徐瑞荣运用补肾健脾法治疗妊娠合并再障验案举隅

1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014

再生障碍性贫血(Aplastic anemia，AA),简称再障，是一组由理化因素所导致的全血细胞减少伴明显低增生性骨髓象的综合征[1-2]。临床表现为贫血、出血、感染等症状，严重影响患者生活质量和长期生存。主流学说认为免疫机制的异常尤其是T淋巴细胞的异常免疫在其发病中起到了重要作用[3]。妊娠合并再障目前分为两类，分别是再障后合并妊娠和妊娠后发生再障，以再障后合并妊娠为主[4]。目前再障的西医治疗以免疫抑制剂、雄激素为主，骨髓移植更是作为治愈性手段广泛应用于临床。但因其存在肝肾毒性等不良反应，部分患者不能足量、足疗程用药，而中药联合免疫抑制剂和雄激素能起到增效减毒的作用，有研究证明[5]，中西医结合治疗慢性再障较仅西医治疗在改善患者症状、提高患者生活质量方面更有优势。

AA患者妊娠后因母体负担增加，贫血较前严重，影响母婴健康[6]。引起胎儿发育迟缓甚至流产、早产、胎停，同时增加母体产时或产后出血、感染的风险。因此AA患者应采取避孕手段，避免妊娠，已受孕应早期终止妊娠。而对于保胎意愿强烈的中晚期妊娠患者应予积极的支持治疗，保障母婴安全。环孢素存在肝肾功能损害、色素沉着、牙龈增生、消化道反应等副作用[7]，且孕早期应用雄激素存在引起女性胎儿雄性化的风险[8]。中医药对血液系统疾病的治疗疗效确切，尤其在慢性再障的治疗中，中医药在平衡细胞免疫、改善骨髓造血微环境、促进骨髓造血等方面有其独特的优势。华海应等[9]研究发现补肾健脾化瘀中药可增加AA患者骨髓单个核细胞的集落形成,促进骨髓单个核细胞的增殖。程丽芳等[10]研究表明中药联合雄激素可以通过增强骨髓组织 MVD、VEGF表达以及骨髓液FGF-1水平，从而改善造血微环境，增强造血功能。中医药的临床应用改善了慢性再障患者心慌气短、乏力倦怠等症状，帮助减轻甚至摆脱了输血依赖，极大地提高了患者的生活质量。妊娠期间母体阴血下注冲任，以养胎元，机体易出现血感不足，气易偏盛的生理特点，结合再障患者肾虚的基本病机，徐瑞荣教授提出了补肾填精、健脾安胎的治疗方法，现从病机治法等方面做出论述。

1 病因病机

徐瑞荣教授认为再障以脾肾亏虚，气血阴阳不足为主要病机。肾主骨生髓，本病病位在骨髓，所以先天禀赋不足，因后天劳倦失养导致脾肾亏虚，气血阴阳不足，骨髓空虚而发为本病，可归属于中医学“虚劳”“血虚”“血证”等范畴。《诸病源候论·虚劳》曰：“夫虚劳伤于肾。”肾藏精，为五脏阴阳之本，五脏的生理功能和骨髓的充实取决于肾精的充盈，肾阴肾阳亏虚则无力推动其他脏腑生理功能的正常运行，且精血同源，肾精亏虚则血液化生无力，脏腑失于濡养，功能减弱，精气得不到及时的补充，虚损日久，不能充养骨髓，骨髓失养、髓海空虚发为再障。两者互相影响，互为因果。脾为后天之本，为气血化生之源。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”血液的生成依赖于脾的运化升清功能，饮食物中的水谷精微，经过脾的健运，奉心化赤，输布全身，脾的运化功能的正常进行，为精血的化生提供了物质基础。脾失健运，水谷精微不被吸收，则精血化生无源，脏腑功能减退，机体虚弱，久虚不复而发病。脾肾两者互相影响，肾阳为脾阳之本，肾虚则脾弱；肾精充盈又依赖于脾的升清输布，二者互为根本。妊娠期间母体阴血下注冲任，以养胎元，以至阳气偏亢，阴血偏虚，因此更易出现血虚症状。再障患者素体脾肾亏虚，气血不足，妊娠后临床症状通常较前加重，且随着胎儿增大，往往肾虚更甚，多表现为腰膝酸软、面色淡白、倦怠乏力、气短懒言、舌质淡，脉弱等。肾虚不固，则易出现滑胎，流产，脾虚血虚则影响胎儿生长发育，危害母婴健康。

