新型冠状病毒肺炎中医诊治思路之我见❋

董国菊

(中国中医科学院西苑医院，北京 100091)

1月25日，笔者作为国家中医医疗队的一员，出发来到武汉金银潭医院，亲临一线诊治确诊的新型冠状病毒肺炎50余例，结合各位专家的学术观点和自己的临证体会，谈谈笔者对新型冠状病毒肺炎中医诊治思路的一点想法。

1 新型冠状病毒肺炎的中医病名

随着疾病谱的不断发展，中医也需要对新出现的疾病冠之以自己的命名。新型冠状病毒肺炎属于中医哪种病范畴？非伤寒。吴又可在《瘟疫论》中谈及“伤寒不传染，时疫多传染，伤寒邪从毛窍入，时疫邪从口鼻入”，非温病。《难经》讲“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病。”认为这些都不是传染病，隶属于广义伤寒。中医对于传染病的称呼在吴又可的《温疫论》中明确提出，该书对当时传染病的称呼为“疫病”。疫：瘟疫，疾病名。《说文解字》对疫的解释是：民皆疾也。疫是中医对流行性急性传染病的统称。也就是说，新型冠状病毒肺炎属于疫的一种。自古以来，中国大大小小的疫情一直没有间断过，如麻风疫、鼠疫、天花、大头瘟疫、SARS以及此次的新型冠状病毒肺炎。为区别于以往的疫情，笔者认为中医可以称之为新型冠状病毒肺炎疫。

2 新型冠状病毒肺炎的中医病因

2.1 新型冠状病毒肺炎系感受“疠气”

张仲景提出“千般疢难，不越三条。一者，经络受邪，入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。”中医病因分外因，内因和不内外因，据此可以确定的是新型冠状病毒肺炎属于外因。

外因即外感病因来源于自然界，包括六淫和疠气，多从肌表、口鼻侵入而发病。六淫是风、寒、暑、湿、燥、火6种外感病邪的统称。六淫的形成是气候变化异常，六气发生太过或不及，由对人体无害转化为对人体有害成为致病的因素。要特别注意的是，宋·陈无择在《三因极一病证方论·卷二》提到：“夫六淫者，寒暑燥湿风热是也”“然六淫天之常气，冒之则先自经络流入，内合于脏腑，为外所因。”也就是说，六淫是常气，是不传染的，而新型冠状病毒肺炎是传染性疾病，感受的是非常气，也就是异气，即疠气。

2.2 新型冠状病毒肺炎发生和流行的因素

新型冠状病毒肺炎发生和流行的因素就是疠气发生和流行的因素。疠气是天地之间的一种异气、杂气，异在不同于六气，杂则融合了六气，其发生与流行的因素有以下几点。

2.2.1 气候反常 时令不当，非其时而有其气。《礼记·月令》多次提到“疫”：“孟春行秋令，则民大疫”“季春行夏令，则民多疾疫”，均是此意。2019年武汉气温高且持续干旱少雨，入冬以来气温也是居高不下，当寒不寒，肾气无法潜藏。《黄帝内经》指出：“冬不藏精，春必病温”“冬伤于寒，春必温病”。冬天属阴，寒亦属阴，两阴相重，重阴必阳，与正气相持 (伏气)不即发病，至春天乃发[1]。

2.2.2 环境污染和饮食不洁 禽畜养殖污染、空气污染、土壤污染、地下水污染等皆是疠气流行的原因，武汉华南海鲜市场作为始作俑者与禽畜污染、乱捕乱杀密切相关。

2.2.3 社会因素 交通便捷、人口密集、预防隔离不当等因素。武汉是人口密集的大都市，交通便捷，又在新型冠状病毒肺炎疫情之前举办过大型国内国际活动，这些都可能成为潜在的发病原因。

2.3 疠气所致新型冠状病毒肺炎发病特点

疠气是一种具有强烈传染性和致病性的外感邪气。疠气通过空气和接触传播，主要从口鼻、肌肤而入致病，也可随饮食入侵或者由蚊虫叮咬而发。疠气导致的新型冠状病毒肺炎发病有三个特点：一是传染性强，易于流行。这一点从每天新增的确诊病例数就能得到见证；二是特异性强，症状相似。吴又可《瘟疫论》曰“一病自有一气”；《素问·遗篇刺法论》云：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”此次新型冠状病毒肺炎主要症状是发热、咳嗽、气喘，根据个人体质、地域的不同又伴见口干、口苦、腹泻等不同症状；三是发病急骤，病情危笃。曹植《说疫气》中形容：“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。或阖门而殪，或覆族而丧。”此次新型冠状病毒肺炎的危重型就具有起病急骤、进展迅猛的特点，且年龄大、合并症多、正气不足多见。

