针灸治疗癌因性疲乏的临床研究进展

李冉， 孟鹏， 宋鑫， 戴玲玲

烟台市中医医院，山东 烟台 264000

癌因性疲乏现在被认为是癌症及其治疗最常见和最令人痛苦的症状之一[1]。在治疗开始前疲乏可能会加重，在进行放射治疗、化疗、内分泌和/或生物治疗的抗肿瘤治疗期间，疲乏通常也会加重[2-4]。最新的NCCN 癌因性疲乏（Cancer-Related Fatigue，CRF）指南（2018 版）将CRF 定义为：一种痛苦的、持续的、主观的、有关躯体、情感或认知方面的疲乏感或疲惫感，与近期的活动量不符，与癌症或癌症的治疗有关，并且妨碍日常生活[5]。根据患者人数、接受的治疗类型和评估方法，抗肿瘤治疗期间疲乏的发生率估计范围在25%到99%之间[1，6]。所以对CRF进行干预，对于提高肿瘤患者生活质量是不可缺少的。目前，癌因性疲乏的发病机制、影响因素仍然处于探索阶段，并无公认有针对性确切的治疗措施。中医药在改善疲劳症状方面有其独特优势，其中针灸治疗便于操作，在临床上应用越发普及。本文将近年来针灸干预CRF 的临床研究进展进行综述。

1 针刺疗法

穴位针刺作为针灸治疗中代表性治疗，有较为完善和系统的论述，国内外都有大量关于穴位针刺的研究。近年来也出现了很多对于针刺治疗癌因性疲乏的临床观察，多以是否针刺为变量，通过比较癌因性疲乏相关评分及相关实验室检查如淋巴细胞免疫功能等，研究针刺对肿瘤患者疲乏改善情况。CRF 多以虚证为主，先天不足及后天失养均可致虚，针刺疗法中选穴多为补脾益肾，以资先天补后天，扶助正气，养血益精。周皓茵[7]对国外相关文献利用循证医学的Meta分析方法去评价针刺治疗癌因性疲乏的临床有效性和安全性，对9 篇文献进行Meta 分析和试验序贯分析（Trial Sequential Analysis，TSA），初步证明针刺治疗癌因性疲乏是有效的。国外Molassiotis A[8，9]针对乳腺癌CRF 患者的多中心临床研究根据针灸临床试验干预报告标准（Standards for Reporting Interventions in Clinical Trials of Acupuncture，STRITCA）选取足三里、三阴交、合谷，每日针刺3 组穴位留针20分钟，持续6周，接受干预的治疗组，与仅常规护理组比较，评价患者的总体疲乏情况及情绪、生活质量得分，评价结果显示治疗组优于对照组。结束6周的治疗后再将治疗组的患者再次随机分为针刺、自助针刺及无治疗3组进行后续治疗，结果显示，6周之后的治疗效果没有明显提高，其中自助针刺虽是一种安全可行的治疗方法，但自助针刺作为维持治疗并没有显著提高临床疗效。国内周猜等[10]选择乳腺癌癌因性疲乏患者64 例，随机分为常规组及针刺组，常规组予以营养支持、中药、西药、中成药对症药物等必要的基础治疗，针刺组除基础治疗外加用针刺治疗。因恶性肿瘤患者多为本虚标实之证，而乳腺癌患者常见肝郁脾虚或者肝气郁结，治以扶正消积、疏肝解郁并举，选取靳瑞治疗疲劳综合征的主穴疲三针（四神针、内关、足三里）调理阴阳、扶正祛邪，加肝经原穴、络穴太冲、蠡沟以疏肝解郁。研究表明疲乏患者疲乏程度均有所改善，且针刺组优于常规组，治疗后有效率针刺组优于常规组，且两组比较差异均有统计学意义。苏雅等[11]针对脾肾亏虚型癌因性疲乏患者进行了研究，将符合纳入标准的60 例患者随机为2 组，其中对照组进行营养支持及对症处理，治疗组在对照组基础上加用针刺治疗，根据辨证治以补肾益精、益气健脾，针刺选穴取太溪、悬钟、足三里、血海、气海、关元，治疗组治疗后Piper 疲乏量表各项评分与对照组比较，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。治疗组治疗后与对照组比较，治疗组改善淋巴细胞指标优于对照组，且差异具有统计学意义（P＜0.05）。陈军等[12]用传统针刺治疗对乳腺癌患者癌因性疲乏的临床疗效的观察中，传统针刺治疗中的主穴选穴有百会、神门以改善CRF 中失眠、健忘等症状，关元、足三里以补益胃肠，扶正固本，绝骨以补髓益筋，三阴交、血海以调补气血，调节机体免疫功能，治疗后相较治疗前疲乏程度评分下降，临床有效率提高，淋巴细胞免疫功能指标提高，与对照组比较差异均有统计学差异。而于明薇等[13]在对针刺治疗康复期乳腺癌患者癌因性疲乏的临床观察中，将患者分为针刺治疗组和假穴浅刺组，考虑CRF 多为气虚为主，实证多为脾受湿邪之累而致，针刺治疗选穴为百会、内关、气海、足三里、三阴交补益气血，健脾除湿，假穴浅刺选取下肢及腹部非经非穴处，治疗后和随访期间两组整体疲乏和疲乏各维度评分比较，差异均无统计学意义；针刺治疗组治疗后及随访期整体疲乏评分和感觉维度、认知/情绪维度评分与治疗前比较，差异有统计学意义，而其研究中与假穴浅刺组的临床观察虽显示有较好趋势，但两组比较差异无统计学意义，考虑与CRF心理因素以及安慰剂效应有关，扩大样本量或可能取得显著差异。上述研究均提示针刺对于癌因性疲乏有较好的疗效，针刺选穴多以益气扶正穴位为主，如足三里、血海、三阴交等。

