孙增涛教授辨治支气管哮喘经验总结*

王 强 杨 继 张 垚

（1.天津中医药大学第二附属医院，天津 300250；2.天津中医药大学，天津 300193）

哮喘是由多种炎症细胞及细胞组分参与的慢性气道疾病，多以喘息、气急、胸闷、咳嗽为主要临床表现。属于中医学“哮病”范畴［1］。目前国内外指南推荐的哮喘用药多为支气管扩张剂、茶碱类、胆碱能受体拮抗剂、激素等，虽能在一定程度上改善症状，缓解病情，但仍不能根治哮喘，且哮喘作为一种异质性疾病，存在多种临床表型，治疗颇为棘手［2］。孙教授通过大量的临床及实验研究发现，中医中药辨证准确，治疗及时，在一定程度上可以改善哮喘患者生存质量，减少激素用量，减少气道阻力，延缓肺功能下降［3-4］。孙教授认为，哮喘初期发病的根本在于肺脾肾三脏不足，正气亏虚，痰浊内生，深伏于肺，外加风邪引动，内外合邪，导致气道挛缩，发为本病。笔者有幸师从于孙增涛教授，特将其治疗支气管哮喘经验介绍如下。

1 病因病机

1.1 风盛痰阻，气道挛急是哮喘发病的核心病机 支气管哮喘属于中医学“哮病”范畴。多因外邪侵袭、饮食不当、情志失调、体虚劳倦引动而触发。《证治汇补·哮病》指出“哮即痰喘之久而常发者，因内有壅塞之气，外有非时之感，膈有胶固之痰，三者相合……发为哮病”。孙增涛教授认为，仅以“痰”来概括哮病有失偏颇，哮病发作时临床上常有无痰仅以喘息气促为主要表现者，具有风邪致病特点［5］：患者及家族中有哮喘、湿疹、荨麻疹等病史；发作有明显的季节性，多发于春冬季节，而春季在五脏对应于肝，在六气对应于风；发作前多有鼻痒、眼痒、喷嚏、流涕等先兆症状，这与“风为阳邪，其性开泄”和“风盛则痒”的特点相符合［6］；发病迅速，时发时止，反复发作，发作时痰鸣气喘，与《素问·风论》中“风邪，善行而数变”的特点相似。因肺主气，司呼吸，主宣发肃降，外合皮毛，具有通调水道的功能。风邪袭肺，肺失宣发肃降，津液停聚为痰。正如《脉因症治》所说“风痰之因，外感风邪，袭人肌表，束其内郁之火，不得发泄，外邪传内，内外熏蒸，则风痰之证作矣”。痰作为继发性致病因素，又可碍肺之宣降，气之升降。“风盛则挛急”，风痰相搏，内阻于肺与气道，致使气道挛急、肺管不利而发哮病［7］。

1.2 正气不足，痰瘀阻络是哮喘持续的重要病机 孙增涛教授认为，正气不足是哮喘持续发作的前提，正如《灵枢经·百病始生》曰“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人”。在哮喘持续期及临床缓解期，单独脏气虚损的情况并不多见，临床证候学调查研究已经验证这点［8］。正虚感邪，正邪交争然不能胜邪，则出现气滞、血瘀、痰凝互结等病理变化。正虚当属肺、脾、肾脏腑功能失调，温煦、通调、运化功能失司，导致津液凝聚生痰，内伏于肺；且肺气不足，卫外失司，营卫失调，外邪内袭，引动伏痰，痰壅气逆，肺失宣降，发为本病；哮喘日久，或素体阳盛，痰郁化热，灼伤肺络成瘀，痰瘀互结，导致缠绵难愈。孙教授在临证中着重风、痰、虚等病理要素，肺气亏虚、肺气不足，外不能抗邪于表，内不能降浊于里，外加脾失健运，则水液运化不能，痰湿蕴脾，母病及子，则肺虚、痰郁、气道壅滞更为加重，病情日久则互结于肺部，导致病情逐渐加重，反复发作。痰既是病理产物，同时也是导致哮喘进一步发展的致病因素［9］。

