中西医结合治疗肾性贫血30例临床观察

张 卿 李国臣 刘育硕

1.华北理工大学，河北 唐山 063000；2.河北省保定市第一中医院，河北 保定 071000；3.河北大学，河北 保定 071000

肾性贫血(Renal Anemia,RA)是指由各类肾脏疾病造成促红细胞生成素(EPO)的相对或者绝对不足导致的贫血，以及尿毒症患者血浆中的一些毒性物质通过干扰红细胞的生成和代谢而导致的贫血[1]，是慢性肾脏病(Chronic Kidney Disease,CKD)最常见的并发症之一，其发病率与肾功能衰竭成正相关，严重影响患者的生活质量，增加家庭和社会的经济负担。其发病机制尚不完全清楚，目前认为主要与促红细胞生成素相对或绝对缺乏、红细胞寿命缩短、尿毒症毒素及红细胞生成抑制因子的存在、叶酸、维生素B12和铁的缺乏、甲状旁腺功能亢进、铝中毒、失血、与透析相关的溶血等有关[2]。感染、氧化应激、胰岛素抵抗、铁调素、药物等也会加重贫血的进展和降低机体造血系统对EPO的反应[3]。临床上以促红素及铁剂治疗为主，疗效比较确切，但副作用较多，以高血压最常见。笔者经过临床观察发现，在应用促红素和铁剂的同时，辨证加用健脾柔肝中药治疗肾性贫血，疗效满意，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2018年12月至2019年6月期间就诊于保定市第一中医院肾病科门诊肾性贫血患者60例。根据随机数字表将患者分为对照组和治疗组各30例。对照组中男性20例，女性10例，年龄35～61岁，平均年龄(37.9±8.6)岁，病程1～9年，平均病程(4.98±1.08)年。观察组中男性16例，女性14例，年龄32～63岁，平均年龄(35.6±9.5)岁；病程2～8年，平均病程(5.12±0.96)年，两组患者在性别、年龄、病程等方面差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准 ①CKD诊断标准(参照KDIGO2012慢性肾脏病的评估和管理标准制定)[4]：3期GFR在30～59 mL/(min·1.73 m2)；4期GFR在15～29 mL/(min·1.73 m2)；5期GFR<15 mL/(min·1.73 m2)。

②贫血的诊断标准(参照1972年WHO制定的标准)：年龄≥15岁，男性血红蛋白<130 g/L，成年非妊娠女性血红蛋白<120 g/L，成年妊娠女性<110 g/L。在诊断肾性贫血时，需酌情考虑居住地海拔高度对血红蛋白的影响。

1.2.2 中医诊断标准 参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中“慢性肾衰竭、血虚证”的诊断标准制订脾虚肝郁证型。

主症：全身疲乏，面色淡白或萎黄，情志抑郁，脘腹胀满，气短懒言，头晕心悸，食少纳呆；次症：腰膝酸软，恶心欲吐，腹痛腹泻，泻后痛减，肢体麻木，失眠，月经量少、色淡；舌脉：舌质淡有齿痕，苔薄白，脉弦细。

以上标准主症至少有3条，次症至少有1条，方可诊断。

1.3 纳入与排除标准

1.3.1 纳入标准 ①符合慢性肾脏病CKD3～5期及贫血诊断标准的患者；②70 g/L

1.3.2 排除标准 ①妊娠或哺乳期妇女；②年龄<18岁和年龄>65岁；③合并其他造成贫血的严重疾病，如白血病、消化道溃疡、肿瘤、功能性子宫出血、肝脏疾病等；④合并恶性高血压、脑出血、急性脑梗死、急性心肌梗死等严重并发症者。

1.3.3 剔除标准 ①未按规定服药无法判定疗效。②对所选用的药物有过敏或因用药过敏而无法进行观察者。③在治疗期间接受过输血、透析(血液透析或腹膜透析)及手术治疗者。④发生严重不良反应、并发症等，难以继续治疗。

