浦家祚教授通窍法治疗紧张型头痛临床经验*

张晓燕

（山东省济南市中医医院，山东 济南 250012）

头痛指额、头、颞及枕部疼痛，是一种自觉症状，其发病与外感六淫、情志失调、饮食不节、痰浊血瘀等因素密切相关［1-2］。随着现代人生活节奏的加快，压力的增加，紧张型头痛患者日益增多。浦家祚教授系全国第4批老中医药专家学术经验指导老师，国家级名老中医传承工作室指导老师，从医数十载，学验颇丰，善于治疗眩晕、头痛、失眠等脑血管疾病，其运用通窍法治疗紧张型头痛取得较为显著的临床疗效［3-6］。笔者拜师于浦教授，常侍诊左右，现将其运用通窍法治疗紧张型头痛经验介绍如下。

1 浦家祚教授对于紧张型头痛病因病机的认识

脑为“清阳之腑”，五脏六腑之气血皆上注于头，但易受邪气侵犯，诚如《灵枢经·营气》云“五脏不和则七窍不通”。临床医家对头痛的治疗各有特色，如从湿论治［7］；从补肾疏肝论治［8］；从开窍与通窍论治［9］；从风邪上扰，脑络瘀阻论治［10］；从肝肾论治［11］；从健脾调气论治［12］等。浦家祚教授依据脑为清阳之腑，易受邪侵的特点，结合自身临床经验认为，不论外感六淫、情志失调、痰浊血瘀等均可上扰清阳，闭阻清窍，阻碍经络气血运行，致气血逆乱而发为紧张型头痛。

1.1 风邪阻窍 浦教授认为风邪是紧张型头痛发生发展中的重要致病因素，但有外感与内生之别。风为阳邪，其性轻扬开泄，易袭阳位，加之风性善行而数变，来去迅速，故其所致紧张型头痛时发时止，易于反复，缠绵难愈。风为百病之长，常挟他邪共同致病，如寒邪、湿邪、热邪、燥邪等。风寒闭阻经脉，风湿阻碍经络气血运行，风燥耗损阴津，清窍失养，皆可致病。“内风”与肝气郁结或肝阳上亢、火热内盛、阴血亏虚等因素有关，肝失调达，气郁阳亢，化火上扰清窍；火热内盛，热极生风，上犯脑窍；阴津不足，血虚生风，清窍失养，皆可引发紧张型头痛。

1.2 痰瘀阻窍 浦教授认为现代人多饮食不规律，致脾失健运，津液失布，化为痰湿，痰湿上扰则清窍不利，清阳阻遏发为紧张型头痛。《丹溪心法·头痛》指出“头痛多主于痰”。现代工作节奏较快，生活压力较大，易于出现肝郁气滞。气滞则津液及血液输布异常，津液停聚成痰，血液停聚为瘀。阴液与血液之间可相互转化，且皆来源于水谷精微，故痰、瘀具有相同的生理来源，病理上亦可相互影响，表现为因痰致瘀，因瘀致痰，相互搏结，乃成痰瘀互结之证，闭阻清窍，发为紧张型头痛，日久不愈可侵入络脉，致使疾病缠绵难愈。

1.3 脏腑功能失调 浦教授认为闭阻脑窍的病因可见于风、痰、瘀，但与虚密不可分。浦教授指出正气亏虚，脏腑功能失调是其内在因素，诚如《素问·评热病论》云“邪之所凑，其气必虚”，与肝、脾、肾关系密切。脑为髓海，有赖于先后天之精的充养。肾为先天之本［13-14］，藏先天之精，可通过督脉上呈于脑；脾为后天之本［15-16］，气血生化之源，可通过脾输布于脑；肝藏血，血充则能敛阳，且能有效滋补肾精，濡养脑窍。此外，肝血亏虚则阴不敛阳，肝阳上亢，扰动清窍；肝失疏泄，情志失调，气郁化火，上扰清窍；肾精亏虚，无以生髓，脑失所养，清窍空虚；脾阳不足，气化失司，痰湿内生，闭阻脑窍；脾虚失运，水液代谢失常，津液停聚成痰，闭阻脑窍，或气血无以化生，清阳不生，清窍失养等皆可发为紧张型头痛。

