《两都医案》血证案诊治特色探析

王 群,郑 婧

(1.山东中医药高等专科学校,山东 烟台264100;2.山东省龙口市中医院,山东 烟台265700)

《两都医案》由晚明医家倪士奇所著,刊行于崇祯时期。此医案分为两卷,分别记录倪氏在北京和南京行医时的医案资料,故称《两都医案》。倪氏在北京行医达10年之久,复又在南京行医6年,善于留存医案资料,尤其注重记录疑难异症的诊治过程,其在自序中称：“每治一病,辄寸一条,虽应手做效者甚众皆不录,录其似是而非为异症之不易解者。”可见本书所载医案多为“异症”或易于辨证错误的病证,有独特的临床价值。《两都医案》全书共记载医案72则,南北分别为41则和31则,其中有关血证病案数则。倪氏不仅脉理精专,还善于整体考虑病情,详辨标本虚实,审因审证论治,用药精巧,疗效较佳。故本文选取《两都医案》所载血证病例分析如下。

1 诊察周详,用药得宜

1.1 医案 大司农郑公玄岳,壬戌之秋,滞下后,便红数月,所服清凉药饵,莫可更仆而不能瘳。余诊,脉沉迟而细,此虚寒元气下陷之候,法用补中益气汤全剂,加姜灰二钱,肉桂五分,甫三服而痊矣。公喜而询之曰：吾服多药不效,君操何术速效乃而?余曰：前药缘寒凉太过,元气下亏,兹用温暖足以解寒性,又能引血归经耳,投剂只在温凉得宜,非有他谬巧也。公深然余言。

1.2 分析 “虽血之妄行,由火者多,然未必尽由于火也。”便血属于中医血证的一种,下血原因或为火热亢盛、阴虚火旺,迫血妄行,或为气虚阳衰不能摄血。患者滞下后,便血数月,可知患者中气已虚,倪氏诊脉为“沉迟而细”,可见并无热象。之前医家多投清凉药物治疗,只考虑火盛迫血妄行这一病机,并未周全考虑患者之前已是滞下后,恐有中焦气虚,而气虚又引起“阳虚之渐”这一病理变化,所投之药使虚者更虚,故屡屡不能痊愈。倪氏记载患者滞下后出现便血,并已服“清凉药饵”,可知其充分考虑因病致虚和因药致虚,并通过脉象准确辨证为虚寒元气下陷,气统血失职,气陷血亦陷,故出现便血。《医学入门》云：“劳伤气虚夹寒,阴阳不相为守,血亦错行,所谓阳虚阴必走者是也。外证必有虚冷之状,法当温中,使血自归经络。”采用补中益气汤全剂以补中益气,升阳举陷,因元气虚寒,用姜灰温中解寒,并用肉桂引血归元。汤药温凉得宜,3剂便使患者痊愈。

2 治病究源,知机活用

2.1 医案 太常路公天衢,鼻衄年余,而复衄,以犀角地黄汤加茅根等药皆不能效。一日召余至饶阳诊视,余望其色,两颧红,膈嗳肠鸣,切其脉,肺胃滑大,余脏皆平,因知胃满则嗳,肠空则鸣,恍然悟前贤倒仓之法,有推陈置新之妙。胃为仓廪之官,今胃满法宜倒仓,且二阳为病,发于心脾,人之面属阳明胃经,胃中有火,故面红而晌,胃在肺下,胃中浊气浊痰变而为火,熏蒸肺经,积温成热,肺气热极,鼻乃肺窍,故血从鼻中流出耳。理不必清肺止血,只今阳明胃经一清,太阴肺经不受浊气熏蒸,衄自止矣。法用九蒸大黄二钱,酒炒中枯黄芩一钱,炒黑山栀一钱,山楂一钱五分,枳实一钱,玄明粉七分。煎取清液,一服果两颧不红不,二服膈宽不嗳,三服常鸣除,鼻衄不行矣。公复诘余曰：二阳之病心脾,原自何典?余云：本《黄帝》《素问》。随命司书人取《内经》阅之,与余言合,遂批上云：谁人有肯留心至此,谁人能言及至此,为之击节。此治鼻衄者,当究其源也。

2.2 分析 鼻衄多为火热迫血妄行所致,除肺脏自身火热外,也可由他脏干肺导致,脏腑不同,治法用药不尽相同。患者反复鼻衄,病程较长,服用犀角地黄汤加茅根等药,疗效一般,可见不是热入血分。倪氏通过望诊,观察患者面部色泽,听诊查嗳气肠鸣,脉诊查脉象为肺胃滑大,其他脏皆为平脉,推断应是胃满导致。从经脉循行看,人面属阳明胃经,胃中火热,所以出现面红而。从脏腑部位而言,胃在肺之下,胃热亢盛,循经上干于肺,灼伤肺络,迫血妄行,上出清窍,《素问玄机原病式》云：“阳热怫郁于足阳明而上热,则血妄行为鼻衄,此阳明之衄也。”虽肺胃皆有热,但倪氏分清主次,认为热之根源在胃,只要清胃中实火,鼻衄自止。倪氏从分析病机至治疗,灵活运用朱丹溪倒仓之法,取其理论精髓,泻胃中实火,理气导滞,寥寥剂,即取良效。

