从脾阴虚治疗老年功能性便秘临证体会

陈松鹤 陈 烨 俞鸿晖

1.宁波市海曙区鼓楼街道社区卫生服务中心，浙江 宁波 315000；2.浙江省余姚市中医医院，浙江 余姚 315400

功能性便秘(Functional Constipation，FC)是指由非器质性病变引起的一组与排便障碍有关的慢性消化道疾病的症状，主要表现为排便困难，大便次数减少，排便时间延长伴粪便质地干硬等。随着饮食结构改变、生活节奏加快、社会心理因素影响和社会老龄化加剧，慢性便秘发病率逐渐上升，根据社区人群的流行病学研究显示，我国成人慢性便秘的患病率为4%～6%,并随年龄增长而升高，60岁以上人群慢性便秘患病率可高达22%[1]，成为临床上常见的老年慢性胃肠道疾病之一，严重影响老年人的生活质量。

目前现代医学上功能性便秘的发病机制尚未完全明确，研究认为与神经调节异常、递质及激素的异常、质细胞的变化、自身免疫的发生、平滑肌功能障碍等有关[2]。老年人长期便秘可引起肛周疾病如肛裂、痔疮等，是结肠癌发生的高危因素。不仅如此，功能性便秘还是心血管疾病的诱发因素，间接威胁此类患者生命。西医治疗在运动、高纤维饮食等调节生活方式基础上配合各种类型的泻药、促胃肠动力药、促分泌药和肛肠给药的栓剂等，西药治疗短期效果明显，但是病情容易反复，且易产生耐药，具有一定的副作用[3-4]。中医以其独特的辨证论治体系，对老年功能性便秘的治疗具有一定的优势，笔者临证体会，从脾阴虚为切入方向，运用慎柔养真汤从脾阴虚论治老年慢性功能性便秘上有良好的疗效，兹介绍如下。

1 病因病机

功能性便秘中医上归属于“脾约”“大便秘”范畴，《素问·五藏别论》曰：“魄门亦为五脏使，水谷不得久藏。”魄门指肛门，在《类经四卷·藏象类》中言：“魄门，肛门也。大肠与肺为表里，肺藏魄而主气，肛门失守则气陷而神去，故曰魄门。”[5]内经述魄门作为传导糟粕之门，其启闭与肝、心、脾、肺、肾五脏关系密切，五脏功能正常则魄门启闭有节，失常则启闭失度。但老年人有其独特的生理特点，《素问·阴阳应象大论》言:“年四十,而阴气自半也，起居衰矣；年五十，体重，耳目不聪明矣；年六十，阴萎，气不衰，九窍不利，下虚上实，涕泣俱出矣。”[6]《内经》从人体阴阳的角度判断人的衰老，故老年人随着年龄增大，气血阴阳衰弱明显，天癸渐竭，肠道失司，大便难下干结，是一种本虚标实之证。因此，“虚”为老年人起病之根本。老年人虚则以脾肾两脏为主，尤以脾脏为甚，《内经》曰：“脏真濡于脾”，即脏腑生理功能正常与否依赖于脾的濡润。而具有濡润之功的即为“脾阴”。脾阴为阴中之至阴，一身阴液之根本。脾阴是脾脏的阴液，即水谷精微所化生的营血、津液、脂膏之类，是介于血气(阴阳)之间似气似血的物质[7]。故脾阴为后天五脏阴液之源泉，脾阴不足，五脏之阴生化无源，皆躁，进而影响大肠传导，大肠失于濡润，津枯肠燥，出现便秘症状。综上，笔者认为，老年功能性便秘以脾阴虚为其病机之本。

2 遣方用药

因脾阴为脾气之精华部分，故常表现为脾气阴两虚的之证。脾脏气阴两虚，运化失常，水谷精微化生不足，一则无以散精于肝，影响肝脏疏泄功能，气机升降失常，大肠传导失司，致大便秘结。二则心失所养，神无所藏，大肠及魄门失君命，血脉不通，瘀滞大肠，可致大便秘结不通，因此，临床上长期便秘患者往往伴有精神焦虑、失眠症状。故治疗上应以滋养脾阴、润肠通便为基本治法，酌情予以健脾益气、疏肝理气、养心安神之品。《素问·脏气法时论》云：“脾欲缓，急食甘以缓之，用苦泻之，甘补之”，且缪仲淳在 《先醒斋医学广笔记》中言：“甘凉滋润益阴之有益于脾也”，由此可见，善补脾阴，无不用甘凉甘淡之药，寓补于泻，使其补而不燥，凉而不寒，滋而不腻。

本研究笔者所选用补脾阴基础方，名为“慎柔养真汤”“养真”之意即为补脾阴。本基础方出自胡慎柔所著的《慎柔五书》，书中记载：“损病六脉俱数，声哑，口中生疮，昼夜发热无间，《经》云：“数则脾气虚，此真阴虚也。”胡慎柔在上述症状下先予保元、四君子治疗效果不显，后予四君子汤加黄芪、山药、莲肉、白芍、五味子、麦门冬，并且用“煎去头煎不用，止服第二煎、第三煎”的特殊煎服法后，病除。

