基于《黄帝内经》“心部于表”探讨鼻鼽病机

江雅宜，岳仁宋△，周建龙

(1. 成都中医药大学附属医院，成都 610075； 2. 德阳市人民医院，四川 德阳 618000)

鼻鼽为中医耳鼻喉科常见疾病之一，指以突然和反复发作的鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞等为主要症状的鼻病。鼻鼽古代又称鼽、嚏、鼽嚏。《灵枢·口问》说：“阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏”，表明“嚏”与心密切相关。笔者以《黄帝内经》“心部于表”理论为基础，以临床为契机，阐述心不部表导致鼻鼽的机理，提出以宣通心阳法治疗鼻鼽，以使医理更好地服务于鼻鼽的临床辨证施治。

1 心部于表

“心部于表”出自《素问·刺禁论篇》：“脏有要害，不可不察。肝生于左，肺藏于右，心部于表，肾治于里，脾为之使，胃为之市”，提出脏腑各司其职，共同配合，调节气机的升降出入，共司人体正常生理活动。部，《康熙字典》中谓：“总也，统也”，有统领，率领之意。如《史记·项羽本纪》所用：“汉王部五诸侯兵。[1]”二为分布、布散之意。正所谓张介宾所释：“心火主阳在上，故其气部于表。[2]”

1.1 气交之变，心以应之

“鼽”首见于西周《礼记·月令》：“季秋行夏令，则其国大水，冬藏殃败，民多鼽嚏”[3]，提出气运反常是导致鼽嚏的直接因素。“鼽”字在《黄帝内经》运气7篇中多次出现，也可表明鼻鼽发病与时令气候关系密切，自然界中五运六气不及、太过或胜复均可引发此证。心主神而部于表，皮表作为人体与外界直接接触的部分，不仅有抵御外邪侵袭的防护功能，还具有感知外界变化的作用，正所谓“任物者谓之心”。《灵枢·本神》云：“心藏脉，脉舍神。”《灵枢·营卫生会》云：“血者，神气也。”是以心主身之血脉，由里出表，络于周身。心之能任物在于神，神之能受于外在于血。故心部于表，其重要基础在于人之血脉出入表里，神气随脉而动，因此能够受外物而知，并为心所忆。鼻鼽常因气候寒冷等因素出现喷嚏、鼻痒、流清涕等症状，正是因为神气能够感知气候变化，而血脉充盛于表、津液外泄所致。另外，“心为五脏六腑之大主”，感知外界之变化应时而动，以调节各脏腑之阴阳变化，相随而动。若是心神不灵，感知不当，任物不得则导致机体一身之阴阳与外界阴阳不相协调，五脏六腑之精气受扰逆乱，不循常道，亦不能上荣于面并走空窍，空窍失养进而发为鼻鼽。病发日久或反复发作，表神迟滞，感知变化其应之速缓于常人，不能速达以顺四时阴阳，甚则一日之中的阴阳消长交互变化对机体阴阳也可造成影响，故鼻鼽多发生于冬春之交，又于一日之清晨、睡眠等阴阳交互之时加重或复发。

1.2 太阳寒水，气化不利

太阳经为诸经之藩篱，“伤寒一日，巨阳受之”，凡外感之邪，均自表而入，首犯太阳。心部于表，杨上善注曰：“心者为火在夏，居于太阳，最上，故为表。[4]”诸脏腑经脉中以心、肺、足太阳经与表的关系最为密切，心所司之表包含肺所主之皮毛，亦包含太阳经所主之经脉。又《素问·血气形志篇》云：“足太阳与少阴为表里……手太阳与少阴为表里”，是知太阳少阴为表里。手少阴属心，足少阴属肾，心为君火，肾者主水，两肾中含命门真火，少阴心肾合化，水火既济，火蒸水汽而成热气，故《素问·六微旨大论篇》云：“少阴之上，热气治之。”少阴热气为人身气化之根底，与太阳为表里。足太阳属膀胱为水腑，少太阳属小肠为火腑，膀胱以藏津液，得心肾阳气蒸化，其布于表而为人卫外之阳气。故太阳之表的阳气，亦需要得助于心阳的外布。心阳不布，不能助太阳御邪气，藩篱欲坠，邪气侵扰，上犯鼻窍，鼻窍不和，津液壅滞；不能助皮毛散邪气，邪壅腠理，经络不利，振阳而驱邪外出故嚏多；皮毛合肺，肺气不疏，升降失司，鼻窍不利，积之日久则发为鼻鼽。