2 浦家祚教授通窍法治疗紧张型头痛经验

通窍法是指运用轻清芳香、辛散走窜、升阳益气、祛风化痰、理气化痰等药物通行脑窍以治疗邪毒壅滞、脑窍闭塞所致多种脑病的一种方法。浦教授认为脑窍闭阻是紧张型头痛的基本病机，临床应以通窍为基本治则，运用通窍法治疗紧张型头痛，可使脑窍恢复清阳之生理特性，则头痛自除。浦教授指出，临床导致清窍闭阻原因较多，应针对性选取适宜的通窍法进行治疗，如风寒侵袭所致清窍闭阻，治宜祛风散寒开窍；风痰上扰所致清窍闭阻，治宜祛风化痰开窍；痰湿内蕴所致清窍闭阻，治宜祛湿化痰开窍；痰浊血瘀所致清窍闭阻，治宜活血化痰开窍；气虚亏虚所致清窍失养，治宜益气养血开窍。

2.1 注重祛风通窍止痛 浦教授认为风邪是紧张型头痛的重要致病因素，祛风应贯穿于治疗的始终。浦教授治疗紧张型头痛时常配伍应用祛风之品，根据外风与内风之别，选取针对性祛风药物，祛外风多选用防风、荆芥、羌活、葛根、白芷、独活等；祛内风多根据内风之因而选取。因其他外感之邪多与风邪相合而共同致病，浦教授认为风去则他邪无所依附，所挟的寒邪、湿邪、燥邪等易于祛除，在祛风药的基础上常根据所挟病邪酌情配伍散寒、除湿、润燥等药物。如挟寒邪者，常配伍吴茱萸、桂枝等温经散寒之品；挟湿邪者，常配伍佩兰、藿香等芳香化湿及白术、苍术等健脾燥湿之品；挟燥邪者，常配伍百合、麦冬等养阴润燥之品；挟火邪者，常配伍栀子、黄芩等清热解毒之品。内风所致紧张型头痛应辨虚实，如血虚生风者，常配伍当归、白芍等养血滋阴之品；肾阴亏虚者，常配伍地黄、黄精等补益肾阴之品；肝郁化火，火热生风者，常配伍柴胡、佛手、牡丹皮、赤芍等疏肝解郁、清热凉血之品。风邪与所挟之邪祛除，气机调畅，头目清利而痛止。

2.2 注重活血通窍止痛 浦教授认为紧张型头痛常反复发作，邪气常留滞经络甚至深入血脉，临床喜用川芎活血行气开郁、祛风止痛，且本品能“上行头目”，为治头痛之要药，无论何种原因所致头痛皆可随症配伍。《主治秘要》云“芎其用有四，少阳经一也，诸头痛二也，助清扬三也，湿气在头四也”。川芎临床应用常规用量为6～10 g，浦师临证常用至20～30 g，以增强祛风活血、行气止痛之功。若紧张型头痛日久，川芎等草本类药物效果不佳时，浦教授多采用功善走窜、通达经络之虫类药攻逐经络脏腑深部之瘀血，以调和气血，促进疾病康复，临床能够取得较满意的疗效。浦教授临床喜用全蝎、地龙、僵蚕、蜈蚣、土鳖虫等虫类药以活血通窍。瘀血祛除，脉络通畅，气血调和，清窍得养，头痛自除。

2.3 注重化痰除湿通窍止痛 浦家祚教授认为痰湿是紧张型头痛的重要致病因素，临床应根据痰湿性质选取针对性化痰祛湿药物，如针对寒痰者，常配伍半夏、细辛、生姜等温化寒痰之品；痰热者，常配伍竹茹、瓜蒌、陈皮等清热化痰之品；暑湿者，常配伍藿香、佩兰、生薏苡仁等解暑化湿之品；脾虚湿蕴者，常配伍党参、白术、苍术等健脾祛湿之品；湿邪弥漫三焦者，常选用三仁汤加减化裁，宣上畅下，通利三焦。痰湿祛除，经络畅达，头窍得养，头痛自止。

