胃残留量进行监测也及时的发现患者病情的变化，从而根据其结果采取针对性的治疗及护理。

综上所述，脑卒中吞咽功能障碍患者采取护理干预后有效的降低了误吸及吸入性肺炎的发生率，显著改善了睡眠状况，值得推广。