2 灸法、耳穴等其他方法

临床上艾灸、耳穴应用范围广，方便安全，易于操作，接受度较高，病患依从性较高，在治疗癌因性疲乏方面取得较好疗效。其中灸法通过介质（多为艾绒）燃烧所产生的热度刺激皮肤及组织，局部上可使毛细血管扩张，促进血液循环。艾绒的主要成分是精油，具有一定挥发性，与热度相辅相成，又可加强活血通络的作用；艾灸温通助阳，通过外治扶阳，激发人体一身之阳气，从而调节机体气血阴阳平衡，对于癌因性疲乏中所出现的阳虚不足的症状有较好治疗效果。将灸法耳穴相关临床观察综述如下。刘晓荣[14]将80 例老年晚期肿瘤患者分为对照组和观察组，前者采用基础治疗，包括常规对症处理和支持治疗，观察组在前者的基础上加用艾灸治疗。腹部是中焦所在，气血生化之源，也是气机升降的枢纽，故艾灸选穴的主穴为腹部神阙穴，配穴为关元、气海、中脘。结果提示Piper 疲乏量表评分观察组显著低于对照组，卡氏评分（karnofsky performance status，KPS）显著高于对照组，NK 细胞显著高于对照组，且CD3+/HLADR+也显著高于对照组，差异均具有统计学意义。对于艾灸治疗脾肾亏虚型癌因性疲乏方面，许晓洲等[15]将80 例脾肾亏虚型癌因性疲乏患者随机分为2 组。对照组40 例给予对症支持治疗，治疗组40 例给予对症治疗基础上辅以艾灸治疗，针对其证型取穴为足三里、血海、太溪、悬钟、气海、关元以益肾固精，益气健脾。治疗4周后，2 组功能领域疗效相比较，在情绪功能、躯体功能、认知功能方面，艾灸组疗效更佳，且差异具有统计学意义。根据《素问·阴阳应象大论》中所阐述的“形不足者，温之以气”及李东垣的“脾主五脏元气”的理论，霍雨佳等[16]在麦粒灸对肿瘤化疗患者癌性疲乏的临床疗效观察中，选取胃经下合穴足三里穴以补益五脏元气，得出了麦粒灸能够改善恶性肿瘤化疗患者癌性疲乏症状，增效减毒，提高生活质量的结论。晚期肺癌证型复杂，多以肺脾气虚为本，气虚则出现痰湿、瘀血等病理产物，日久则肾气亏虚。吴辉渊等[17]热敏灸干预治疗对中晚期肺癌癌因性疲乏的研究中，将120例确诊的Ⅲ、Ⅳ期肺癌癌因性疲乏患者随机分为研究组和对照组各60例，两组均采用常规干预措施，研究组再进行热敏灸固定穴位进行干预，选穴包括肾经上涌泉穴及任脉上神阙、气海以补肾益气，配合膀胱经上治肺要穴肺俞穴以温肺润燥，干预一疗程后评估疗效；研究组Piper 疲乏调查量表（Revised Piper’s Fatigue Scale，RPFS）总分及各维度得分均显著低于对照组，免疫功能改善情况、中医证候疗效总有效率均优于对照组，且两组比较均有统计学意义。袁敏等[18]观察督灸辅助治疗大肠癌术后化疗患者癌因性疲乏的效果，将大肠癌术后化疗具有癌因性疲乏患者64 例，按随机数字表法分为对照组和观察组。前者给予常规对症支持治疗，观察组在此基础上辅以督灸治疗，督脉为人体“阳脉之海”，总督一身之阳气，从督脉中大椎、中枢、脊中、悬枢、命门5穴中每次选取2个穴位敷贴督灸以通督益阳、温补脾肾。结果显示，疲乏程度方面，观察组低于对照组；体力状况方面，观察组高于对照组；差异均具有统计学意义。有临床研究证实耳穴埋豆、压贴法对癌因性疲乏中的失眠症状有较好的缓解作用[19，20]。灸法对于CRF患者中虚症尤其肾虚证有较好疗效，选穴多为关元、气海等保健要穴。