退出病例按退出时疗效纳入疗效判定。

1.4 治疗方法

1.4.1 对照组 一般治疗：低盐低脂优质低蛋白饮食，重组人促红素注射液(批准文号：国药准字S20050090，生产厂家：哈药集团生物工程有限公司)50 IU/kg皮下注射，3次/周，若治疗4周，血红蛋白(Hb)升高且接近130 g/L，则将促红素的量减25%，若治疗4周，Hb升高未达到110 g/L，则将促红素的量增加每次20 IU/kg；琥珀酸亚铁片(批准文号：国药准字H20083003，生产厂家：四川奥邦药业有限公司)0.1 g，2次/日口服。

1.4.2 观察组：在对照组基础上，加服健脾柔肝中药煎剂，300 mL/次，2次/日。基础方为：生白芍30 g，川芎15 g，生黄芪40 g，当归15 g，党参15 g，生地黄10 g，炙甘草15 g，醋柴胡10 g，防风15 g，陈皮10 g，炒白术15 g，制何首乌20 g，兼血瘀者加丹参30 g、怀牛膝10 g。兼湿热者加茯苓20 g、生薏苡仁30 g、车前子30 g(包煎)。

1.4.3 疗程及其他 疗程均为2个月，并随访3个月。

1.5 观察指标 观察患者症状缓解及复发情况，监测治疗前后血常规(血红蛋白、红细胞压积)、血清铁蛋白、转铁饱和度、肾功能(血肌酐、尿素氮)。参照《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中的有关标准拟订症状分级量化表，见表1。

表1 慢性肾衰竭RA症状分级量化表

1.6 疗效判定

1.6.1 症状疗效判定标准：参照2002年《中药新药临床研究指导原则(试行)》[5]中“慢性肾衰竭”的临床疗效标准制定。临床控制：中医临床症状、体征消失或基本消失，症状积分减少≥95%；显效：中医临床症状、体征明显改善，症状积分减少≥70%；有效：中医临床症状、体征均有好转，症状积分减少≥30%；无效：中医临床症状、体征均无明显改善甚或加重，症状积分减少<30%。

注：计算公式采用尼莫地平法：治疗指数=[(治疗前积分-治疗后积分)/治疗前总积分]×100%。

1.6.2 西医疗效判定标准：参照2002年K/DOQI指南[4]及贫血的分级标准制定。显效：全部疗程结束后，男性Hb≥110 g/L，女性Hb≥120 g/L，或上升幅度达30 g/L；HCT≥30%或上升幅度达10%；Scr、BUN下降≥20%。有效：全部疗程结束后，Hb上升幅度达15～30 g/L；HCT上升幅度达5%～10%；Scr、BUN下降≥10%。无效：全部疗程结束后，临床症状未得到改善甚或加重，实验室检査指标Hb、HCT、Scr、BUN稳定甚至恶化。

2 结果

2.1 两组治疗前后血红蛋白(Hb)、红细胞压积(HCT)、血清铁蛋白(SF)、转铁蛋白饱和度(TSA)比较 两组患者治疗后Hb、HCT、SF、TSA 均较治疗前提高，差异有统计学意义(P<0.05)；观察组治疗后Hb、HCT、SF、TSA均高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表2 两组治疗前后Hb、HCT、Fe、TSAT比较

2.2 两组患者治疗前后血肌酐(Scr)、尿素氮(BUN)比较 两组患者治疗后Scr、BUN水平均有降低，差异有统计学意义(P<0.05);观察组治疗后Scr、BUN较对照组降低明显，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者治疗前后Scr、BUN比较

2.3 两组患者证候疗效比较 观察组疗效优于对照组，两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组患者证候疗效比较 [例(%)]

3 讨论

肾性贫血是慢性肾脏病最常见的并发症之一，由于患者对其知晓率及重视程度较低，其整体的治疗率和达标率并不理想。目前的治疗以铁剂和促红素为主，疗效确切，促红细胞生成素(EPO)，是由肾脏分泌的一种活性糖蛋白，作用于骨髓中红系造血祖细胞，能促进其增殖、分化，慢性肾脏病患者贫血的主要原因是EPO生成不足，本研究中所用重组人促红素注射液，与天然产品相比，生物学作用在体内、外基本一致，除了可以刺激骨髓造血改善贫血，其本身对肾脏具有保护作用，其机制可能为细胞凋亡减少、增加肾小管再生、半胱天冬酶活性降低以及间质纤维化减少[6-7]。其主要的不良反应有高血压、癫痫、透析通路血栓、肌痛及输液样反应、rHuEPO抗体介导纯红细胞再生障碍性贫血(PRCA)等[8]。琥珀酸亚铁片属于有机铁盐，经口服后，其铁离子在肠道中缓慢释放[9]，在酸性环境下产生亚铁离子[10]，促进血红蛋白合成，提高血红蛋白含量。主要不良反应为胃肠道反应如恶心、腹泻等。

