中医药治疗骨转移癌痛的研究综评

唐媛媛， 许尤琪

1.南京中医药大学，江苏 南京 210000；2.南京中医药大学第二附属医院

（江苏省第二中医院），江苏 南京 210000

癌痛是恶性肿瘤患者常见并发症之一，给患者带来巨大的痛苦和心理压力，严重影响其生存质量[1，2]。研究表明约有20%～50%的肿瘤患者发生癌性疼痛，超过75%的晚期肿瘤患者忍受疼痛折磨[3]。其中骨转移癌痛以其持续性、加重性疼痛让癌痛患者痛不欲生，甚至发生抑郁及自杀，其生存质量受到严重影响。WHO 提出西药治疗癌痛多以“三阶梯止痛药物”为准则，西药多见效快，服用方便，然其极易产生耐药性以及药物依赖性常常给患者造成较大的精神和生理负担。在临床实践中，我们发现中医药在治疗过程中不良反应少，并能较好地缓解患者治疗过程中出现的疲乏、恶心呕吐等副反应，因而被广大患者所接受。现就中医药治疗骨转移癌痛进行综述。

1 病因病机探讨

骨转移癌痛属于中医学“骨瘤”“骨蚀”“骨痹”“骨疽”等范畴[4]。中医理论认为肾主骨，所以多位医家认为肾虚可导致本病。如贾文娟等[5]认为恶性肿瘤患者因脏腑虚损、气血亏虚，以致不能养髓生骨，故容易发生骨转移，同时也认为正气虚弱为本病的主要发病基础，瘀血邪毒易乘虚侵袭并留置深入经筋骨髓之中，胶着不去，致经脉凝滞不通，故发以骨痛为主要症状的骨转移。王祥麒认为肿瘤骨转移以肾虚为本，表现为阴阳两虚，而肝肾同源，肾精又依赖于肝血的滋养，肾虚而致肝血不足。骨失所养，癌邪乘虚而入，留滞骨髓，经络阻塞，聚集成癌，而致癌痛[6]。侯恩仁[7]也认为晚期肿瘤患者大多属于“五脏之虚，穷必归肾”，肾虚易致骨转移。

骨转移癌痛是肿瘤在机体局部的表现，却可以反映五脏六腑功能的失调[8]。所以肾虚为本病之本，但痰、瘀、正虚、毒为本病之标。黄立中认为本病患者手足不温，舌淡多有瘀斑瘀点，苔白润或白腻，多为寒、痰、瘀血内生并伏留于体内，正气无力驱邪外出，遂流窜至骨，发为本病[9]。骨转移癌痛的发病机制多概括为本虚标实，基本的病机可概括为“不通则痛，不荣则痛”[10]。

2 中医药内治法的研究

2.1 古方化裁

骨转移癌痛病机各不相同，因时、因地、因人各有不同症状的出现，然治则无外乎补虚祛瘀。对于骨转移癌痛的病机，葛明等[11]结合临床认为本病多为肾阳亏虚、寒凝阻滞证，气滞血瘀、夹痰内蕴证，气血两虚、瘀毒内结证，治以温阳补肾、散寒通滞，祛瘀化痰、通络止痛，益气养血、活血解毒。肾阳亏虚患者可见患肢活动受限，皮色不变，畏寒肢冷，形体羸弱，神疲乏力，舌淡暗有瘀斑瘀点，苔白润或白腻，脉细沉迟。方选阳和汤加减。基本处方：熟地黄30 g，鹿角胶10 g，桂枝10 g，白芥子10 g，炮姜6 g，炙麻黄6 g，补骨脂10 g，肉苁蓉10 g，乳香6 g，没药6 g，生甘草6 g。 晚清御医马培之曾评价阳和汤“此方治阴证，无出其右”。

针对阴虚内热型骨转移癌痛患者，李伟锋[12]以滋阴清热解毒祛瘀为法进行治疗，方用清骨散加减（银柴胡10 g，胡黄连6 g，秦艽15 g，鳖甲20 g，地骨皮15 g，知母10 g，甘草6 g，桃仁15 g，半枝莲30 g，墨旱莲15 g，女贞子15 g，土鳖虫6 g，蜈蚣3条。随证加减。）联合三阶梯止痛药物实行对照试验治疗，观察2周后，发现加减清骨散联合三阶梯止痛药物治疗骨转移癌疼痛具有更高的疼痛缓解率，减轻患者症状，进一步提高患者的生存质量。各位医家多温肾阳补肾虚，故多重用熟地黄、川续断、杜仲、桑寄生、补骨脂等补肝肾，强筋骨，同时根据肾阴虚、肾阳虚之不同，分别加用滋肾阴、温肾阳之品，或阴阳并补。