2 临证经验

针对再障患者脾肾亏虚的病机特点，徐瑞荣教授提出了补肾健脾，益气养血的治疗原则，强调以补肾填精为主，佐以健脾养血。中焦脾胃健运，一则补肾益精药物得以腐熟升清，可更充分地发挥其作用。二则化生气血，濡养五脏六腑，以补肾精之不足。徐瑞荣教授将肾虚患者分为肾阳虚、肾阴虚、肾阴阳两虚，其中肾阳虚证较为多见，李中梓在《医宗必读·水火阴阳论》说：“气血俱要，而补气在补血之先；阴阳并需，而养阳在滋阴之上。”正所谓阳气既固，阴必从之。肾阳虚患者临床表现为面色苍白，畏寒肢冷，倦怠乏力，下利清谷，舌淡胖，脉沉细等。故用附子，肉桂，肉苁蓉，巴戟天、补骨脂等药温肾阳，填肾精，补肾气，并于补肾阳药中配伍少量补肾阴药如菟丝子、枸杞等，以实现阴中求阳，阴阳双补。同时现代药理研究证实补肾助阳类中药具有改善骨髓造血微环境，刺激骨髓造血干细胞增殖和调节细胞免疫的功能[10]。根据妊娠患者血虚气盛的特点，治疗中多选用甘温平和之品，固冲任而安胎，如杜仲、续断、桑寄生等。补中气以安胎，着重平补脾肾，养血安胎，多选用菟丝子，桑寄生，续断，山药，黄芩、白术等补肾安胎药。

再障治疗虽以补肾健脾为主，临床表现仍有其多样性，部分患者表现为肝郁气滞、因虚至实而见瘀血、痰饮，或气虚卫外不固复感外邪。治则疏肝解郁，扶正祛邪，分补气血阴阳，切不可过分拘泥，此为临床疗效的关键。徐瑞荣教授指出临床见再障兼发热、感染、出血等症状时，需分标本虚实、辨轻重缓急，灵活处理。对于妊娠合并再障患者则应注意禁用芳香走窜、活血化瘀以及有毒之品，慎用附子肉桂等大辛大热药,凡存在堕胎、致畸的药物均应忌用[12]。

3 验案举隅

患者某，女，28岁。2017年9月21日初诊。主诉：再障5年余，三系进行性降低3月余。患者5年前于当地医院查体发现外周血三系减少。骨髓涂片示：骨髓增生减低，血小板减少。骨髓活检示：造血主质容积<1%，脂肪细胞增生，形态符合再生障碍性贫血。诊断为慢性再生障碍性贫血。予口服环孢素联合司坦唑醇治疗。患者于2017年6月份出现三系进行性下降，重新调整环孢素用量后效果不佳遂停药。今日复查血常规WBC 2.5×109/L，N 0.56×109/L，Hb 95 g/L，PLT 81×109/L。患者偶发热，最高体温37.8℃，自觉头晕、乏力，偶感心慌，腹胀，口中黏腻，手脚冰凉，畏寒，无明显出血倾向，纳眠一般，大便稍溏，小便调。舌胖大有齿痕，脉沉细而涩。西医诊断：AA。中医诊断：虚劳(肾阳虚证)。治法：补肾填精，健脾益气。处方：补骨脂15 g，骨碎补15 g，巴戟天15 g，淫羊藿15 g，菟丝子15 g，黄芪15 g，茯苓12 g，白术15 g，当归12 g，党参15 g，焦三仙各15 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。

二诊(2017年10月11日)：患者畏寒肢冷症状较前改善，乏力减轻，腰痛3天，活动后腰酸加重，纳眠可，二便调。舌淡苔白，脉沉细。中药初诊方调附子9 g，肉桂9 g，灵芝30 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。

三诊(2017年11月22日):患者体力可，腰痛症状减轻，纳眠可，二便调。舌淡苔白，脉沉细。复查血常规示： WBC 3.25×109/L，N 1.5×109/L，Hb 101 g/L，PLT 99×109/L。中药二诊方调川厚朴9 g，木香9 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。患者坚持服药，血象维持稳定。