《素问·五常政大论篇》云：“太阳司天，寒气下临，心气上从，而火且明，丹起金乃眚，寒清时举，胜则水冰，火气高明，心热烦，嗌干善渴，鼽嚏，喜悲数欠。热气妄行，寒乃复，霜不时降，善忘，甚则心痛。”太阳在人则膀胱、小肠之经以应之。“太阳之上，寒气主之”，太阳为水火并统而独以寒水名之，其标为热，其本为寒，病则寒热分离[5]；寒水盛则太阳经气不利，心不部表，阳不外出，故转而向上刑金发为鼻鼽。

1.3 气郁化“火”，炎上刑金

《灵枢·口问》：“阳气和利，满于心，出于鼻，故为嚏。”心阳部运有常，渐满充盛，上而为生理之嚏。心阳布散路径，一为外出部表，二为下交肾水，三为载神四布，四为运血输血。若体内功能稳定则心阳布散正常，按径以布，平衡稳定。若心阳布散功能不及或路径受阻则部分阳气不得出，郁滞于内。积阳伺机而动，另循出路产生一系列病理变化。

《素问·气交变大论篇》中有：“岁木不及……赤气后化，心气晚治，上胜肺金，白气乃屈，其谷不成，咳而鼽。”《素问·至真要大论篇》有：“少阴之复，燠热内作，烦躁鼽嚏……少阴司天，客胜则鼽嚏。”在《素问·五常政大论篇》中亦云：“少阴司天，热气下临，肺气上从，白起金用，草木眚，喘呕寒热，嚏鼽衄鼻窒，大暑流行，甚则疮疡燔灼，金烁石流。”当岁木不及时，火气大行，火盛而刑金，肺金受损，屈而不伸则鼻为之不利，故为鼽。当少阴司天之时，外热盛极，而肺通调水道，为水之上源，火性炎上，迫水从鼻窍出而为涕，故涕流频繁；当盛寒之气过后，则少阴热气复之，外曾受寒邪闭郁，内有热气来复，故热气不散，燠热内生。肺金从之，风木反病疏泄失常，故发为鼽嚏。又由于本身阳气内郁而暴亢，其来极速，故水液来不及被煎灼便被迫而外出，故为清涕不为浊涕，是所谓“常流清涕名鼻鼽，肺热者，肺热则气盛，化水成清涕，其不为稠浊者，火性急速，随化随流，不及浊也。[6]”正是由于六气过极反见胜己之化，故肺热盛，反见清涕而非浊涕。故《素问玄机原病式》[7]云：“鼽者，鼻出清涕也。或言鼽为肺寒者，误也。彼但见鼽嚏鼻窒，冒寒则甚，遂以为然，岂知寒伤皮毛，则腠理闭密，热极怫郁，而病愈甚也。”又云：“嚏，鼻中因痒而气喷作于声也。鼻为肺窍，痒为火化，心火邪热干于阳明，发于鼻而痒则嚏也。或故以物扰之，痒而嚏者，扰痒属火故也。”故《素问·至真要大论篇》云：“诸痛痒疮，皆属于心”，此之谓也。

此“火”不为心阳出路受阻，郁滞于内，向上呈现“寒”象，其非阳虚之寒，实为郁热反化之寒，治疗应当重在 “通阳”或“宣阳”。

1.4 心满而嚏，反复伤阳

生理上的嚏是心胸阳气和利宣通之象。但鼻鼽之人常清嚏量多如水，或反复发作，阳随嚏出，从鼻而泄，且津血同源，津液大泄，血气亦损，心主血脉而心阳耗伤，则可显现阳气津血不足之象。鼻腔肌膜淡白肿胀(白为血虚象，寒为阳虚象)、涕清稀量多等。“天气通于肺”，天气从鼻而入与肺相通，“宗气上出于鼻而为臭”，嚏从鼻出，天气不入，心不部表，宗气随之而上出鼻，鼻不知臭，日久则可发为鼻鼽。心不部表，皮毛失养，肺阳不足，气化失职，统摄失司，亦可发为本病。如“按鼻流清涕一证……从内伤而得者，由心肺之阳不足，不能统摄津液，而清涕出”[8]。

