急性细菌性脑膜炎

于治华

(中国医科大学附属第四医院，沈阳 110032)

急性细菌性脑膜炎又称化脓性脑膜炎，是脑膜受细菌感染(结核分枝杆菌、布氏杆菌除外)引起的急性炎症性疾病，炎症反应主要累及脑和脊髓软脑膜、蛛网膜及其间的脑脊液。临床多呈急性起病，出现高热、剧烈头痛、脑膜刺激征、脑脊液异常，病情多较严重，若不及时治疗可危及生命或导致严重的神经系统后遗症。20世纪40年代以后青霉素等抗生素相继问世，使细菌性脑膜炎的预后大为改善。

1 病因及发病机制

急性细菌性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌、肺炎球菌和流感嗜血杆菌。

细菌性脑膜炎感染途径途主要包括三种。①血行感染：存在全身其他部位的感染性病灶，在机体抵抗力降低时，病菌入血形成菌血症，细菌经血液循环进入颅内引起脑膜炎。②直接扩散：邻近部位的感染灶的直接侵犯，如鼻窦炎、中耳炎、乳突炎、脑脓肿、颅脑外伤、颅骨骨髓炎等。③经脑脊液通路：通过腰椎穿刺或颅脑手术，致病菌进入脑脊液，直接引起脑膜感染。

2 病理

感染早期可见脑膜血管充血、扩张，脑实质水肿，随后大量脓性分泌物渗出，充满蛛网膜下腔，覆盖脑表面及脑沟、脑裂。病原菌不同，脓性渗出物性状各异，脑膜炎双球菌、金黄色葡萄球菌、大肠埃希菌及变形杆菌脓液为灰黄色，肺炎球菌呈淡绿色，铜绿假单胞菌呈草绿色。炎症可侵犯脑室系统，引起室管膜和脉络丛的炎症。感染后期脑膜粘连，引起脑脊液吸收及循环障碍，形成脑积水。脓性渗出物局部包裹形成脑脓肿、硬膜下积液或积脓，其中以流感杆菌和肺炎球菌性脑膜炎易形成硬膜下积液，个别患者发生硬膜下积脓。炎性细胞浸润脑膜小血管可形成血栓导致脑梗死。镜下可见脑膜血管充血，炎性细胞浸润，早期中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞和浆细胞为主，有时可发现致病菌。室管膜及脉络膜亦可有炎性细胞浸润。与脑膜毗邻的组织也常有炎症细胞浸润，累及皮质静脉发生血栓性静脉炎，导相应区域的皮层坏死。累及皮质和软膜动脉，导致血管内皮细胞肿胀，管壁局限性坏死，血栓形成。

3 临床表现

通常呈急性或暴发性起病，病前可有呼吸道感染病史，或肠道感染、中耳炎病史。急性期全身症状明显，畏寒、发热和全身不适，头痛为突出表现，并伴有恶心、呕吐等症状，可出现精神症状,如易激惹、精神错乱和谵妄。严重者出现意识障碍如意识模糊、嗜睡、昏睡，甚至昏迷。部分患者出现癫痫发作，在新生儿和婴儿，癫痫发作的患者比例较高，可达50%， 其中流感嗜血杆菌和肺炎球菌性脑膜炎发生率最高，局限性发作常见，也可为全身性发作。患者出现脑膜刺激征，如颈强直、Kernig征和Brudzinski征。大多数患者有颅内压增高，但急性发作者视乳头水肿不常见，严重的颅内压增高可引起脑疝形成，导致患者死亡。脑神经麻痹常见，动眼神经、展神经、面神经、听神经都可累及，出现眼睑下垂，眼球运动障碍、复视、耳聋和面瘫。当炎症广泛影响脑膜血管时可发生血栓形成，也可引起脑卒中，出现偏瘫、失语等。

