基于“痰、瘀、毒”伏邪理论探析冠心病的防治

孟宇航 叶家虎 刘佳昊

（1.中国人民解放军国防大学医院，北京 100091；2.陆军厦门特勤疗养中心，福建 厦门361001）

冠心病是指冠状动脉粥样硬化并狭窄，或在此基础上血栓形成、血管痉挛引起的心肌缺血、缺氧的心脏病［1］。古代并无此病名，根据症状体征可将其归为中医学“胸痹”“心痛”等疾病的范畴。对胸痹、心痛，古代典籍中有诸多论述，其中“心痛”一词最早可追溯到《山海经》，在后来出土的马王堆医书以及中医经典《黄帝内经》也有多处叙述，其中《伤寒杂病论·心痛胸痹篇》做了详尽的叙述［2］。伏邪理论早在《黄帝内经》就有所叙述，但是直到近代，《中医大辞典》才有了伏邪的明确定义，即是指“潜藏在体内而不立即发作的病邪”。近代将伏邪分为广义的伏邪与狭义的伏邪：狭义伏邪是指伏气温病，而广义的伏邪则将体内伏而不发的邪毒皆定义为伏邪［3］。冠心病作为逐渐发展的疾病，初期并无显著的症状体征，只有邪伏日深，痰瘀蓄积到一定程度才会引起血脉不畅导致冠心病的发生。若伏邪爆发迅猛，则可引起不稳定型心绞痛或者急性心肌梗死的发生。

1 伏邪因虚而生，并藏于血脉

正气充足是人体机能正常的先决条件。《素问·刺法论》有云“正气存内，邪不可干”；《素问·评热病》也有相关的叙述“邪之所凑，其气必虚”。这都说明了人体正气的盛衰是疾病发生发展的重要因素。伏邪作为一种致病邪气，其产生是以人体正气亏虚为前提。对于冠心病心绞痛病机，张仲景在《伤寒杂病论·心痛胸痹篇》提出“阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其阴弦故也”。此思想对中医现代临床仍有重要的指导意义。“阳微”为胸中阳气亏虚，“阴弦”指阴邪上乘，凝滞于胸，这就说明心脉相关的病理产物是因素体亏虚而产生。气虚、阳虚则温煦之力不足，气行、血行及津液输布无力，最终可以引起血瘀、痰浊等病理产物的产生。血瘀、痰浊产生后伏于血脉而不引起发病，可仅表现为血脂、血糖水平异常，或血管内膜增厚；日久痰浊、血瘀无以宣化，伏于血脉的邪气可蕴而化毒，腐蚀血脉。

2 “痰”“瘀”“毒”伏邪隐匿积累，发作有时

隐而不发是伏邪从侵入人体到引起疾病发生之前的状态，一般都是潜藏的状态，在此过程中，虽有因虚产生的痰浊、血瘀、毒邪等病理产物，但却未能引起重视。如许多冠心病患者有长期吸烟饮酒史，平时生活嗜食肥甘厚味，同时存在作息不规律、运动减少等不良生活方式，常伴血脂异常、血糖代谢紊乱、血压波动等问题，但无明显的主观感觉。《灵枢经·邪气脏腑病形》有云“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情”。说明伏邪导致疾病发生之前，虽有气色方面的差异，但却不易察觉。痰、瘀、毒作为引发冠心病的伏邪，在冠心病发病前，都经历了长期的隐匿积累，伏邪的力量逐渐加强，对人体损害逐渐增加，最终才引起冠心病的发生。伏邪在致病之前的隐匿累积过程，在《医门棒喝》中曾有叙述“邪气如烟之渐熏，水之渐积，安可必谓其随感即病而无伏邪”，这就形象地描述了伏邪隐匿和渐进积累的特性。

3 治疗方法

3.1 活血行气清血瘀伏邪 血脉不通日久，血瘀伏邪逐渐积累，最终瘀血阻滞于血脉是冠心病心绞痛发病的主要原因。因此在冠心病临床治疗过程中需要运用活血化瘀药物清解血脉中的血瘀伏邪。现代药理研究证明活血化瘀药物具有扩张冠状动脉、抗血小板黏附聚集，防止血栓形成的作用［4-6］。进一步的药理研究发现，活血化瘀药物还可以降低血管炎症反应［7］。冠心病心绞痛产生的原因往往是在斑块破裂的基础上出现血小板聚集，并且激活了下游一系列凝血通路导致血栓形成，因此应用活血化瘀法是清解冠心病血瘀伏邪的一个重要方法［8-9］。根据血瘀伏邪的轻重不同，可采取不同的活血化瘀药物。如患者血瘀伏邪初期，可应用行血活血的药物，如赤芍、红花、丹参、郁金等。如血瘀伏邪加重，出现舌质紫暗、脉紧而涩等症状，则可选用破血行气的药物，如三棱、莪术等。三棱、莪术虽为破血药，但却有不伤正气的特点，张锡纯曾说过“三棱、莪术性近和平……虽坚如铁石亦能徐徐消除，而猛烈开破之品转不能建此奇功”［10］。此外，还可以选用虫类药活血通络，如水蛭、地龙、全蝎等，尤以水蛭为佳，张锡纯认为“凡破血之药，多伤气分，惟水蛭味咸专入血分，于气分丝毫无损”。

