《傅青主女科》月经先期诊治探微❋

周维叶，周惠芳

(南京中医药大学附属医院，南京 210029)

《傅青主女科》为明末清初傅山所著，是一部颇有临床价值的妇产科专著。该书论述精要，说理透彻，选药组方平中见奇，对妇科临床的影响迄今不衰。傅青主在书中对月经先期提出“先期者，火气之冲；多寡者，水气之验”之说[1]，师古而不泥古，尝发前人所未发，创制清经散和两地汤。兹就《傅青主女科》中有关月经先期量多、量少的诊治特色及对比分析如下。

1 调经重在治肾，先期当分虚实

1.1 调经重在治肾

《素问·上古天真论篇》云:“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。”何谓“天癸”？傅青主认为：“经原非血也，乃天一之水，出自肾中，是至阴之精而有至阳之气，故其色赤红似血，而非实血，所以谓之天癸。[1]29”天癸来源于肾，肾藏精，精生血，肾阴是月经的物质基础，而其运行必依赖肾阳的资助运化，肾阴肾阳共同作用方能使月经周而复始。肾虚是导致月经失调的主要原因，肾阴亏虚则精亏血少，肾阳亏虚则运行无力，因此调经重在平衡肾之阴阳, 以期达到阴平阳秘。从肾论治，尤其是补肾法在《傅青主女科》学术思想中占有举足轻重的位置，且其补肾而不独着眼于肾，而是充分运用脏腑学说，肝脾肾同治、精气血并调而尤重于治肾[2]。

1.2 先期当分虚实

1.2.1 月经先期量多 傅青主认为：“妇人有先期经来者，其经甚多，人以为血热之极也，谁知是肾中之水火太旺乎……此有余之病，非不足之症也。[1]17”肾中火旺，热扰冲任、胞宫，迫血下行而致月经先期，肾中水旺则见经来量多，此为有余之病，当为实证。然究其月经病的病机当归属于肾，肾虚是导致月经失调的根本原因，因此认为先期量多当属本虚标实之证，虚实夹杂，傅青主提出治法为“少清其热，不必泄其水也”[1]18，清热为主，兼以滋阴补肾，创制清经散。组方在原文中为丹皮三钱，地骨皮五钱，白芍三钱(酒炒)，大熟地三钱(酒蒸)，青蒿二钱，白茯苓一钱，黄柏五分(盐水浸炒)。方中丹皮清热凉血，地骨皮泻实火、退虚热，共为君药，可清阳分阴分之热。辅以黄柏清热泻火，引药入肾经；青蒿清热凉血、退虚热，与丹皮一起引药入血分，四药同用可清气分、血分、阴分、阳分之热。佐以白芍养血敛阴，补血而凉血；熟地大补精血，茯苓健脾宁心，全方清热泻火、凉血养阴，使热去而阴不伤，血安而经自调。傅青主称此方“虽是清火之品，然仍是滋水之味，火泄而水不与俱泄”[1]18。

1.2.2 月经先期量少 “又有先期经来只一二点者，人以为血热之极也，谁知肾中火旺而阴水亏乎。[1]18”傅青主认为，先期而来少者为火热而水不足。肾中阴水亏虚，经血不足，虚热内生，迫血下行，则必见月经先期而只来一二点，此为虚证，为肾阴亏虚、阴虚火旺之证。因此“治之法不必泄火，只专补水，水既足而火自消矣”[1]18，当大补肾阴并创制两地汤。组方在原文中是大生地一两(酒炒)，元参一两，白芍五钱(酒炒)，麦冬肉五钱，地骨皮三钱，阿胶三钱。方中地骨皮清虚热，退骨蒸潮热，生地清热凉血滋阴，二药合用清骨中之热而使肾气清。辅以元参养阴清热，麦冬泄热养阴生津，与生地合用即为后世之“增液汤”，共奏养阴清热之效。佐以白芍养血敛阴，阿胶滋阴补血。全方重在滋阴壮水，水足则火自平，阴复而阳自秘，则经行如期。傅青主称此方为“纯补水之味”。其所提之“水”当理解为“阴”，特指肾阴，两地汤重用滋阴之品，肾阴足则虚火平，而不必专清虚火。

2 重在养肾阴，清热滋阴各有所重

月经先期乃肾中火旺所致。如为肾中火旺之实证，火热易灼伤阴水而致阴水亏虚，因此在“少清其热，不必泄其水”的基础上，仍需滋肾阴，一则可使清火不伤阴，二则肾阴之水可平衡肾中之火，以达到水火既济之目的。如为量少之虚热内生，肾之阴水不足，治法则“不必泄其火，只专补水”，更着重于滋肾阴，壮水以制阳光，使阴生而经自调。因此，无论月经先期量多的实证还是先期量少的虚证，均应重在养肾阴。

治疗月经先期量多之清经散，地骨皮用量最大为五钱，实热虚热皆清，辅以丹皮三钱、青蒿二钱，加强地骨皮清热之功，而仅有白芍三钱、熟地三钱，二药养血补阴，从而使全方重在清热泻火，滋养肾阴为辅，最后以黄柏五分引药入肾经，体现调经重在治肾的治则。而治疗月经先期量少之两地汤，生地、元参均重用至一两，与麦冬五钱合用，重在甘寒养阴，同时以白芍五钱、阿胶三钱滋阴养血，5味药同用大补阴水，育阴潜阳。而仅以三钱的地骨皮少清骨中之热，使全方壮水以制阳光，水盛而火自平。