2.2 经验方

经过长期临床实践，祖国医学在治疗癌痛方面积累了丰富的经验。在近现代医学发展中，许多学者吸取前人的治疗经验，综述自身临床实践，总结出新的治疗癌痛方法。邓天好[13]认为骨转移癌痛主要为气虚血瘀所致，属于正虚标实、虚实夹杂之候，故治疗以益气养血、活血化瘀、通络止痛、解毒抑癌为主要治法。在其临床治疗中见一患者左胸及右肩背部疼痛，痛处固定，以胀痛、刺痛为主，夜甚，伴神疲乏力，纳差，面色晦暗，舌苔暗淡，脉细涩。此为典型气滞血瘀证，予以自拟癌痛正骨方内服。处方如下：生黄芪30 g，当归12 g，熟地黄15 g，白术15 g，补骨脂20 g，骨碎补15 g，赤芍12 g，川芎12 g，延胡索10 g（醋制），香附15 g，三七12 g，半枝莲20 g，全蝎6 g，海螵蛸12 g，甘草6 g。水煎，每天1剂，分2 次口服，以本方为主加减连服2 个月余。随访半年，患者疼痛症状基本能控制。

王祥麒认为骨转移癌痛以肾虚为主，故临证用药，常在补肾阴药物的基础上，加入补肾阳药物杜仲，体现阴中求阳之法，常采用熟地黄、杜仲、桑寄生等补肾药物以及化痰散结药物浙贝母、皂角刺、龙骨、牡蛎等。他认为气机不畅是发生瘀血的主要原因，因此将行气化瘀药物蕴于补肾化痰药物之中，如续断、川牛膝、寻骨风、透骨草等。王祥麒临证还常选用白芍、姜黄、延胡索等药物，以养血柔肝，缓中止痛[6]。

赵茂初[14]以虫蚁搜剔、祛瘀止痛、扶正抗癌之剂（地鳖虫、白花蛇、当归、徐长卿、露蜂房、蜈蚣、党参、黄芪等）治疗1 例前列腺癌骨转移患者，以上方连服3个月后，疼痛明显缓解，活动无明显限制，肌肤不仁消失。X线摄片示骨质破坏较前好转，自诉无特殊不适。以后以补养气血为主，减轻虫蚁药物，随访3 年病情稳定。吴玉华等[15]自拟温肾壮阳活血汤（淫羊藿12 g，肉苁蓉10 g，桂枝9 g，熟地黄9 g，补骨脂10 g，当归6 g，鸡血藤30 g，黄芪9 g，甘草5 g），每日1 剂，分两次温服。以对照实验治疗60 例前列腺癌骨转移疼痛患者，治疗组予中药口服，对照组予布洛芬缓释片口服，观察3月后发现治疗组总有效率远高于对照组，表明自拟温肾壮阳活血汤治疗前列腺癌骨转移镇痛效果较好。然而本次实验患者多高龄，且已是癌症晚期，老年者多骨衰肾虚，因此临床观察多属肾阳虚，应用此方疗效较好，未见明显毒副反应。

2.3 中成药

目前临床治疗上常用于治疗骨转移癌痛的中成药主要有复方苦参、华蟾素等。陈芝强等[16]通过对7个关于复方苦参注射液联合唑来膦酸治疗骨性癌痛的随机对照试验进行Meta 分析，结果显示复方苦参注射液联合唑来膦酸治疗骨性癌痛患者在疼痛缓解率方面优于单用唑来膦酸治疗，且具有统计学意义（P ＜0.001）。在发热、皮疹、胃肠道反应等不良反应的发生率等方面与对照组比较，两组差异无统计学意义（P ＞0.05）。结论表明复方苦参注射液联合唑来膦酸治疗骨性癌痛具有更高的临床疗效，且联合用药未明显增加毒副反应。杨森等[17]通过临床随机对照试验证明华蟾素胶囊和芬太尼透皮贴剂联合治疗恶性肿瘤骨转移中重度癌痛，较单纯应用芬太尼透皮贴剂有更好的止痛效果，安全性高。大量临床实践也表明华蟾素抗癌作用较强，抗癌谱广，与化疗药物相比不良反应发生率低，且能够提高机体免疫力。特别是华蟾素在临床使用中能够显著缓解多种癌症相关疼痛，尤其对骨转移癌引起的疼痛疗效显著，总有效率在50%～97%，极大改善了中、晚期癌症病人的生存质量，显现出中成药临床应用的独特优势[18]。