3.2 温阳健脾化血脉伏痰 血脉不利，痰浊伏于血脉是冠心病发生的重要因素。现代医学研究已经证实［11-12］，冠状动脉粥样斑块的破裂、出血，急性血栓形成、血管闭塞等病理过程是冠心病心绞痛的主要病理改变。因此稳定斑块对于降低急性血栓形成、改善心肌供血具有重要意义。动脉粥样斑块的形成主要因为脂质沉积于动脉内膜所致，其稳定与否与纤维帽的坚固成否、斑块内脂质的多少密切相关［13-14］。现代中医通过“取类比象”的中医研究方法及现代临床基础研究认为，脂质沉积是中医痰浊的范畴，冠状动脉粥样硬化的过程同样为痰浊伏邪逐渐积累的过程。《伤寒杂病论》中设立的瓜蒌薤白白酒汤、瓜蒌薤白半夏汤具有通阳宣痹、豁痰祛浊的作用，是治疗冠心病的一类主要方剂。方中瓜蒌可以重用至30 g。黄元御《长沙药解》云“瓜蒌，清心润肺，洗垢除烦，开胸膈之痞结，涤涎沫之胶粘，最洗瘀浊”。薤白，辛滑通利，善开壅滞。《临证指南医案》云“其气辛则通，其体滑而降，仲景用以主胸痹不舒之痛”。临床应用瓜蒌薤白剂治疗冠心病心绞痛时，辨证应注意患者多为痰湿体质、身形肥胖，且舌苔往往为垢腻、滑腻，舌体胖大，舌质暗红，脉弦滑或沉弦，并伴有胸闷窒息而痛。在清化血脉痰浊伏邪时应注意以下几个方面：首先脾为生痰之源，要注意健脾化湿，促脾健运，可采用茯苓、陈皮、白术、砂仁等醒脾运脾化湿的药物。再者，痰浊为阴邪，应注意应用温通药物，可采用桂枝、干姜等类药物温通助阳，宣化痰浊。同时也应注意行气化痰，可以采用苏梗、枳壳、柴胡等。此外，薤白等药物辛温发散，长期使用容易耗伤气阴，因此气血亏虚、阴精不足者使用此类药物应适量。

3.3 苦寒解毒清血脉毒邪 现代研究发现不稳定型心绞痛除具有稳定型心绞痛的病理改变之外，还包含了炎症瀑布反应、血小板聚集、活化，急性血栓形成等病理过程。中医学认为这是痰浊血瘀蕴而化热生毒、伏毒外发的特征。此类患者往往表现出舌质暗红，可伴有瘀斑、瘀点，舌苔垢腻或者黄燥等体征，临床治疗过程中也有一些需要注意的地方：首先，应注意清解血脉中内伏的毒邪，临床治疗时需要加用苦寒解毒的药物，以清透毒邪；此外，还需要大剂量应用延胡索、当归、赤芍、川芎等活血化瘀止痛药物，如果患者口唇、舌质紫暗，舌下静脉曲张严重，可以考虑加用破血逐瘀的药物，如水蛭、地龙、桃仁、土元等，通血脉从而助内伏的毒邪外出。

与此同时，还需要根据兼证进行加减，若舌苔厚腻或黄腻，可以使用瓜蒌薤白类方剂，辅以清热解毒、调畅气机的药物，如大黄、黄连、虎杖、枳壳。若舌苔黄厚而干燥，舌红或者红绛，说明热毒深陷，此时则可以运用小陷胸汤加上清化热毒药，如黄连、大黄、虎杖、赤芍等。需注意的是，在不稳定型心绞痛的治疗过程中，不可一味用苦寒药物，方中可以适当添加温通药物，如薤白、姜黄、桂枝等，从而防止寒凝血脉，导致血液运行障碍，影响疾病恢复。