3 善察隐情,不拘成法

3.1 医案 燕都叶少峰次子,偶呕血,诸家皆以补养固荣之药,而失血尤甚,后延余诊之。按得两寸沉数,两关沉滑,两尺浮大,询其年十六岁,欲择日完婚,诸君以为待病愈方可,谓失血为虚损故也。余曰：郎君非虚损证也,缘知觉太蚤,念有所思而未遂,此亢阳一腔热郁为害耳,况有梦遗,正合此症,速娶为妙。用舒郁抑火之剂,黄柏为君,知母、炒黑山栀为臣,丹皮、玄参为佐,山萸、泽泻为使,四服而血止不行,体气安舒。病不可不察隐情,药不可徒拘成法如此。

都城有数家处子,亦发热咳嗽吐血吐痰之候,俗云针线劳、女儿痨皆作虚损补养治,服药罕效,至有待毙者。延余诊之,脉多过鱼际,《脉经》云：欲男而不得,故是见焉。予以舒郁清火为主,理气调经佐之,因劝其父母俾蚤遂室家之愿,病可旋愈,夫婚姻愆期,多有是症,会余意者,遄曲成就,使不至乾亢而坤战,则阴阳之患可消。此男女失血热嗽,有有余,有不足,指下要明,不可一概论也。余实屡试屡验,不敢谬谈。

3.2 分析 书中记载辨证相似呕血、咳血病案2例,依照成法虚损补养治疗,均不得效。患者年龄相似,皆少男少女,倪氏脉诊“两寸沉数,两关沉滑,两尺浮大”及“脉多过鱼际”,从脉象看应是火郁造成,阳亢热郁迫血妄行造成出血。结合患者年龄及当时社会情况,倪氏认为患者火郁造成出血的根本原因在于情志抑郁,气郁化火,气有余便为火。《丹溪心法》曰：“五志之火动甚,火载血上,错经妄行也。”即使为痨病,也不可一概虚损论治,不拘泥于当时治疗痨病成法,损其有余。《素问·举痛论》言“百病生于气也”,倪氏用舒郁清火法,并针对女子月经不调佐以理气调经,同时注重心理疗法,察其隐情,解决其所需,从而双管齐下,取得较好的治疗效果。

4 详辨虚实,立体给药

4.1 医案 尚宝卿陈公四游,体极壮盛,云青衿时常为目眚所苦,至京卿目眚犹未已,忽膺失血证,医遍长安,无奏效者。余切脉见肝经弦急,心肺经浮洪,肾经脉沉滑,因断曰：此非吐血候也。缘平昔为目苦,肝木过旺,木火直冲脑髓,积温成热,熏蒸于脑,所咯而下者红血,所咳而上者白痰,此咯血候也。初云非吐血三字,公殊不解,以为现有血出,何云非吐,因留心自试,果由上而下者血,由下而上者痰,始信余言不谬。遂用清阳上升之剂,以柴胡、酒芩、连翘、荆芥、川芎、防风、薄荷、升麻、白芷、灯心廿根,食后煎,先闻药气,待温徐徐服,三剂,血归经而瘥。公谢而叹曰：前医皆认为虚证,用补药太多,以致如此。经云虚虚实实,损不足而益有余者善。信夫。

4.2 分析 中医诊疗疾病,常需详察患者整体情况,从而四诊合参,辨证论治。患者平素即有目疾,目中生翳,迟迟不愈,且患者体极壮盛,虽失血但正气不虚,而倪氏之前医家多辨为虚证,故多从补养论治,以致无奏效者。倪氏根据脉诊所察,考虑患者之前病史,得出肝气过旺,肝经风火,上冲犯脑的病机,《景岳全书》云：“气逆于脏,则血随气乱而错经妄行。”遂用药以清肝经火热,折其上亢之势。因患者并无虚损,乃是火热迫血妄行,故治气之有余,治火之上炎,用柴胡、酒芩等药以疏肝行气泻火,气顺则血自宁,并用升麻、川芎等升清之品,引血归经。在服药方法方面,药煎好后,趁热让患者先闻药气,取其轻清之气入鼻,鼻与脑相通,故可更快取得疗效。鼻腔吸收药物是通过鼻黏膜的反射作用,刺激某些部位,从而产生生理和治疗效应。此外,鼻腔黏膜血管丰富,鼻黏膜上的纤毛可增加药物吸收的有效面积。倪氏虚实辨证精确,内外治法兼顾,多途径给药,故3剂即愈。

5 小结

以上所录,仅为其病案一隅,从其病案记录中可知,倪氏诊治血证时,在重视脉诊的基础上,详究疾病前因后果,关注患者情志因素,理论把握精湛,辨证详分虚实,且内治外治并用,选方用药对症,药精力专,药味较少,药量不大,几剂常可取得良效。倪氏诊治特点至今仍值得临床应用借鉴,对临床应用启发作用较大。