细菌性脑膜炎可出现一些并发症，如脑积水、硬膜下积液或积脓、脑脓肿形成，引起持续发热、反应迟钝,甚至昏迷。脑脊液压力增高，新生儿可出现前囟饱满隆起，头颅扩大。

各型细菌性脑膜炎的临床表现相似，但各有其特点。

脑膜炎双球菌性脑膜炎：又称流行性脑脊髓膜炎，简称流脑，致病菌由呼吸道侵入人体，通过鼻咽部进入血液循环，最后在脑膜和脊髓膜形成化脓性感染。以6个月～2岁的婴幼儿发病率最高，常呈暴发流行。本病的主要特征是出现出血性皮疹，全身皮肤、黏膜出现瘀点、瘀斑或紫癜，小至1～2 mm， 严重者迅速扩大融合成片，临床主要分为三型。①普通型：约占90%，按其临床病程分为上呼吸道感染期、败血症期和脑膜炎期。②暴发型：起病急骤，病情凶险，如不及时抢救可在24 h内死亡，该型又可分为三型：休克型、脑膜脑炎型及混合型。③轻型：临床表现为低热、轻微头痛、咽痛等上呼吸道感染症状；皮肤黏膜可有少量细小出血点；亦可有脑膜刺激征。

肺炎球菌性脑膜炎：呈散发，多发生于冬春季，以＜2岁的婴儿和老年患者为多见。最重要的危险因素是肺炎球菌肺炎。其他危险因素包括中耳炎、乳突炎、鼻窦炎，少数患者继发于颅脑外伤和脑外科手术后等。

流感嗜血杆菌性脑膜炎：多见于3个月～3岁的婴幼儿。本病全年可发病，但以秋冬季节为多见。部分患者病前有上呼吸道感染史或中耳炎病史，本病皮疹较少见，易发生中枢神经系统以外的并发症。

4 检查

4.1 血常规检查 多数患者白细胞增高，在10×109/L以上，中性粒细胞百分比增高。

4.2 脑脊液检查 脑脊液压力增高，外观混浊或呈脓性，细胞数达(1 000～10 000)×106/L，早期以中性粒细胞为主，后期以淋巴细胞及浆细胞为主；蛋白质增高，多数患者＞1 g/L；糖含量降低，氯化物含量亦常降低。脑脊液经离心后将沉渣涂片做革兰染色可找到致病菌，亦可进行细菌培养，同时可进行药物敏感试验，但细菌培养耗时长，经抗生素治疗后的患者阳性率低。脑脊液细菌特异性抗原检测能迅速检测出致病菌及其菌型，亦可用于已接受抗生素治疗的患者，常用方法有反向免疫电泳和乳胶凝集试验；也可用聚合酶链反应(PCR)检测细菌核酸。脑脊液中乳酸脱氢酶(L D H)增高有助于与病毒性脑膜炎相鉴别。

4.3 影像学检查 脑C T早期可正常，病程进展可见脑膜呈线状强化，硬膜下积液可见颅骨内板下新月形低密度区，包膜形成时可见内膜强化，室管膜炎及脉络膜炎时脑室壁呈线状强化，脑积水显示脑室扩大，脑实质受损可见低密度区和占位效应；脑M R I检查早期脑膜及皮质呈条状信号增强，脑组织广泛水肿，脑沟和脑裂变小；中期皮质和皮质下梗死，T1W I低信号，T2W I高信号；后期可见脑积水、硬膜下积液及脑萎缩等。

5 诊断及鉴别诊断

5.1 诊断 由于急性细菌性脑膜炎，尤其是脑膜炎双球菌性脑膜炎，可以在数小时内引起生命死亡，必须及早作出正确诊断并进行紧急治疗。

急性起病，有高热、头痛、呕吐、意识障碍、抽搐症状，查体有脑膜刺激征，脑脊液以中性粒细胞为主的白细胞升高即可考虑该病。脑脊液细菌图片检出病原菌和细菌培养阳性可确定诊断。

5.2 鉴别诊断

5.2.1 病毒性脑膜炎 病前可有上呼吸道感染症状，发热等全身中毒症状较轻，CSF有核细胞增高没有细菌性脑膜炎明显，并且以淋巴细胞增高为主，蛋白轻或中度增高，糖正常。