3 新型冠状病毒肺炎的中医病性

关于新型冠状病毒肺炎的中医病性见仁见智，目前仍无统一观点。

3.1 疠气本无“性”

吴又可在《温疫论》中提出：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感”，这种异气即疠气。从字面意思看，似乎是说疠气没有病性，但实则不然。《温疫论》认为，伤寒等病是由于感受天地之常气而致病，而“疫病”则是“感天地之疫气”致病。这种疫气(即疠气)不同于风寒暑湿燥火这些常气，并不代表其没有病性。但是疠气的病性却非能直接明了。刘河间作《原病式》：“盖祖五运六气，百病皆原于风寒暑湿燥火，是无出此六气为病者。实不知杂气为病，更多于六气为病者百倍，不知六气有限，现下可测，杂气无穷，茫然不可测也。专务六气，不言杂气，焉能包括天下之病欤！”这里的杂气，就相当于后来吴又可提出的疠气，可见疠气病性之复杂，非单纯的或寒或热或暑或湿所能明了。疠气作为天地之间的一种异气，异在不同于六气，作为一种杂气，又杂在融合了六气。

3.2 疫病可有“性”

吴又可在《瘟疫论》里指出“一病自有一气”，这一气就是这次疫病的共性特点和规律。而我们治疗传染性疾病，就在于求同找同，只有找到共性的东西，才能解决问题。

3.2.1 寒湿疫观点 以王永炎院士[2]为代表的一部分专家提出寒湿疫观点，认为新型冠状病毒肺炎属于中医“寒疫”范畴，病因是伏燥在先，寒或湿寒居后。首要病机为疫毒湿寒与伏燥搏结，壅塞肺胸，危险正气，导致气机痹阻，升降失常，元气虚衰。

3.2.2 湿毒疫观点 以苗青[3]、王玉光[4]等专家为代表提出湿毒疫观点，也是结合武汉当地地理特点和暖冬反常气候特点，出现至而不至、当寒不寒、湿气较重的特点，认为此次新型冠状病毒肺炎属于湿邪为患，以湿毒疫为其命名。

3.2.3 燥湿论观点 顾植山曾对新型冠状病毒肺炎疫情的五运六气授课分析中谈到，由于客气的变化，春节前后疫情的病性是有动态变化的。认为目前岁气交接之际，又有三年化疫的伏邪因素，病机错综复杂又随时变化，目前以燥和湿最为多见。

3.2.4 湿热论观点 笔者是1月25日到武汉的，当时天气确实以湿冷为主，但是从临床接诊的患者来看(这些患者基本都是发病1周以上，经地方医院治疗无效且确诊后转入我院)，患者主症有发热、乏力、咳嗽，后期有喘促，兼证主要有纳差、口干、口苦、舌苔厚腻者居多(白厚/黄厚/白腻/黄腻)，湿邪、热邪都具备。所以从病性上讲，笔者更倾向于湿热。故先以证推因，这些患者当有湿热交织。

寒湿之地何来之热？我们说“春夏养阳，秋冬养阴”，为什么春夏阳气盛要养阳，因为阳越于外，内脏阳不足，所以容易夏季腹泻；同理，冬天阳气潜藏于内，加之寒湿之地腠理闭塞，更易郁而化热。之前也提到“冬伤于寒，春必温病”。冬天属阴，寒亦属阴，两阴相重，重阴必阳。结合临床患者发热、舌苔厚腻、口干口苦、腹泻、大便黏滞不爽，笔者倾向于湿热多见。