3 中药外治法的研究

中医外治是我国中医由来已久的传统疗法，《素问·至真要大论》就有“内者内治，外者外治”的说法，吴尚先《理瀹骈文》曰：“外治之理，即内治之理，外治之药，即内治之药，所异者法耳，医理药性无二，而法则神奇变化”。中医外治包括贴敷、塌渍、针灸、熏洗等，而中医定向透位疗法，具有起效迅速，维持时间长，毒副作用小，易于操作等特点，已被临床广泛应用。

3.1 针灸疗法

针灸疗法是祖国医学特有的非药物治疗方法，广泛应用于各种疾病。作为外治法的一种，针灸疗法是通过刺激人体体表的腑穴、经络来激发人体经络系统的调整作用，以调节脏腑功能运动，调节气血盛衰，从而达到治疗疾病的目的。中医对疼痛的认识，几千年来都遵循“不通则痛”，“通则不痛”的传统理论，而且得到了临床行之有效的验证。经络是气血运行的径路，癌痛多由气机失调，痰凝血瘀，湿邪内阻，毒火结聚，虚衰失调等引起经络不通所致。针灸具有通经络，调气血的作用，治疗癌痛具有无成瘾性、应用方便等优点。姚国红[19]利用温针灸治疗肺癌骨转移疼痛患者8 例，通过治疗能够减轻患者疼痛，保证患者生存质量，对延长生存周期起到积极作用。刘玮等[20]通过脚踝针联合盐酸羟考酮治疗83例肺癌骨转移中重度疼痛患者的随机对照试验发现，治疗3周后，脚腕踝针联合盐酸羟考酮治疗中重度肺癌骨转移疼痛起效快，疼痛缓解效果理想。命门、关元乃任督二脉要穴，两穴配伍可补肾固阳，调和阴阳。丁庆刚[21]将针刺命门及关元穴配合氨酚曲马多治疗腰椎骨转移癌痛，结果显示30例患者的总有效率为93.3%。莫艳芳等[22]以瑶药止痛贴外敷联合雷火灸治疗80 例骨转移癌痛患者行对照试验，观察4周后发现外敷联合雷火灸镇痛起效时间更短，起效时间最短15 分钟，且能更有效地缓解骨转移癌痛，增强唑来膦酸止痛作用。

3.2 耳穴疗法

耳穴埋豆是中医外治特色护理疗法，用代替针的药丸、药籽、谷类等置于胶布上，贴于耳穴，用手指按压以达刺激耳穴、治疗疾病的一种方法，又称耳穴贴压法。王敬等[23]收集60 例骨转移中、重度癌性疼痛患者，观察耳穴埋豆干预骨转移癌疼痛的有效性及安全性，一耳贴敷止呕、止吐、止痛7穴位，75%酒精消毒耳廓，小块胶布将王不留行籽紧贴于穴位上，每日更换。嘱患者每日于早中晚按压3次，每次2～3 min，按压力度以穴位局部有酸胀感为宜。结果显示耳穴埋豆能够改善癌痛患者生活质量，减轻阿片类止痛药的副反应，并具有简便易行的特点。治疗骨转移癌痛的耳穴疗法临床实验较少，文献难以检索，需进一步进行临床实验观察。

3.3 中药塌渍

中药塌渍法是将具有活血化瘀、舒经活络等功效的中药用黄酒、醋、水浸透后敷于局部，用艾绒燃烧使中药加热以达到温经散寒、减轻局部疼痛等目的的一种外治方法。该疗法最早见于《五十二病方》记载外伤疾病用中药煎汤外敷，治疗外伤疾病。《黄帝内经》中有“其有邪者，渍形以为汗”。塌渍疗法在中医传统疗法中以操作简单、安全有效、适应证广而著称。不但可以治疗所塌部位的病变，而且可以通过经络起到“内属脏腑、外络肢节，沟通表里，贯串上下”的作用，有效调节全身机能状态，提高机体免疫力。马凌云[24]以中药塌渍方治疗60 例瘀血阻滞型肺癌骨转移疼痛患者，对照组给予口服氨酚曲马多片治疗，治疗组在对照组基础上，加用长春中医药大学肿瘤血液科科内自制的中药塌渍方，治疗4周后，治疗组患者疼痛明显减轻，生活质量显著提高，表明中药塌渍配合氨酚曲马多片治疗肺癌骨转移疼痛方面，可以增强止痛效果、有效延长止痛时间、减少止痛药的应用、改善患者生活质量。盛雅娟等[25]运用中药塌渍治疗48 例骨转移癌性疼痛患者，两组均予相等的羟考酮缓释片，治疗组在对照组基础上联合中药塌渍治疗，方药组成：制草乌、干姜、鸦胆子、红花、桂枝各20 g，烫水蛭、骨碎补各10 g，伸筋草15 g，蜈蚣1 条，观察7天后发现，联合中药塌渍治疗止痛效果更明显。中药塌渍的同时也可以辅以红外线灯局部热疗，以达到扩张毛细血管，促进药物吸收及增强局部代谢，缓解疼痛的目的。