妊娠初诊(2018年2月15日)患者主诉：停经45 d，乏力，嗜睡，偶感头晕，休息后症状减轻，偶见牙龈出血，咽痛2天，痰多，色白，纳眠可，二便调。治法：补肾安胎。中药：茵陈15 g，枸杞子30 g，黄芩9 g，山药15 g，仙鹤草30 g，藕节30 g，灵芝30 g，白术15 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。中医膏方：仙鹤草500 g，炒山药750 g，天冬300 g，黄芩150 g，枸杞300 g，白芍300 g，西洋参150 g，焦三仙各150 g，阿胶300 g(烊化)，饴糖300 g(烊化)。收膏,1料。服法:早晚各1袋,温水冲服 (30 d用量) 。

妊娠后二诊(2018年2月27日)：患者妊娠8周，晨间呕吐，头痛，无头晕，乏力改善，纳差，眠一般，多梦，二便调。血常规示：WBC 4.5×109/L，N 2.7×109/L，Hb 96 g/L，PLT 60×109/L。上方调半夏9 g，生姜6 g。嘱其定期产前检查，必要时输注红细胞、血小板等支持治疗。

妊娠后三诊(2018年5月16日)：患者恶心呕吐症状消失，偶感乏力，腰酸，纳眠可，二便调。继服中医膏方，中药：白术15 g，黄芩9 g，山药15 g，灵芝30 g，菟丝子15 g，桑寄生15 g，续断12 g。7剂，水煎服，日1剂，分早晚两次温服。

患者孕期检查均未见异常，妊娠38+5 w，在全麻下行子宫下段剖宫产术，以头位牵娩出一男婴，3350 g，外观发育未见异常。Apgar评分：1分钟评10分，5分钟评10分，10分钟评10分，术中输注血小板1治疗量，血浆400 mL，术后予促进宫缩，预防感染，纠正贫血，防止出血等支持治疗。新生儿生后复查血常规未见异常，患者血常规示：WBC 4.57×109/L，N 2.37×109/L，Hb 85g/L，PLT 78×109/L。患者术后恢复良好，出院后一般情况稳定。1个月后随访患者情况稳定。

4 小结

徐瑞荣教授认为本病是由于脾肾亏虚，气血阴阳不足所致。本案患者经辨证属脾肾阳虚证，由于肾精亏虚，阳气不足，肾阳不能温煦脾土，则脾气化升清功能不足，表现为气血亏虚。针对这一发病机制，徐瑞荣教授治之以补肾阳方，方中巴戟天、淫羊藿温补肾阳，补骨脂、骨碎补填精益髓，同时配伍菟丝子滋养肾阴，于阴中求阳，使阳得阴助而生化无穷；佐以大量健脾益气药如：黄芪、茯苓、白术、当归、党参等调理中焦脾胃，共奏补肾健脾，益气养血之效，同时用焦三仙促进脾胃运化，防止滋腻呆滞脾胃。前案患者服药后病情较前好转，但因其阳虚较甚，二诊时仍觉畏寒肢冷，予附子9 g,肉桂9 g补火助阳，引火归元，取得较好疗效。患者继续服药半年，病情稳定。后案患者因妊娠就诊，患者妊娠前属脾肾阳虚证，经中药治疗纠偏，脾肾阳气得以补充，肾精较前充盛，气血阴阳相对平衡。妊娠后气血下行冲任，根据其阴血偏虚，阳气偏亢的体质特点，治以灵芝、菟丝子、桑寄生、续断等补肾填精，山药、白术健脾养血安胎，黄芩清热安胎，又白术、黄芩被称为“安胎圣药”。妊娠初期由于冲脉气盛，肝气上逆，胃气不降，患者出现恶心呕吐，晨起头晕等症状，予半夏、生姜降逆止呕。妊娠后期胎体压迫母体，气机升降受阻，易致气滞湿聚，则以健脾补气、补肾安胎。中医对于再障患者妊娠的治疗本着治病与安胎并举的原则，使病去而胎安。本案患者在后期随访病情稳定，取得较好疗效。