3.4 根据伏邪发作与否，治疗有所偏重 冠心病缓解期，当属于邪气内伏之际，此时治疗应当以清解血脉中伏邪为主，并以减少心绞痛发作、降低心脑血管病事件为主要目的，中医临床中多采用活血化瘀的治法。临床实践时，可以根据患者病情不同，根据兼症不同采取息风活血、益气活血、祛痰活血、安神活血等。若患者情绪焦虑、急躁，则采用安神活血之法，在活血化瘀的基础上加用珍珠母、合欢花、莲子心等；若患者气虚阳虚，则采用益气活血之法，加用党参、生黄芪、西洋参等；若患者肝阳上亢，动风动血，则采用息风活血法，加用天麻、钩藤、桑寄生等；若患者痰浊较重，则加用瓜蒌、薤白、法半夏等。

对于心绞痛发作期，此时当归属于伏邪外发、侵蚀血脉，其病理产物往往为痰浊、瘀血、毒浊等。此时的治疗原则当以急开其痹、芳香温通为基本大法，以达到畅通血脉的目的。可以应用气味芳香发散、性味辛温的药物，快速达到逐内伏邪气外出、稳定症状的目的。这在古代有着深厚的理论渊源。早在唐宋时期就开始运用，《外台秘要》就记载了医师使用麝香、牛黄治疗心痛。在《太平圣惠方》中有使用木香、高良姜、桂心、麝香治疗卒心痛的记录。《圣济总录》则应用了沉香汤、丁香汤及苏合香丸来治疗胸痛等。在元代的《御药院方》中，也有应用通气汤、沉香丸治疗心胸疼痛的实例。清代叶天士则使用高良姜、苍术、姜黄、丁香等药治疗“脾厥心痛”。近年来研发的众多中成药，如宽胸气雾剂、冠心苏合丸、速效救心丹、苏冰滴丸、麝香保心丸等，都包含了高良姜、冰片、苏合香类芳香发散、宣通阳气的药物，研究证实此类药物可以扩张冠状动脉、改善心肌供血［15-16］。

4 病案举例

患某，女性，64岁，2018年6月25日初诊。既往血脂异常病史10余年，糖尿病10余年，间断口服降糖药，血糖控制不佳。2年前因前胸部疼痛、心慌乏力于当地医院就诊，行冠状动脉造影后显示：前降支多发性狭窄，最严重处80%，回旋支中段狭窄25%～40%，右冠状动脉中段狭窄25%～50%。因弥漫性狭窄，遂未安放支架，经扩张血管、改善心肌供血、抗凝等治疗，病情稳定后出院。出院后口服酒石酸美托洛尔缓释片47.5 mg/d，阿司匹林肠溶片0.1 g/d，单硝酸异山梨酯缓释片60 mg/d，阿托伐他汀钙20 mg/d，二甲双胍0.5 g/d。每逢劳累或活动量稍大易觉胸闷心慌。后于本院门诊就诊，症见晨起时偶有胸闷，舌下含服硝酸甘油后缓解，平素怕冷乏力，大便稍稀，口唇暗，舌质暗，苔白腻，舌根稍黄，舌下静脉明显，脉沉细弦。诊断为胸痹心痛，证型为瘀痰互结，伏邪外发。治以透邪外出，化痰活血之法。组方：生黄芪30 g，西洋参10 g，瓜蒌皮20 g，薤白20 g，黄连10 g，广藿香15 g，川芎15 g，红花15 g，丹参 15 g，赤芍 20 g，延胡索 10 g，陈皮 15 g，三七粉3 g。14剂，水煎服，每日1剂。2018年7月10日，二诊，患者诉胸闷，心慌，乏力情况已经基本缓解，睡眠稍差，睡后易醒。舌脉同上。去瓜蒌皮、延胡索，将丹参改为30 g，加合欢皮10 g，莲子心5 g。14剂，水煎服，每日1剂。2018年7月24日复诊，患者诉胸闷，心慌，乏力已消失，睡眠亦有改善，大便正常，舌脉同前。辨证为气虚血瘀证，原方给药。服药3个月后患者诉病情稳定，胸闷乏力气短未再发。

按语：《素问·上古天真论》曰“女子……六八阳气衰竭于上，面焦，发鬓斑白。七八肝气衰，筋不能动，八八天癸竭，精少，肾脏衰，形体皆极”。患者为老年女性，阳气渐亏，既往有糖尿病、血脂异常病史，未规律治疗，导致痰浊、血瘀等邪毒内伏，暗耗气血。日久邪毒外发，胸阳瘀弊，故见胸部疼痛、心慌乏力等证，结合患者舌质暗，舌根苔黄腻，舌下静脉明显等痰瘀互阻化热之征，故治以透邪外出、化痰活血之法。二诊时，患者情况基本好转，外发邪毒已透，故去瓜蒌皮、延胡索，加重丹参用量，同时患者诉夜间睡眠障碍，遂加用合欢花、莲子心等安神养心。