3 针灸联合方药

肿瘤患者癌因性疲乏为本虚标实，扶正兼祛邪，在方药中的治法有很多体现，而针灸联合方药，二者相辅相成，互相增效，通常能得到事半功倍的效果。成艳[21]将86 例中晚期恶性肿瘤患者随机分为观察组和对照组，对照组给予注射用胸腺法新进行治疗，观察组给予温针灸关元、气海、双侧天枢及足三里等穴联合八珍汤加减进行治疗。其中八珍汤气血双补，关元、足三里为常用保健要穴，加用大肠之募穴天枢条畅津液、温通气机，气海为“补阳要穴”，可理气温阳，以温针灸的形式加强温通经脉的作用。两组的总有效率观察组优于对照组，与对照组相比，观察组KPS评分明显升高，疲乏积分显著下降，观察组T淋巴细胞亚群的升高水平明显优于对照组，且差异有统计学意义。张丽丽等[22]观察消岩汤联合针灸疗法对化疗相关性疲乏的影响，将80 例患者随机分组，两组患者根据病情需要均采用既定化疗方案化疗，治疗组从化疗第1天开始口服消岩汤同时配合针灸治疗，针刺选穴上以调畅气机为主，膻中、中脘、气海调节三焦各部的气机，血海、足三里、三阴交健脾补气，补肾益血，内关宁心安神，理气降逆，对照组未给予其他干预措施；两组同期（除治疗前）对比治疗组各项指标评分均明显高于对照组，证实消岩汤联合针灸可有效改善患者的化疗相关性疲乏，提高生活质量。刘文导等[23]观察健脾补肾方联合针灸对肝癌肝动脉化疗栓塞 术（Transcatheter Arterial Chemoembolization，TACE）后患者生存质量的疗效，将80 例患者随机分组，治疗组术后给予健脾补肾方联合针灸治疗，取内关、足三里及经外奇穴“止吐穴”以和胃降逆，补脾益气，对照组术后应用常规西药对症治疗，在患者生存质量的主要症状（疲乏、食欲下降、疼痛、腹胀、苦恼、发热等）的严重程度方面，治疗组低于对照组，持续时间方面治疗组短于对照组；生活质量FACT-G 总得分上治疗组高于对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。针灸联合方药中选穴多与针刺选穴相仿，并根据方药功效随证增减，两者联合对CRF 有较好疗效，但较单独针刺或单独方剂未见比较。

4 小结

CRF 患者虽以疲劳为主症，却常伴发多种其它症状，根据其合并症类型或主次的不同，又可归属为虚劳、郁证、痿证、喘证、臌胀等许多中医疾病的范畴。针灸作为传统中医药在改善疲乏方面有其独特优势，根据症状不同选穴有所差异，无论针刺治疗还是灸法，除特殊部位外，其主穴多为足三里、中脘、关元、血海、气海等健脾保健，益肾固精，以扶正固本、条畅气机为主。其中针刺疗法中多应用补法至得气，补益正气，使机体抗邪外出。灸法在兼见有寒证的CRF患者的治疗中取得较好疗效，使体内正气充足，阴阳调和，改善机体内环境，提高免疫力，从而改善患者精神状态，稳定病情。艾灸及耳穴治疗作为外治法，可有效避免内服药带来的副反应、针刺带来的痛感和畏惧感，操作简便，充分发挥了中医治疗的优势。

综上所述，国内外诸多临床研究表明针灸治疗肿瘤相关性疲劳取得了较好疗效，且操作简便易行，接受程度高，在临床上受到了广泛关注。但目前的研究仍存在一些不足，首先多数临床研究中的随机对照研究样本量偏少，得出的结论置信程度较低。再者，因为疲乏本身属于主观感受，难以用统一、客观的标准来衡量评价患者的疲乏程度；在大部分研究报告中没有提供实施针灸的操作者的信息，若在研究过程中由一位操作者参与所有治疗，则存在增加偏倚风险的可能。此外，应增强对针灸的不良反应的关注，用数据证实针灸干预CRF 的安全有效。在今后研究中，应遵循科研设计原则，规范选穴及操作，为临床提供高质量的循证医学证据，并重视临床试验与基础研究相结合，为临床试验提供理论基础。