5.2.2 单纯疱疹性脑炎 发热，头痛，精神行为异常和局灶性神经损害常见。CSF淋巴细胞为主，可出现红细胞，蛋白质轻度增高，糖及氯化物正常。MRI在额、颞、枕或岛叶可见异常信号，有时可伴出血。

5.2.3 隐球菌性脑膜炎 患者常有免疫缺陷病史，起病较慢，呈亚急性或慢性起病，病程长，出现进展性头痛、呕吐，伴低热，C S F淋巴细胞增高为主，糖含量明显降低，CSF墨汁染色可检出新型隐球菌。

5.2.4 结核性脑膜炎 一般起病较慢，出现头痛、呕吐、发热，以午后为主，可出现癫痫发作及局灶性神经体征，严重者出现意识障碍，CSF典型改变为淋巴细胞轻、中度增高，蛋白增高，糖和氯化物降低，脑脊液抗酸染色涂片、结核菌培养和结核抗体测定对诊断有帮助。

5.2.5 蛛网膜下腔出血 常在活动中起病，突发剧烈头痛，呈爆炸样，可伴呕吐、一过性意识丧失，出现颈强直，一般无发热。C T可见蛛网膜下腔出血，脑脊液呈血性可确诊，其病因主要为颅内动脉瘤和血管畸形。

6 治疗

细菌性脑膜炎自1805年开始认识直到20世纪初叶，一直被视为致死性疾病。虽然抗生素的发明和应用使许多病例得以治愈，但由于近年来病原菌谱的变化及抗生素耐药性的增加，其发病率和死亡率仍然很高。应强调早期诊断和及时有效的治疗。

6.1 抗感染治疗 原则是及早使用抗生素，通常在确定病原菌之前使用广谱抗生素，若明确病原菌则应选用对病原菌敏感的抗生素。

未确定病原菌第三代头孢的头孢曲松或头孢噻肟常作为化脓性脑膜炎首选用药。

明确病原菌：①肺炎球菌：选择青霉素，对青霉素耐药者，可考虑头孢曲松。②脑膜炎双球菌：首选青霉素，耐药者可选头孢曲松或头孢噻肟，对青霉素过敏者可选氯霉素。③流感嗜血杆菌：选择氨苄青霉素，可加用氯霉素。

6.2 激素 激素可以抑制炎性细胞因子的释放，稳定血脑屏障，减少脑膜粘连等并发症，对病情较重且没有明显激素禁忌证的患者可考虑使用。一般用地塞米松。

6.3 其他治疗 反复腰穿CSF引流未证明有效，炎症急性期脑水肿可引起颅内压明显增高，腰穿有引发小脑扁桃体疝风险，可用甘露醇和呋塞米降颅内压。细菌性脑膜炎易发生低钠血症，应注意水和电解质平衡，及时纠正酸中毒，补充高热量、高维生素饮食。控制癫痫发作和防止脑缺氧。硬膜下积液、积脓和脑脓肿除应用足量有效的抗生素，必要可手术治疗。

7 预后

自抗生素应用以来，细菌性脑膜炎预后已大为改观，病死率视病原菌及患者年龄而不同，肺炎球菌死亡率为19%，脑膜炎奈瑟球菌为13%，流感嗜血杆菌为3%；＜5岁儿童肺炎球菌死亡率3%，远低于＞60岁成人的30%。近期一项研究，涉及近20年细菌性脑膜炎病例，虽经有效抗生素治疗，病死率仍高达19.7%，婴儿、儿童和老年人更高。

影响预后的因素包括年龄、治疗开始时间、菌血症、昏迷和癫痫，以及伴发的疾病，如嗜酒、糖尿病、多发性骨髓瘤、脑外伤等，未经治疗的细菌性脑膜炎患者一般均死亡。本病患者即使接受有效抗生素治疗，后遗症发生率仍然较高，约22.6%的患儿遗留神经系统后遗症。持续性神经性耳聋最常见，肺炎球菌性脑膜炎发生率为30%，脑膜炎双球菌性脑膜炎和流感嗜血杆菌性脑膜炎分别为10.5%和6%，还可见脑神经麻痹、行为异常、癫痫、儿童语言及智能发育迟滞、运动障碍等。