3 擅用地骨皮清骨中之热、白芍养血敛阴

观傅青主2首调经之方中必用地骨皮、白芍。地骨皮甘寒，入肝肾肺经，有凉血清热、清肺除蒸之效。女子的胞宫归肝肾所司，故地骨皮可除宫胞之热。《本草新编》曾曰：“地骨皮，非黄柏、知母之可比，地骨皮虽入肾而不凉肾，止入肾而凉骨耳，凉肾必至泄肾而伤胃，凉骨反能益肾而生髓……欲退阴虚火动，骨蒸劳热之症，用补阴之药，加地骨皮或五钱或一两，始能凉骨中之髓，而去骨中之热也。[3]”肾主骨生髓，肾中火旺必致骨中热，傅青主擅用地骨皮取其清骨中之热之效，使肾气得清，实火、虚火均可平而达阴平阳秘之效。有学者统计，地骨皮为治疗月经先期使用频率最高的中药[4]。

白芍性味苦酸凉，归肝脾二经，有养血敛阴、柔肝安脾、缓急止痛之效，故凡月经不调者，无论虚实寒热均为良药。《本草求真》谓：“白则有收敛阴益营之力”“白则能于土中泻木”[5]。傅青主2首调经方中白芍均为酒炒，是取其养血敛阴之效，借酒之温通行散之力以达到温经调经效果，立足妇女之根本。与地骨皮合用，清热兼以补阴养血，肝肾同治，使肝得柔而肾水滋，水火互济，阴平阳秘。

4 典型病案

周惠芳反复研读《傅青主女科》，并结合夏桂成补肾调周思想，同时总结自己40余年的临床经验，认为治疗月经先期结合调周法可见显效。即经后卵泡期重在滋阴补肾，常用二至地黄汤、归芍地黄汤、滋肾生肝饮等；经间排卵期转从阴中求阳，调理气血，以促进重阴转阳，常用补肾促排卵汤；排卵后即经前黄体期重在温补肾阳，常用毓麟珠加减；月经来潮时重阳转阴，务必将瘀浊、郁热、气火等排泄彻底，常用五味调经散，经净之后再从缓治本。而月经先期患者周期短，临证可简化从经后期、经前期论治，顺应其阴阳气血转化疗效显著，典型医案如下。

杨某，女，25岁，既往月经正常，近半年来无明显诱因出现月经1月2至，经量不足以往一半，3 d自净，色鲜红或暗红或有小血块，余无不适。平时口干，偶有耳鸣。初诊时经净 2 d，口干明显,舌质红，苔薄白，脉细数,治拟滋肾养阴两地汤加味:生地20 g，地骨皮10 g，炒白芍20 g，阿胶珠10 g，玄参10 g, 肥麦冬10 g，山萸肉10 g，熟地20 g，淮山药10 g，炒丹皮10 g，云茯苓10 g，福泽泻10 g,连服 14剂。二诊：服药以来口干明显减轻，耳鸣消失，舌红有减, 苔薄白, 脉细，治拟滋阴助阳。方药：生地20 g，炒白芍 20 g，地骨皮10 g，阿胶珠10 g，玄参10 g，肥麦冬10 g，山萸肉10 g，淮山药10 g，云茯苓10 g，川断肉15 g，菟丝子15 g，醋柴胡6 g，连服7 剂。停药2 d后月经来潮，经量较前增多，色红无块，3 d净无不适。经净后按上法服药2周期后，周期26～28 d月经来潮，经量恢复正常, 经行无不适。

按：患者为典型的月经先期量少，按《傅青主女科》月经先期辨治，以两地汤为主方加味。患者肾阴不足，阴津不能上承而致口干，肾气亏虚则见耳鸣，舌质红、脉细均为肾之阴水不足、虚热内生之象。结合夏桂成的调周理论，初诊时患者正值经后期，以滋肾养阴为主，在两地汤滋补肾水的基础上，合归芍地黄汤加强滋阴补肾之力。服药后患者口干较前明显减轻，耳鸣也较前缓解，可知肾虚津亏症状得到减轻，而此时患者已至经前期，当以补肾助阳为主，但考虑患者肾阴不足为本，治以滋阴助阳，仍以两地汤为基础方，并合毓麟珠加减，给予温补肾阳之药菟丝子、川断肉以温煦胞宫，稍加醋柴胡疏肝行气。按此法调治2个周期后，患者月经周期、经量均恢复至正常，体现出傅青主对月经先期量少的治则治法确有佳效，临床结合夏桂成调周法分期论治疗效显著。

5 总结

临床上月经先期是常见病，辨证必须重视月经的量、色、质变化，结合舌脉辨病虚实，说明傅青主两地汤与清经散对月经先期的治疗有不可忽略的价值。临证应详探其思想，分清虚实，尤重治肾，重在滋养肾阴。调治月经先期须重视运用地骨皮清骨中之热，白芍养血敛阴，使肝肾同治、热去而阴不伤。周惠芳引傅青主之原方灵活加减，并结合夏桂成补肾调周思想分期论治，值得临床借鉴和推广应用。总之，《傅青主女科》是清代著名妇产科专著，其理法严谨，辨证详明，用药精到，惟反复研读，谙熟于心，灵活运用，于验证之中求索创新，方能起到意想不到的临床疗效。