阳明潮热探析

赵桂芝，赵晓旻，王 鑫，曲芊芊，王 雷

(山东中医药高等专科学校，山东 烟台 264199)

现行本科教材《中医诊断学》对阳明潮热的解释是[1]：“日晡(下午3～5时，即申时)发热明显，且热势较高，兼见口渴饮冷、腹胀便秘等症。阳明经气旺于申时，因胃肠燥热内结，正邪斗争剧烈，故在此时热势加重。常见于阳明腑实证。”其他本、专科《中医诊断学》教材也大都如是说，并且还有言阳明潮热又称日晡潮热者[2-3]。在梅国强主编的《伤寒论讲义》[4]中，也将阳明腑实证“日晡所发潮热”解释为“阳明经气旺于申酉之时，阳明热炽，逢其旺时而增剧，则发热有定时增高，如潮水之定时而至”。历版的《中医诊断学》大概是因循《伤寒论讲义》中的解释，而按照子午流注学说，申时应是膀胱经气旺盛之时。鉴于2种不同说法，笔者查阅了大量资料并由此产生了诸多疑问。一是日晡时是否就是申时？二是申时是否为阳明所主？三是阳明潮热是否可被称作日晡潮热？四是阳明潮热的机理是否为日晡时阳明经气旺盛？现就以上问题展开分析。

1 日晡时是否就是申时

日晡为申时之说，大概始于金·成无己《注解伤寒论》的论述：“阳明王于申酉戌，日晡所发潮热者，阳明热甚也。[5]”其后，清·尤在泾在其《伤寒贯珠集》阳明篇上中进一步提出：“盖申酉为阳明王时，而日晡为申酉时也”[6]，其后遵循者甚众。然而也有学者提出异议，认为“日晡时”不是申酉或申酉戌时，仅指申时[7]。有人认为秦汉前后日晡和下晡分别代表2个“时段”，即14∶15～15∶45和15∶45～17∶15，而不是“时辰”名。但是在文章所列的16时制与24时制对应表中，晡时是15∶00，下晡是16∶30[8]。杨艳秋[9]综合各家说法认为，“日晡”是一个时间段的名称，为24时制中的15～17时。

笔者赞同杨艳秋所说，即日晡时可以大概认为是申时。即便日晡时和下午3～5点的申时有些差异，但也差不太多。而且认为《伤寒论》中所言“日晡所”本来就是个约略时间。

2 申时是否为阳明所主

《素问·天元纪大论篇》曰：“阴阳之气，各有多少，故曰三阴三阳也”，但对于一日的阳气划分说法不一。在《脉经》扁鹊阴阳脉法第二篇中曰：“平旦曰太阳，日中曰阳明，晡时曰少阳。[10]”另有言：“太阳为初始之阳，生于日出；少阳为最盛之阳，应于日中；阳明为末了之阳，终于日入。[11]”李成福[12]言：“白天有上午之阳、中午之太阳和下午之阳明的变化。”郝万山[13]认为太阳阳气最盛，相当于一天中的巳午未时段；阳明为二阳，阳气开始减少，相当于一天中的申酉戌时段，这时太阳偏西，阳气逐渐内收，气温下降；少阳为一阳，阳气最少，相当于一天中的寅卯辰时段。

笔者赞同李成福和郝万山之说，即申时属阳明。但此处的“阳明”是根据阳气的多少划分的，并非阳明腑实证所言的手足阳明胃肠经之“阳明”。按照中医经络学说中的子午流注学说，申时应是膀胱经气旺盛之时，所以不能说因为申时属阳明，故言阳明经气旺盛。

3 阳明潮热不等于日晡潮热

虽然阳明腑实证之潮热多发于日晡时，但并非所有日晡潮热皆是阳明腑实证，即有些日晡所潮热并非阳明腑实证。如赵厚睿[14]报道，结胸证、风湿痹阻证、营卫不和证、真阴亏虚证及肺中伏火郁结证等，都可见日晡潮热现象。如《伤寒论》第95条：“太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，桂枝汤主之。”可知太阳中风证的病机为营卫不和，而其表现也可如第54条所说：“病人脏无他病，时发热自汗出，而不愈者，此卫气不和也，先其时发汗则愈，宜桂枝汤。”此谓“时发热自汗出”者，即发热有定时也。虽据临床报道常在上午之时发热，但亦间有在日晡所者，此时辨其证候当多有发热汗出恶风脉浮缓之症状相伴。据报道，胡希恕诊治一老年男性患者，每日下午15～16时即潮热大汗出，每日必2次换衣，服用桂枝汤1剂热势明显减轻，2剂更轻，3剂汗净，继服3剂诸症尽愈。赵厚睿认为张锡纯在《医学衷中参西录》中论及真阴亏虚也可表现为长期日晡潮热，并多伴心中烦热、身体羸瘦、脉细数无力等症状，常用生怀山药、枸杞、生熟怀地黄、玄参、沙参、生杭芍等峻补真阴，再据症状加减组方。如张锡纯治疗一许姓学生于季春得劳热咳嗽证，症见日晡潮热，通夜作灼，至黎明得微汗其灼乃退，白昼咳嗽不甚剧，夜则咳嗽不能安枕。饮食减少，身体羸瘦，略有动作即气息迫促。左右脉皆细弱，重按无根，数逾七至。拟治以峻补真阴之剂，佐以收敛气化之品而收显效。梁华龙[15]也言，临床“日晡所潮热”的疾病有很多，除《伤寒论》中提到的阳明腑实证、结胸证、少阳气结证外，湿温、黄疸、风湿、虚劳等疾病也可见潮热。