2 治法方药

2.1 发作初期重视清宣理肺，疏风解痉 “风盛”是哮喘病的主要因素，而祛风解痉法为治疗风哮的根本治法，哮喘病的治疗，历代多遵丹溪的“凡久喘之证，未发宜扶正气为主，即发以攻邪气为急”之旨，此即所谓“急则治其标，缓则治其本”的治疗法则。祛风解痉法是针对哮喘患者急性发作时表现的“风盛痰阻、气道挛急”的病机而设，属于治标、治肺之法。孙教授提出“轻宣利肺，疏风解痉”为治疗“风哮”的根本方法，据此先后制定了麻苏合剂、麻芩合剂［10］、杏贝定喘颗粒［11］等，取得了很好的临床疗效。并在此基础上凝练升华，形成了芩龙止哮合剂。该方由炙麻黄、杏仁、桑白皮、黄芩、蝉蜕、僵蚕、地龙、前胡、射干、紫苏子、款冬花、法半夏、当归、甘草组成，其中方中麻黄辛温刚强，宣肺平喘，深入积痰凝血，引邪外出；杏仁柔润苦降，助麻黄开泄肺气以逐邪，刚柔并济，宣降相因；当归理血中之气，养血和血，配伍杏仁使血和而气降；黄芩善解热生之湿浊，偏泻中、上二焦之火热，桑白皮泻肺火、降肺气而清肺止咳，偏利水上之源，两药合用开泄肺之郁热；蝉蜕、僵蚕、地龙虫类药以走窜之性善搜风通络、止咳平喘；法半夏燥湿化痰，紫苏子、款冬花降气平喘，止咳化痰；射干苦寒，降火消痰，利咽平喘；前胡苦泄肺气，清热除痰，全方以寒温并用、辛开苦降之大法共奏宣肺降气平喘、疏风解痉之功。

2.2 病变后期重视调补肺肾，祛痰化瘀 针对哮喘持续期及缓解期正气不足，痰瘀阻络的病机特点，孙增涛教授根据唐·孙思邈《备急千金要方》补肺汤和《景岳全书·新方八阵》金水六君煎，创制了补肺颗粒［12-13］，方由具有健脾益肾补肺，祛瘀化痰平喘的特点。方中党参健脾益气、培土生金为君药；熟地黄、当归、山茱萸肉滋肾，以期金水相生为臣；炙麻黄宣肺平喘，桑白皮、黄芩清热，陈皮、法半夏、紫菀行气化痰，共为佐药；甘草调和诸药，使诸药共起健脾益肾补肺、祛瘀化痰平喘之用为使。使气得复，痰浊瘀热得清，脾肺之气升清降浊，金水二脏相互滋生，功能恢复正常，临床症状得以缓解或消失，已获得国家专利，临床疗效显著。

3 经验总结

3.1 祛风为先，善用虫药 风邪乃六淫之首、百病之长也，其性偏上，而肺居上焦，易受风邪侵袭，因此，风邪常作为外邪致病的先导，引动肺系疾病的主要病理因素—伏痰，使肺气上逆而咳喘发作。孙教授认为，风邪是引起肺系疾病的重要因素，风邪有内外之分，内风生于肝，外风受于肺，二者皆可引起肺失宣肃、肺气上逆而咳喘发作，所以，孙教授在治疗咳喘病时特别重视祛风药物的应用［14］。常用蝉蜕、僵蚕、地龙等虫类药祛风，既祛除外风，又平息内风。孙教授指出，虫类药物专于搜风通络，能外达皮肤，内通经络，其搜骨透风之力最强，堪称“截风要药”［15］。正如叶天士所说“初为气结在经，久则血伤入络，辄仗蠕动之物松透病根”。孙教授指出了虫蚁药物搜剔窜透，无所不至，尤善入络的特点，用于搜风、驱除恋肺入络之风邪，最为适宜，对久治不愈的肺系疾病确有不可或缺的独特疗效。若哮喘日久，缠绵难愈，则恐为风邪恋肺，不解入络，蝉蜕、僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药亦可搜风剔络，来平喘止哮。