慎柔养真汤实为气阴双补之剂，方中四君子汤(人参、白术、茯苓、甘草)中人参笔者常易为太子参，甘平之太子参既补脾气，又养胃阴，本病尤为适宜。《本草求真》言:“白术为脾脏补气第一要药也。”白术甘温健脾燥湿，本品在此宜生用，健脾通便之力显。茯苓甘补脾阴，淡渗湿浊，寓补于泻。入脾肺经之黄芪，补气圣药，性味甘微温，善补脾肺一身之气，于太子参相须为用。色白入肺，味甘归脾之山药，本品既补脾肺肾之气，又补脾肺肾之阴。《本草纲目》云：“莲之味甘，气温而性涩，禀清芳之气，得稼穑之味，乃脾之果也。”莲子肉甘平补脾，与山药合用共奏补脾滋脾之功，又助太子参、黄芪、白术补气之力。酸甘柔润之生白芍，益脾柔肝，土中泻木，五味子甘以益气，酸以生津，收敛之力胜，二药配伍养阴生津之要药麦冬，气阴双补双敛。全方健脾益气、滋脾养心、燥润相宜、补涩合用。

临证可予以加减，酌情在基础方加神曲、炒谷麦芽消食健胃；腹胀明显者添厚朴、陈皮、柴胡、木香理气之品；桔梗、杏仁、紫苏子意有提壶揭盖之意；睡眠情志不畅者加远志、郁金、合欢皮、酸枣仁安神养心；汗多者添浮小麦、煅牡蛎益气敛汗；阴虚火旺显甚者加知母、黄柏、地骨皮滋阴降火；适当添少许软泻之柏子仁、火麻仁，切忌使用重泻之药。

3 病案举隅

患者吕某，女，56岁，职员，2018年8月20初诊，患者诉50岁停经以来至今，大便常秘结不通，伴腹胀，起病初常服用(杜密克)乳果糖口服溶液，用时大便好转，停用时上诉症状反复，随着时间剂量逐渐加大，效果不佳，期间查电子肠镜，胃镜均未发现明显异常。现患者大便4日一行，便质干结，伴腹胀乏力，口干，食欲一般，睡眠欠佳，舌红少苔，脉稍细。西医诊断：老年慢性功能性便秘；中医诊断：便秘(脾阴虚型)；治以滋养脾阴、润肠通便。方药：太子参20 g,生白术10 g，茯苓15 g，甘草6 g，生黄芪20 g，山药15 g，莲子肉15 g，生白芍15 g，麦冬10 g，五味子10 g,陈皮10 g，合欢皮15 g，桔梗6 g,柏子仁15 g。共7剂，水煎，去头煎，服二、三煎，两顿饭之间服用，每日2次。2018年8月27日复诊，患者诉服药后第二日大便一行，随后3日一行，质地较前稍偏软，量不多中等，腹胀稍减轻。前方加炒谷芽15 g，六神曲15 g，炒枳壳15 g，再进7剂。2018年9月3日复诊，大便1～2日一行，色黄质稍软，腹胀感自述明显减轻，食欲好转，睡眠好转，效不更方，原方续服巩固。随访3个月，原方稍作加减服用，大便1～2日一行，腹胀缓解，胃纳可，并嘱患者饭后稍散步助消化，食清淡易消化之品，忌过辛过辣等刺激性较强食物。

按：患者年过五旬，绝经后天癸竭，气血阴阳不足，且便秘期间常服用泻下之品，气阴本虚，加之治标之药用时间较长，出现大便干结秘结，乏力口干等脾气阴两虚之证，故使用慎柔养真汤补脾之气阴以通便。气虚不运，气机调节失常，予陈皮理气健脾以除腹胀不适。临床长期便秘患者常兼失眠，患者亦是如此，则添合欢皮宁心安神。桔梗入肺经，肺与大肠表里，提壶揭盖，宣降肺气以通便。适当加入软泻之品柏子仁既润肠通便，又安心神，此为点睛之笔。

4 小结

老年慢性功能性便秘近年来发病增加，患者有时为图方便且效果明显会起初选择泻下之剂以治标。其短期用药可，长期使用必然损其自身气阴，继而出现便难、干结、乏力、口干、失眠等症状。因此患者常寻求中医治疗，有临床研究表明配合腹部推拿等辅助治疗也具有一定疗效[8]。笔者从老年患者体质特点出发，从脾阴虚为切入方向，灵活运用慎柔养真汤治疗老年慢性功能性便秘疗效明显。但临床处方因根据患者病机因人用药，因证施方，在脾阴虚基础上辨证予以疏肝理气、养心安神等之品。