邓伟治疗尿路结石经验总结

张莎莎,吴 迪,孙 硕,邓 伟

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046；2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

邓伟教授,硕士研究生导师,世界中医药学会联合会肾脏病专业委员会常务理事,中华中医药学会肾脏病专业委员会常委,河南省中医药学会肾脏病专业委员会副主任委员。邓伟教授师从周仲瑛教授、杜玉茂教授和张磊教授,对肾脏疾病颇有研究。现将邓伟教授治疗尿路结石的经验介绍如下。

1 病因病机

尿路结石属于中医“石淋”“砂淋”“血淋”“淋证”等范畴。其致病因素较多,或因平素饮食不节、嗜食肥甘厚味导致痰湿内生；或因劳久伤身、脾虚气弱、肾气亏虚,肾失气化、脾失运化导致湿热内生而致砂石；或因情志失调、气郁不解,怒气伤肝,肝木及下焦受损伤所致；也可因秽浊侵体犯及肾、膀胱,气滞血瘀、气血凝结形成砂石。《医学正传·淋闭》言：“原其为病之由,皆膏粱之味……郁遏成痰,以致脾土受害乏力,不能运化精微,清浊相混……渐成淋闭之候。”《儒门事亲》言：“小便不通、淋沥不尽者,系肝木受损,火气乘之至下焦结石。”《太平惠民和剂局方》言：“肾气不足,膀胱有热,水道不通,淋沥不宣。”《外治秘要》言：“血气凝结则化石,肾中可见砂石,肾虚热扰,即成石。”

邓伟教授认为尿路结石的主要病理因素是湿热[1],病因为湿热蕴积下焦,尿液凝结而成砂石,主要病机以邪实为主,同时要注意因砂石凝结下焦,壅阻气血,气血不通而导致气滞血瘀,进一步蕴积砂石,两者互为因果,加重病情。若病情迁延,耗伤正气,导致肾虚,可表现为虚实夹杂。

2 辨证论治

邓伟教授认为尿路结石的治疗以清热利湿、化石通淋为主,常用方有石韦散、二神散、八正散。常用中药有金钱草、海金沙、滑石、鸡内金、硼砂、萹蓄、瞿麦、石韦、冬葵子、木通、车前草、防己、萆薢、威灵仙、菟丝子等。若热偏重合并感染者可配大黄、知母、黄柏、山栀；湿偏重者可配猪苓、茯苓、泽泻、通草。研究表明,单味中药金钱草、石韦、车前子可促进大鼠尿中草酸钙结晶的排泄,减少肾内堆积,有良好的肾保护作用[2]。现代药理学研究发现,金钱草有排石、抗炎、调节免疫等作用。海金沙清热解毒,利水通淋,且能降低尿中尿磷、尿钙、尿酸的分泌,可抑制草酸钙结晶的形成,避免肾脏上皮细胞受到损害[3-4]。车前子利尿通淋,渗湿止泻。研究表明,车前子提取物可以通过调节水通道蛋白AQP1与AQP2的mRNA表达,参与水的重吸收和尿液浓缩,进而产生利尿作用[5]。菟丝子补肝益肾,固精缩尿,明目止泻。研究发现,菟丝子可通过提高过氧化物歧化酶活性,清除自由基,改善过度训练大鼠肾缺血再灌注引起的自由基代谢紊乱,使肾脏超微结构趋于正常,对肾脏具有保护作用[6-7]。

邓伟教授认为尿路结石是由于湿热蕴结下焦,阻遏气血,导致气滞血瘀,膀胱气化失司,病理表现为炎症性粘连。治疗时,应在清热利湿、化石通淋的基础上,重视理气活血[1]；湿热可致气滞血瘀,气血瘀滞会加重湿热,当注重病情轻重缓急。如肾绞痛患者在发生排尿困难、尿闭等情况下,当以通为先,常用沉香散、琥珀散。同时遵循同病异治原则,审因辨证,或以理气为主,或以化瘀为主。有口干、舌质红、苔薄黄等血热表现者,可加牡丹皮、赤芍、生地黄；尿血明显者,加用大黄炭、三七粉、血余炭、大小蓟、炒蒲黄、白茅根等。《临证指南医案》言：“治淋之法,实者宣通水道,虚者调养中州,若虚实两兼,又有益脏通腑之法。”肾石病体虚患者以补肾为主要治法,久病患者腰部常有酸痛,结石固定不移,特别是肾内结石,可用补腰肾的药物,如杜仲、桑寄生、狗脊、川续断、牛膝、胡桃肉等。