3.2 祛痰为要，辛温并用 痰由肺、脾、肾三脏脏腑功能失调，津液代谢障碍，凝聚而成。肺主气，通调水道，为水之上源，若感受六淫或久病肺虚，可使肺失宣降，津液输布失常，停聚为痰。脾主运化，为生痰之源，脾失健运，水湿内停化为痰饮，痰饮可上乘蕴于肺。肾为水脏，久病肺脾之虚及肾，或劳欲过度，肾阳虚弱，水失温化，聚而成痰。痰流乎经络，郁于脏腑，加剧病情［16］。孙教授认为，临证中凡有痰而喘者，治喘必治痰，如《保命歌括》中曰“痰涎败浊之物，原非津精气血之类，一旦有之，法当驱逐使之亟去也”。痰既是疾病发生中的病理产物，又作为致病因素影响疾病，痰液阻滞气道，必先通过咳嗽排出体外，痰液清除，哮喘自然痊愈，故治哮先治痰，是治疗哮喘的关键［17］。孙教授还强调，痰饮为阴邪，遇寒则凝，得温则行，非辛不散，非温不开，辛者能散能行，温者能使痰饮易松，易动，易出［18］，主张治痰当先行气，化痰当先温肺。临床上孙教授善用法半夏、干姜、细辛温化痰饮，杏仁、陈皮、苏梗、莱菔子等行气降气，以恢复肺中气机升降。

3.3 顺性而治，动态把握 肺为华盖，主宣发肃降，孙教授认为，哮病发作不可一味止哮，主张“顺肺其性而治之”。哮病由风邪犯肺、气道挛急、肺失宣降而发，故“疏风”“宣肺”“化痰”“解痉”贯穿始终。孙教授强调，若机体驱邪外达，正邪相争，则酌情稍加五味子、乌梅等酸敛之品，恐防正气耗损太过；其次，风易兼寒，寒则闭肺，治以药性偏温之三拗汤、华盖散加减，以疏风散寒；或见热象，亦不可太过于桑白皮、黄芩、知母之品清肺，以防寒凉遏肺；然风为阳邪，日久伤阴，症可伴干而无痰，或痰少而黏，可酌加芦根、天花粉等养肺阴以生津，不可妄投熟地黄、山药等滋腻之物，使邪无出路。处方用药不外散、收、升、降、温、清之间动态平衡。

3.4 未病先防，寓调于补 孙教授认为，哮病往往因风邪反复侵袭肺系而发作，关键是正气内虚所致，所谓“正气存内，邪不可干”。只有在身体相对虚弱状态，抗邪无力时，风邪方能入侵人体，引起喘息、气急、胸闷、咳嗽等症状。“肺为气之主，肾为气之根”，肺病反复发作必然由肺虚导致肾虚，故当肺肾双补。未病先防。即便无明显肾虚的新病之人，仍当补肺肾扶正气，防风邪再犯人体复发加重。流行病学调查研究显示［19］，本病后期多为本虚标实，本虚多为肺、脾、肾，标实则多为风、痰、瘀。肺朝百脉，助心行血，若肺气虚，无以帅血以运，必有血瘀；肺气虚，不能将脾所转输的津液和水谷精微布达到全身，反而聚成痰湿。孙教授针对哮喘持续期及缓解期肺肾虚损、虚实错杂的主要病机，拟定了“调补肺肾”“化痰祛瘀”之法。于培补肺肾同时常佐用丹参、茯苓祛瘀化痰，旨在补中有泻，寓泻于补。此外，由于肺与大肠相表里，肺气壅塞易致腑气不通，同时下元亏虚，孙教授强调此阶段妄投补益之品，易致便结难开，浊气不降，所以，针对该特点，在调补的同时，常佐用瓜蒌、杏仁、石膏、大黄等化痰通腑，此期患者以肺肾虚损为主，通腑泻实应中病即止，避免损伤正气。

3.5 缓以丸药，徐途久治 《局方》中载“丸药者，能逐风冷，破积聚，消诸坚症，进美饮食，调和荣卫。能参和而行之者，可谓上工”。丸药在现代临床应用甚广。如乌梅丸、麒麟固本丸治疗支气管哮喘、过敏性哮喘缓解期临床疗效显著［20-21］。因此，丸药作为中药的一种常用剂型，其疗效值得深入研究。孙教授在治疗支气管哮喘患者的过程中不仅注重标本兼顾，同时也重视预防调护。非急性加重期的患者在服用一定疗程的中药汤剂后，症状平稳，亦无感冒或感染的情况时，则嘱患者改为丸剂，徐图久治，以增强机体抵抗力，减少急性加重的发生［22］。若久服汤药患者配合度较差，故而改做丸剂，缓途久治，使自身正气在药物的辅助作用下能够增强抗邪之力。此丸剂药性平和，寒温并用，攻补兼施，标本兼顾，肺肾同治。