中医无“肾性贫血”的病名，据其疲劳乏力、气短、心悸、面色萎黄、眼结膜苍白、唇甲苍白无光泽等临床表现，可将其归属于“虚劳”“血虚”“肾劳”“血劳”等范畴，其基本病机包括本虚标实两个方面，本虚以脾肾虚衰为主，肾为先天之本，藏精髓于骨内以生血，脾胃为后天之本，气血生化之源，脾肾虚衰，气血生化乏源，五脏六腑四肢百骸无以滋养；标实为肾病日久，伤及其他脏腑，脏腑功能失调，变生水湿、湿热、痰浊、瘀毒等病理产物，影响脏腑气机运行，损伤气血化生而至血虚；故多数医家重视从健脾补肾、补益气血、祛除邪毒入手治疗肾性贫血，并取得了很好的临床效果。如马鸿杰[11]主任医师以补益脾肾、活血化瘀、益气养血治疗为主，孙伟[12]教授则治以益肾清利活络，扶正与祛邪同用，使邪去正安，补虚损亦不恋邪。曹式丽[13]治疗肾性贫血，强调补脾肾的同时，应注重祛除湿浊毒邪、活血化瘀利水，使邪有出路，治宜三仁汤、藿香正气散、平胃散、三妙丸、五味消毒饮加减。马晓燕教授[14]主张祛除内毒，提出解毒、排毒、抗毒三法，解毒法即用化湿、活血、清热药物清除水、湿、痰、瘀等毒邪；排毒法遵循“开鬼门，洁净府”，加入枳实、厚朴、大黄等药材，排泄浊毒使其不能耗伤阴血；抗毒法以黄芪、白术、当归、太子参、何首乌等药补益气血，辅以牡蛎、龙骨等收敛固涩以益气养阴。

笔者通过学习经典，从《素问·六节藏象论》“肝者，罢极之本，魂之居也，其华在爪，其充在筋，以生血气”、《脉诀汇辨》“肝属于木，旺于春，春乃少阳之气，万物之所资以发生者也”、《千金要方》“肾劳病者，补肝气以益之”、肝肾同源，精血同源等理论中总结出肝脏具有化生气血的功能，肝血充足，可充养肾精。肝在五行属木，肾在五行属水，水能生木，肾阴能涵养肝阴，肾脏功能衰竭，水不涵木，则肝阳偏亢；血虚不能濡养肝脏，肝脏疏泄功能失常可致肝郁；脾胃为后天之本，为气血生化之源，肝血有赖于脾气的资生，而肝血充足，肝气疏泄功能正常，又能促进脾之运化。脾的正常运化，生血及统血功能均需要肝的疏泄调节才能完成，肝脾与血液的生成、运行关系密切。故在临床中总结出健脾柔肝法治疗肾性贫血。

方中重用生白芍养血柔肝为君；当归补血和血；生黄芪、党参、炒白术、炙甘草补气健脾，甘温补中为臣；川芎辛散温通，上行头目，下行血海，中开郁结，旁通络脉，畅达血脉；陈皮调理气机，理气和胃，以助升降之复，使清浊之气各行其道；川芎行血，陈皮行气，使诸药补而不滞；防风专入肝脾，舒脾升阳，助党参、白术以健脾止泻，兼散肝郁，合白芍使其敛而勿过，疏泄复常，兼为佐使；何首乌炙用甘涩微温，入肝肾经，补肝肾，益精血，方药整体比较平和，无大温大补之药，久服方可见效。从本研究的结果中我们可以看到观察组的总有效率明显高于对照组，贫血指标明显改善，肾功能也有所恢复，说明中西医结合治疗本病能有效改善临床症状，提高患者生活质量。其具体作用机制的研究还有待进一步深入、广泛的开展。其远期临床疗效还需要继续观察，今后的研究我们将会更深入、细化、系统，为临床治疗肾性贫血提供新思路和方法。