3.4 新型中医外治疗法

中医穴位埋线疗法是将羊肠线或生物蛋白线植入穴位内，以治疗疾病的一种治疗方法。蒋云峰[26]通过对60 例骨转移性癌痛病人在“三阶梯止痛法”的基础上加用穴位埋线法与单纯的“三阶梯止痛法”进行疗效的对比观察，结果发现穴位埋线可以弥补骨转移性癌痛治疗时疼痛控制不满意的不足，同时还可治疗骨转移性癌痛时因止痛药引起的副作用。

电针疗法是传统中医针刺结合电针机通以微量低频脉冲电流的一种治疗方法。赵文麟[27]以电针刺激乳腺癌骨转移大鼠，分组干预后发现，针药结合镇痛疗效明显优于单纯电针或药物治疗。杜俊英等[28]实验研究发现，不同频率频次电针对大鼠骨癌痛的镇痛有不同的效果，单次电针治疗对骨癌痛有良好的镇痛作用，其镇痛作用与电针频率不相关；长期电针治疗、隔日电针治疗骨癌痛的镇痛后优于每日电针治疗，尤以2 Hz、2/100 Hz电针治疗12 d后最佳。

4 中西医结合治疗

近年来，中西医结合治疗骨转移癌痛被越来越多的运用到临床中。一方面中药具有明显的止痛作用，安全性较高，如杨柳[29]运用益肾骨康方联合盐酸羟考酮缓释片对88 例骨转移癌疼痛患者实行对照研究，两组均予以盐酸羟考酮缓释片，同时治疗组予中药益肾骨康方，对照组予中药剂量10%的安慰剂治疗。观察2周后发现治疗组总有效率明显优于对照组（82% vs 38.6%，P ＜0.01），研究表明中药益肾骨康方联合三阶梯止痛药治疗骨转移癌疼痛，具有更好的止痛效果，可以改善临床症状且安全性高。另一方面，中药与止痛药物联用可减少其使用量，延长止痛时间，减轻毒副反应以及成瘾性。如唐蔚等[30]应用益肾活血止痛方联合盐酸羟考酮缓释片治疗30 例肾虚血瘀型骨转移癌痛患者，与单纯应用西药的对照组30 例患者进行对比，治疗2周后，发现治疗组持续服用西药剂量明显减少，且服用西药间隔时间延长，表明益肾活血止痛方可明显增加止痛疗效且可以减少止痛药物的使用剂量。双膦酸盐类药物可以通过抑制骨破坏减轻因恶性肿瘤骨转移所致的疼痛，但容易发生发热、一过性低血压、全身肌肉酸痛等不良反应，联合中医疗法则可以不良反应的发生[31]。

5 研究与展望

综上所述，骨转移癌痛的治疗以现代医学三阶梯止痛药物为主，其优势在于止痛疗效明显，显效迅速，但是对其成瘾性、各种毒副反应，以及昂贵的价格给患者造成极大的负担。中药在癌痛干预中具有一定的疗效，中药内治与外治并举，安全性高、副作用小，无耐药性及成瘾性，延长生存期，提高机体免疫力，缓解西医带来的毒副反应。但中药效力较温和，止痛缓慢，临床上多与西医联合使用，达到增效减毒、抗癌消瘤的目的。目前骨转移癌痛的机制不明，实验研究较少，尚未形成统一公认的临床分型及疗效评判标准，仍需进一步研究。此外，我国对于癌痛患者心理干预较少，未对癌痛患者的生存质量及心理健康给予重视，未来对于癌痛的治疗也应弥补这一短板。