4 阳明潮热机理

4.1 日晡属阳明，致发阳明潮热

金·成无己[5]首言：“阳明王于申酉戌，日晡所发潮热者，阳明热甚也”。其后清·尤在泾等遂遵此说，本、专科等各层次历版的《中医诊断学》亦因循以释。郑兴刚[7]也认为，日晡潮热的机制是阳明气旺、正邪交争剧烈，并言有发热这一正邪斗争表现的疾病大都此时热势加剧。袁丽丽[16]虽认为日晡潮热解释为阳明经气旺于申时不妥，当解释为三阴三阳之阳明旺于申时更确切，其实还是主张阳明旺于日晡而成阳明潮热。

笔者认为这种说法值得商榷。原因有二，一是如前所述，即便阳明确旺于申时，但此“阳明”是言阳气的多寡，非手足阳明胃肠经之“阳明”；二是就算阳明腑实证确因阳明旺于申时而热甚，那为何同属阳明证的阳明经证不发潮热？

4.2 日晡阳盛，正邪剧争而致潮热

梁华龙[15]认为“日晡”时(下午2点15分至3点45分)温度最高，阳气最旺，人体的阳气也最高涨，故能与邪相争，热势明显。尹继增[17]也认为白昼中气候午后2～6时最热，体温午后3～4时最高，此时阳气最盛。体内阳气借助自然界阳气，与邪奋争则表现为午后发热。邵柳彬[18]提到刘力红也认为日晡时阳明的阳气加强，并认为阳明潮热的产生有2个重要因素，一是推动因素完全靠阳，另一个阻挡因素是阴的作用，阻力是燥屎、阴邪，推力是阳气。日晡阳气加强、推力加大，然在下降过程中受到阴邪阻挡，二者互相冲击便成潮热。

笔者查看中国天气通软件基于精准定位的逐小时气温报道，发现确是每天下午1～3点气温最高，故认为午后3点左右的申时气温最高，人体阳气最盛的说法可信。若按子午流注学说，膀胱经气或许更盛。同时认为刘力红所说的阳气推、阴邪燥屎阻的一推一阻，其实也属于正邪斗争。日晡阳气变盛、推力增强，故正邪斗争加剧而发潮热。

4.3 日晡阳衰，邪盛正衰而致潮热

林院昌[19]据《黄帝内经》所载，卫气流注规律推算，水下两刻，卫气偏行诸经1周，提出“一个时辰水下八刻多，阳明经气何能独盛”？并言按病机学说正胜邪衰则病退，邪胜正衰则病进，认为阳明潮热机理为日晡时阳明经气渐衰，而热邪与肠中糟粕互结，“邪气独居于身”所致。杨艳秋[9]亦主张日晡时阳气衰减，言阳明腑实证燥屎之邪内盛，当日晡时肌表之热随自然界阳气下降，内趋于里而由外入内且盛于内，故腑热加重而发潮热。

林院昌和杨艳秋虽都认为日晡阳衰，但对阳明腑实证日晡潮热的机理却说法不一。林院昌遵循《黄帝内经》“夕则人气始衰，邪气始生，故加”的观点认为，日晡正衰邪盛故病进热重。杨艳秋则据《黄帝内经》“日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”，认为日晡阳气入里，加重腑中内热故发潮热。

笔者认为午后日晡时是阳气由最旺开始减弱的一个节点。一方面，午后3点左右的申时前半时段虽气温刚开始下降，但由于之前的阳气蓄积，此时天人阳气皆仍相当旺盛，故正邪斗争加剧而热重；另一方面，申时的后半时段气温开始下降，阳气逐渐内收入里，与有形燥屎内结，里热加重，同时汗孔开始闭合、散热减少。鉴于这两点，故每于此时热势加重而发潮热。

阳明经证和阳明腑证同属阳明证、里实热证，为何阳明经证不发日晡潮热？尤在泾在《伤寒贯珠集》阳明篇下中云：“申酉戌时，日晡时也。阳明潮热，发于日晡。阳明病解，亦于日晡，则申酉戌为阳明之时，其病者，邪气于是发，其解者，正气于是复也。[6]”杨艳秋[9]引用这段话对此做了解释，笔者表示赞同。杨艳秋[9]认为尤在泾所说“其病者，邪气于是发”是言阳明腑实证，有形燥屎之邪内盛，当日晡之时，肌表之热随自然界阳气潜降入里而致热盛于内，故腑热加重引发潮热；“其解者，正气于是复也”，是言阳明经证，无形热邪充斥内外，当日晡之时值自然界阳气衰减，热邪亦衰，故病轻而欲解。

4.4 日晡潮热的其他说法

李洪娟[20]认为，日晡潮热解释成“热结于腑”为好，未深解其理。并称“按现代时间医学研究，人体的激素分泌，免疫能力、体温，对肠道中物质的吸收能力都有一定的时间性，也许下午申时大肠的吸收能力增加，导致较多的毒素进入血液，引起体温上升”。对于李洪娟的猜测不敢妄评，但按照中医经络学说中的子午流注学说，大肠的功能应该是上午5～7点较旺。

5 结语

综上所述，笔者认为《伤寒论》中所言：“日晡所”大体可以称为申时，但是不宜称阳明潮热为日晡潮热，更不应将日晡潮热解释为因日晡属阳明，故致阳明经气旺盛热势加重。阳明潮热的机理，主要是因为日晡时是阳气由最旺开始减弱的节点。此时，一方面自然界阳气相对最旺，人体正气也最盛，正邪斗争加剧而热重。另一方面阳气开始内潜入里，与有形燥屎内结致里热加重，而同时汗孔开始闭合，散热减少。鉴于此，故每于日晡时热势加重引发潮热。