4 典型案例

患某，女性，34岁，2019年4月21日初诊。患者2年前诊断为支气管哮喘，此后每因季节变化及感冒诱发。常携带沙丁胺醇气雾剂应急，未规律治疗，症状间断发作，时轻时重。入院查肺功能提示阻塞性通气功能障碍，上气道阻力增高，FeNO：127 ppb，考虑为支气管哮喘。刻下症见：喘息，气急，咳嗽，咯白痰，痰黏量少，偶有胸闷憋气，无鼻塞，无头痛头晕，无周身疼痛，纳可，寐可，二便调。舌红苔薄白，脉弦滑。诊断为支气管哮喘，风痰哮证。治以疏风宣肺，化痰解痉。处方：炙麻黄6 g，紫苏子、紫苏叶各10 g，菖蒲10 g，地龙10 g，蝉蜕15 g，五味子10 g，白果10 g，炙枇杷叶10 g，紫菀10 g，款冬花10 g，杏仁10 g，白芍10 g，甘草10 g。5剂。水煎服，每日1剂，分2次温服。嘱患者避风寒，调情志，忌生冷，油腻，辛辣等物，慎起居。2019年4月26日二诊：患者服上方后1周后症状较前缓解，咳喘次数减少，咳嗽程度减低，痰白质黏，量少，略有咽痛，无明显胸闷憋气，纳寐可，二便调。舌脉同前。故于前方减去紫菀、白果，加入桔梗、牛蒡子清热利咽，宣肺祛痰，处方：炙麻黄6 g，杏仁10 g，菖蒲10 g，炙枇杷叶10 g，紫苏子、紫苏叶各10 g，地龙10 g，蝉蜕10 g，牛蒡子10 g，五味子 10 g，桔梗 10 g，甘草 6 g。继服 7剂。2019年5月2日三诊：患者气喘不明显，晨起偶有咳嗽，干咳，午后略腹胀，余同前。处方如下：炙麻黄6 g，杏仁10 g，紫苏子、紫苏叶各10 g，桑叶10 g，地龙10 g，蝉蜕10 g，牛蒡子10 g，五味子10 g，桔梗10 g，厚朴10 g，甘草6 g。7剂。后随访未在复发。

按语：患者考虑支气管哮喘病史，辨证属于肺气失宣、气道挛急，方中麻黄，辛温，祛风散寒，宣肺平喘，宣中有降。地龙咸寒泄降，息风解痉定喘。麻黄与地龙相伍，一温一寒，一宣一降，相得益彰，皆为治疗哮喘的要药。紫苏叶辛温《本草正宜》谓之“疏散肺闭，宣通肌表，泄风化邪，最为敏捷”。苏叶辛温入肺，善于下气消痰。紫苏叶、紫苏子与麻黄相伍，不仅能增强祛风之力，而且可加强升降相协，使肺之宣降得以恢复。蝉蜕性味甘寒，体轻性浮，能入肺经，宣肺定痉，与麻黄、地龙相伍，以增强解痉之力。石菖蒲具有开窍、豁痰、理气、活血的功能，《神农本草经》谓其治“咳逆上气”，其与麻黄、地龙相配，可增加化痰作用。白果甘苦涩，有收敛肺气、定喘咳嗽之功。《黄帝内经》云“肺欲急，急食酸以收之”。故方中配伍酸温的五味子、苦酸微温的白芍。两药与辛散的麻黄、紫苏叶、紫苏子等配伍，不仅无留邪之弊，而且又可制约麻黄等的辛散之性，通过一张一收敛的相反相成，促进肺气的宣通。诸药合用，辛温宣肺，祛风解痉，通窍降气，豁痰平喘，使风散痰消，肺气得以宣降，哮喘自平。