2.4 注重安神通窍止痛 浦教授认为紧张型头痛常迁延不愈，日久可影响心神，导致失眠多梦、神不守舍等，而失眠多梦等心神被扰可加重头痛程度，形成恶性循环，不利于紧张型头痛的康复。因此，浦教授在常规辨证论治的基础上，依据失眠情况，常配伍酸枣仁、柏子仁、远志等养心安神之品，或合欢皮、合欢花等解郁安神之品，或配伍煅磁石、珍珠母、生龙齿等镇静安神之品。睡眠改善，心神内守，则有助于改善头痛程度。

2.5 注重补虚通窍定痛 浦教授指出脏腑功能失调是紧张型头痛的重要内在因素，在疾病发病过程中起着关键性作用，强调补虚通窍治疗紧张型头痛的重要性。浦教授临床以气血阴阳、五脏虚衰程度为遣方用药依据，注重补益肝、脾、肾。补肝者，常配伍当归、白芍、枸杞子等补益肝血，敛阳补虚；补肾者，常配伍仙茅、巴戟天、杜仲、牛膝、桑寄生、淫羊藿等温补肾阳，常配伍沙苑子、菟丝子、女贞子、酒茱萸肉、熟地黄、黄精等补益肾精，以固护先天之本；补脾者，常配伍党参、黄芪、茯苓、白术、莲子、生姜、大枣、炙甘草等健脾益胃，以培补后天之本，资气血生化之。肝、脾、肾功能正常，则气血充裕，津液充足，脑窍得以荣养，则头痛可愈。

3 验案举例

患某，女性，35岁，2013年12月12日初诊。紧张型头痛反复发作1年加重3 d。患者1年前受凉后出现头痛，后每遇劳累或受凉时头痛明显，伴两目干涩、眼胀、眠差，未予诊疗，症状反复发作。3 d前患者劳累后又感头痛明显，双眼胀、干涩，纳食尚可，夜眠一般，二便正常。既往体健。查体：BP 115/80 mmHg，心肺听诊未见异常。舌质红，舌苔黄，脉弦细。中医诊断：紧张型头痛，风邪外袭，肝阳上扰证。治法：疏散风邪，平肝潜阳，通窍止痛。方药：荆芥12 g，白芷10 g，防风6 g，葛根12 g，川芎25 g，路路通12 g，天麻6 g，炒蔓荆子10 g，珍珠母30 g，藁本 10 g，柴胡 6 g，远志 10 g，炒枣仁15 g，枸杞子15 g，菊花10 g，甘草6 g。6剂，水煎，早晚分服。二诊：患者感头痛减轻，以双颞侧胀痛为主，颈项部不适，两目干涩，夜眠一般。舌苔薄黄，脉弦细。处方：上方加夏枯草12 g，柴胡调至10 g。继服7剂。三诊：患者头痛及眼干涩明显减轻，睡眠改善，纳食尚可，二便调。舌苔薄黄，脉弦细。上方再继服7剂，随访半年未再复发。

按：紧张型头痛病因虽较为复杂，但不外乎外感和内伤，外感或内伤皆可侵袭清窍，致清窍闭阻，失于气血濡养而致病。浦教授认为本例患者以风邪外袭、肝阳上扰为主要病机，针对外感以风邪侵袭为主，风为阳邪，头为诸阳之会，清空之府，风邪外袭，循经上犯头目，遏阻清阳之气而发病。风邪稽留不去，头痛日久不愈，风邪入络，时发时止，休作无时。患者病久，肝阴被耗，肝阳失敛而上亢，上扰清窍亦可导致头痛，故治疗上遵李东垣“凡头痛皆以风药治之”之旨，治以疏风平肝止痛。方中川芎辛温香窜，为血中气药，上行头目，是治诸经头痛之要药。天麻可息内风，又可散外风。荆芥、防风、葛根、白芷、蔓荆子、藁本疏风止痛；路路通行气通络；枸杞子、菊花养肝明目；远志、炒枣仁养心安神；柴胡疏肝解郁；珍珠母平肝潜阳以安神；甘草调和诸药。因少阳胆经循行起于目外眦，上至头角，下行到耳后，再折回上行，经额部至眉上，又向后折至风池穴，沿颈下行至肩上，左右交会于大椎穴，前行入缺盆。故见颞侧胀痛，颈项部不适，故予夏枯草入肝胆经以清肝火，散郁结。全方共奏疏风平肝止痛通窍之效，证方相符，故见显效。