2 宣通心阳

心不部表应是鼻鼽的主要病机，治疗当以恢复心部表作用为主。大抵可分为三期，早期心阳未损，以外邪束表为主，当主疏风透表；中期邪气滞涩，阳气布散失常，心阳郁滞，当以通阳宣达、郁而发之为主；后期鼻鼽久稽，邪气伏而津液阳气耗伤，病情反复，当以扶阳固津为主。

2.1 早期——疏风透表

病在早期，心不外部，表阳无助，太阳经气不利，邪在腠理，外合皮毛，肺气不利，鼻窍不和，故用轻清之品，如荆芥、防风、辛夷等宣发心阳，以助表阳，而顺肺气，使腠理之邪外散、邪散则鼽自愈也。

2.2 中期——通阳宣达

由于心阳不部日久，邪在腠理失治，阻滞愈盛，心阳不出郁滞于内而又受激惹，转而另循出路，上炎刑金。此时心阳本质不亢不衰，故以火郁发之为治疗之重，当用宣通阳气之品。盖血以载气，津以载气，心主血脉，心阳每藉津血循环而外部，故通阳之中每用宣散卫津、流通气血之药，如桂枝、生姜、通草、木通、灯心草、生地、当归、赤芍、柴胡、枳壳、桔梗等，使出路得通，引心阳从表而出。

2.3 后期——扶阳固津

嚏涕日久，阳气随之而出，久而耗伤，病症不盛，但迁延不愈，反复发作，阳不能固摄津液，清涕为多。心阳渐虚，不得外出，卫表不固，邪气易犯，“阳化气，阴成形”，气不化津，则清涕长流。病程长的病人多处于这个阶段，故当治以扶阳固津为主，先补其本之不足，临床多用桂枝、黄芪、附子、肉桂、白术、茯苓、白芍、乌梅、龙眼肉、大枣等敛气补阳，再宣阳至表，适当兼以固津敛液，以防外邪再次侵袭。

另外，宣通心阳使心阳可载神而出，神至体表，加强机体对外界环境变化的感应，以及时调节体内的阴阳平衡变化，与外界环境变化相适应，阻止邪气侵袭对机体的干扰。如可适当练习游泳、太极拳等，动则升阳，微动四极，则调动自身阳气以适应外界环境变化。

3 桂枝甘草汤治疗鼻鼽案

孙某，男，32岁，2016年9月3日初诊：罹患过敏性鼻炎10余年，每年换季时发作，尤多见于晨起。刻下发作鼻痒鼻塞，喷嚏不断，流清涕。恶寒畏风，平素易感冒伤风，舌淡红，苔薄白。西医诊断过敏性鼻炎，中医诊断鼻鼽，辨证属心阳不足、心不部表，治宜温补心阳、宣发固津，方药以桂枝甘草汤加减。方药：桂枝12 g，甘草6 g，白芍10 g，苍耳子10 g，乌梅10 g，石榴皮10 g，辛夷6 g，生姜6 g，7剂水煎服，每日1剂。2016年9月10日二诊：服药1周后症状明显改善。

本案患者病程长，每由换季时发作，晨起多见，故有心神不灵、感知迟钝、内外阴阳不平衡的基础。病久日深，心阳虚衰，表阳不足易伤风感冒，恶寒畏风；阳气不足，气液不化则鼻塞、清涕多；心阳不宣上扰鼻窍，故鼻痒、喷嚏连连，以桂枝甘草汤为基础方，辛甘化阳。郑钦安认为本方取桂枝“入心而益阳”，甘草“补虚而益气”[9]，以温补心阳，充形质为主，治其本虚。张志聪[10]认为：“桂助君火之气，使心主之神，而出入于机关。”以桂枝能散布心阳，助阳出表，助太阳经气驱邪外出；又可布散心神，“久服则阳气盛而光明，故通神”，神出能复感知。乌梅、石榴皮、芍药收敛阳气，兼以固津，防止心阳继续耗损随嚏而出，辛夷、生姜以助桂枝而使心阳外布，加苍耳通鼻窍对症治疗，改善症状。

4 结语

由于环境污染，生活压力、情绪不调等各方面的影响，鼻鼽成为当今常见病、多发病，且反复发作给人们造成极大困扰。西医往往以改善鼻塞、流涕等症状为主，中医治疗本病有其独特的优势。本文从心阳不部的角度出发，提出宣通心阳，使心部于表功能正常可以起到较好的效果。