4 新型冠状病毒肺炎的中医病位

4.1 从表里定病位，病位在半表半里之间

患者潜伏期长，基本起病即是发热，少有鼻塞、流涕、恶寒等表证。发热之后即开始出现转归，一部分进展迅猛严重，一部分逐渐恢复向愈，所以说病位在半表半里之间。此处的半表半里包括两个层面，一是上下的半表半里之间。伏脊之间去表不远，附近于胃，乃表里之分界，这就是我们所说的膜原。《素问·疟论篇》言：“邪气内薄于五脏，横连募原也”。募原又称膜原，膜者，横膈之膜，原者，空隙之处，外通肌腠，内经胃腑，三焦之关键，内外交界之地。吴又可在《瘟疫论》中给出了更好的解释：邪气盘踞于膜原，内外隔绝，表气不能通于内，里气不能达于外。正因为膜原病位的特殊性，所以患者初期既没有表证也没有里证，临床表现为潜伏期长；二是内外的半表半里之间、少阳胆经和厥阴肝经。少阳胆经属于阳性的半表半里，厥阴肝经属于阴性的半表半里。肝胆枢机负责枢转阴阳，如果枢机功能失常则气机不利，水道不调，或气机郁滞，或水液代谢紊乱。为什么患者转归不同，有的急剧加重，有的则好转甚至痊愈？就在于肝胆枢机乃正邪交争之处，邪盛则进里病危重，正盛则邪退表病轻浅。

4.2 从卫气营血定病位，病位主要留恋在气分

患者以发热为主，舌苔厚腻，口干口苦，脉数，这都是热盛伤津、留恋气分不解。极少数危重患者会出现逆传心包或者热入营血。

4.3 从五脏定病位，病位在肺、脾、肝、胆

疠气自口鼻而入首先犯肺，因为性质以湿热为主，湿热困脾，纳差、腹胀满、腹泻、大便黏腻等兼证就表现出来了。肝胆湿热，肝郁热熏蒸胆汁循经上行，临床就表现出口干、口苦，有时胁肋胀痛。

5 新型冠状病毒肺炎的病机

有了病因、病位、病性，其实病机就可以彰显出来。“正气存内，邪不可干” “邪之所凑，其气必虚”。新型冠状病毒肺炎的发病基础是正气不足，正气不足的人就是易患人群[5]，所以基本病机是本虚标实。从新型冠状病毒肺炎的预后来看，高龄、基础疾病多的患者死亡率高。疠气袭人，依据个人体质不同，有寒化湿化热、湿化热化燥的不同，虽有寒热错杂但以湿热内蕴为主，或湿多热少，或湿少热多，或湿热交织。湿热蕴结体内，脏腑经络运行受阻。湿热入肺则发热、身热不扬、脉数，湿热蕴脾则舌苔厚腻、脘腹胀满、纳呆或有腹泻，肝胆湿热则口干口苦、胸胁胀满。概括来说，新型冠状病毒肺炎疫的病机是正虚邪实、湿热内蕴。

6 新型冠状病毒肺炎的辨病辨证施治

新型冠状病毒肺炎疫情当前，国家卫生健康委员会、国家中医药管理局共同组织专家论证，出台了新型病毒肺炎诊疗方案[6]。在诊疗方案中，中医治疗新型冠状病毒肺炎疫按照病程分为初期、中期、重症期和恢复期4期。这个思路非常好，针对症状类似、病机相近的同一种病先辨病论治，求同求规律，方便推广验证。并针对这4个不同阶段给出了主症、理法方药，早期辨证以寒湿郁肺为主，方以平胃散加减；中期疫毒闭肺，以宣白承气汤合达原饮加减；重症期内闭外脱，给予参附汤加山萸肉回阳固脱；恢复期脾肺气虚，给予六君子汤加减。

应该说这4期的立法是契合临床实际的，但是在遣方用药上还需要结合患者个体差异进行药量与药味的具体加减。如患者口干口苦、胸胁苦满，一定要用到柴胡剂，四逆汤、小柴胡汤都可以加减或者合方用于早期；中期如柴芩清胆汤、柴胡达原饮都可以用；危重期一般是正虚邪实，这个时候补气固脱一定要有，但舌红绛少苔、舌苔厚如积粉的用药要拿捏分寸，这往往就是预后转归的分水岭。除了口服中药，这个时候还可以配合中药血必净[7]、喜炎平[8]或者痰热清[9]静脉输注，这些药物既有一定的抗炎作用，又不会导致肠道菌群失调。恢复期更是中药善后调治的优势之处，这个时候虽然核酸转阴，但是患者肺部炎症并没有完全吸收，症状也往往没有完全缓解，这个时候西医既不适合抗炎也不适合抗病毒治疗，而患者也十分担心病情的反复。出院后患者继续服用中药补虚祛余邪，可以促进患者恢复，减少病情反复。

这是笔者对新型冠状病毒肺炎疫中医诊治的一点思路，疫情当前惟愿愚者千虑或有一得。望中医人求大同存小异，共同面对克服疫情，以彰显中医优势而造福百姓。