柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心系疾病验案举隅

杨雯雯,闫奎坡,朱翠玲

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046；2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

《伤寒杂病论》曰：“伤寒八九日,下之,胸满烦惊,小便不利,谵语,一身尽重,不可转侧者,柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”该方是论治少阳病兼表里三焦俱病之方[1]。方由柴胡、龙骨、黄芩、生姜、铅丹、人参、桂枝、茯苓、半夏、大黄、牡蛎、大枣12味药组成,其病机为伤寒误下后,郁热邪气弥漫三焦,胆火上扰心神。病位可涉及肝、胆、心、脾、胃等脏腑。该方主要以小柴胡汤和解少阳、除胸胁烦满,龙骨、牡蛎、铅丹坠痰镇惊,茯苓健脾渗利,大黄除胃实,桂枝解外行阳气[2]。全方可用于治疗表里俱病、虚实互见之证。

朱翠玲教授师从多位名老中医学习,从事临床工作30余载,善于应用经方治疗心血管疾病及疑难杂病。柴胡加龙骨牡蛎汤是其临床常用的加减方剂之一,用于治疗心系疾病效如桴鼓,现介绍朱翠玲教授运用柴胡加龙骨牡蛎汤治疗心系疾病验案2例。

1 冠心病合并抑郁症

患者,女,52岁,2019年3月20日初诊。主诉：间断胸闷、胸痛半年,再发1周。半年前患者剧烈活动后出现胸闷,胸痛彻背,持续约5 min,至某三甲医院行冠状动脉造影,提示左回旋支近段局限性狭窄约40%,右冠近段局限性狭窄约30%。既往有高血压病、高脂血症病史,平素规律服用抗血小板、调脂、控制血压、心率等药物治疗。近期患者胸痛频繁发作,伴心慌,胸胁苦满,喜哭,情绪低落,夜寐差,自汗,口苦,舌质暗,苔黄腻,脉沉细。中医诊断为胸痹。证属三焦气机郁滞,血脉不畅,热扰心神。治疗以疏利肝胆气机、泄热宁心、镇惊安神为法。方选柴胡加龙骨牡蛎汤合栀子豉汤加减。处方：柴胡18 g,黄芩片12 g,清半夏12 g,党参片15 g,麸炒枳壳12 g,焦栀子20 g,淡豆豉10 g,浮小麦30 g,龙骨30 g(先煎),牡蛎30 g(先煎),炒酸枣仁30 g,桂枝10 g,白芍20 g,甘草片6 g。1周后复诊诉服药后胸痛、胸胁苦满、夜寐明显好转,汗出、心慌改善,口微苦,腹泻,舌暗,苔白腻,脉沉。上方加延胡索12 g,葛根18 g,去栀子,白芍改为炒白芍(剂量不变)。继服7剂后复诊(2019年4月5日),诉胸痛未再发作,余症基本消失,心情好转。守上方继服7剂以巩固疗效。

按语：双心疾病以心脏疾病伴发精神障碍为特点,两者常相互影响,形成恶性循环[3]。“心痹者,脉不通,烦则心下鼓。”可见心脉痹阻会出现心慌、胸闷、烦躁等症状。《杂病源流犀烛》曰：“七情之由作心痛,七情失调可致气血耗逆,心脉失畅,痹阻不通而发心痛。”[4]指出七情不畅可耗伤心气,气虚血行无力,致心脉痹阻,心脏受损。故胸痹日久影响情志,情志不畅继续加重胸痹。而胸胁苦满、口干口苦均为三焦气机不畅之症,日久郁而化热,血行不畅,故可见瘀热之象。方以柴胡加龙骨牡蛎汤调畅气机,疏肝泄热,镇惊安神。由于栀子豉汤的主症为烦热、不得眠、心中懊,甚者胸中窒或心中结痛[5]。故合栀子豉汤透热除烦,加甘麦、大枣、酸枣仁养心安神。复诊时诸症改善,仍有胸痛,故加延胡索行气活血止痛；出现腹泻症状,故去栀子,加葛根,改生白芍为炒白芍,共奏止泻之功。方证相应,药到病解。

2 心悸

患者,女,70岁,2019年4月1日初诊。主诉：阵发性心慌1周。1周前患者无明显诱因出现心中急剧跳动,惊慌不安,伴头晕,耳鸣,心烦胸闷,四肢沉重,纳眠可,大便干难解,4～5日1次,舌质暗红,苔黄腻,脉弦。自诉曾查冠状动脉造影提示一支血管狭窄约70%左右(未见检查单)。既往有高脂血症、带状疱疹后遗症病史。规律服用抗血小板、调脂药物。现觉不适,遂至朱翠玲教授门诊就诊。此时未发心慌,查心电图示窦性心律,心率66次/分；下壁、前侧壁ST-T改变。中医诊断为心悸。证属邪犯少阳,胆热内郁,热扰心神。治疗以和解少阳、通阳泄热、镇惊安神为法。方选柴胡加龙骨牡蛎汤合升降散加减。处方：柴胡12 g,黄芩片12 g,清半夏12 g,茯苓15 g,白芍15 g,煅龙骨15 g(先煎),煅牡蛎15 g(先煎),党参片10 g,大黄5 g,蝉蜕10 g,僵蚕10 g,姜黄5 g,甘草片6 g,生姜3片,大枣4枚。2019年5月10日二诊：诉服药7剂后症状未再发作,停药至今,近2 d上述症状再发,偶有头痛,食后腹胀,大便4 d未解,舌红,苔黄腻,脉弦数。上方煅龙骨、煅牡蛎各加至30 g,去党参片,加葛根20 g,山楂20 g,姜竹茹10 g,瓜蒌20 g。2019年5月17日三诊：诉服上方7剂后心慌未再发作,大便偏干,每日1次。效不更方,继服7剂巩固疗效,后随访未复发。

按语：患者以心慌为主要临床表现,伴头晕、耳鸣、四肢沉重、心烦胸闷等不适,正如柴胡加龙骨牡蛎汤之“胸满烦惊,一身尽重”,故予该方和解少阳、通阳泄热、镇惊安神。因三焦枢机不利,致清阳不升,而见头晕、耳鸣,故合升降散以升阳泄浊。《伤寒瘟疫条辨》曰：“取僵蚕、蝉蜕,升阳中之清阳；姜黄、大黄,降阴中之浊阴,一升一降,内外通和,而杂气之流毒顿消矣。”复诊患者症状再发,偶有头痛,食后腹胀,大便干,故加重龙骨、牡蛎用量以镇心安神,加葛根止头痛,姜竹茹内清胆热,瓜蒌通腑泄热,山楂消食和胃。病证相应,药到病解。

3 小结

随着生活节奏的加快和工作压力的增加,心系疾病发病率逐年增高,并伴随情志问题出现。虽然临床西医治疗较为规范,但患者症状往往难以改善,严重影响患者的生活质量。朱翠玲教授经过长期临床实践,发现该方治疗心系疾病有显著疗效。现代药理学研究认为,该方能明显改善心肌缺血、抑制血小板集聚,具有抗心律失常、抗炎、降压及镇静催眠的作用[6]。该方理法精到准确,组方严谨,笔者认为以三焦气机失畅为主要病机的病证均可应用此方,临证时可根据病证加减用药。