3 配合疗法

邓伟教授会嘱咐患者多饮水、勤排尿,可适当做蹦跳运动以促进结石下移,也可用胡桃进行食疗(胡桃仁120 g,香油120 g,炸酥,食用1～2 d)；阳虚患者可加巴戟天、肉苁蓉、鹿角胶、补骨脂、附片、肉桂等药物激发肾阳之气。

4 典型案例

患者,男,43岁,2018年9月7日初诊。主诉：肾积水15年余。既往体健,无药物过敏史。现病史：15年前出现右侧腰痛,具体原因不详,至郑州市某医院就诊,查泌尿系彩超结果显示：右肾大小为128 mm×75 mm×65 mm,右肾肾盂积水50 mm,肾盂内有12 mm×9 mm强回声团,输尿管与肾连接处显示输尿管扩张,范围约24 mm×9 mm。行“肾盂输尿管成形术”,病情好转出院。2010年于河南省某医院复查,泌尿系彩超结果显示：右肾111 mm×51 mm×52 mm,右肾盂分离度约8 mm,右肾盂分离度约11 mm,右肾实质受压变薄,厚度约9 mm,再次行“肾盂输尿管成形术”,病情好转后出院。1个月前,患者出现腰酸症状,于2018年8月23日至鲁山县某医院就诊,查泌尿系彩超结果显示：右肾大小约146 mm×85 mm,右肾窦可见分离,范围约104 mm×64 mm。于2018年8月24日在平顶山市第一人民医院就诊,查泌尿系彩超结果显示：右侧肾盂肾盏囊袋状扩张、积液,可见较大层面类圆形低密度影,边缘较清,大小约64 mm×65 mm。

刻诊：腰酸,乏力,尿频,无腰痛,纳眠可,大便尚调,舌体大,舌边红,苔稍黄腻,脉弦细,重按无力。西医诊断：肾积水；尿路结石。中医诊断：腰痛；淋证。证型：气滞血瘀,湿热互结,肾虚。治法：理气化瘀,清热利湿,补肾。处方：北柴胡10 g,麸炒枳壳10 g,白芍20 g,甘草片6 g,白花蛇舌草30 g,薏苡仁15 g,黄柏10 g,泽泻15 g,知母9 g,川牛膝10 g,车前子30 g(包煎),淫羊藿15 g,当归15 g。14剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。饭后给予口服碳酸氢钠片(小苏打0.5 g/片)治疗,每次3片,每日3次。

2019年9月21日二诊：患者查泌尿系彩超显示右肾积水29 mm,右肾结石直径约3 mm,诉腰痛明显减轻,继续服用原方7剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。饭后给予口服碳酸氢钠片(小苏打0.5 g/片)治疗,每次3片,每日3次。

2018年10月1日三诊：患者诉腰酸、尿频症状较前明显改善,乏力减轻,无其他不适。嘱其守上方继续服用,14剂,水煎服,每日1剂,早晚温服。饭后给予口服碳酸氢钠片(小苏打0.5 g/片)治疗,每次3片,每日3次。后随访腰痛、尿频等症状基本消失。

按语：患者肾结石表现为肾盂积水、腰痛,有尿频等尿路刺激征表现,临床按“石淋”辨证论治,病机为湿热下注,化火灼阴,煎熬尿液,结为砂石,瘀结水道。病程短者一般治以清化湿热、排石通淋、化气利水之法。该患者肾积水病程日久,反复发作,迁延不愈,伴有气滞、腰痛等肾虚表现,故予以四逆散透邪解郁、疏肝理脾,同时疏肝理气以透邪外出。方中麸炒枳壳、柴胡一升一降,加强调畅气机、升清降浊之功；白芍敛阴养血柔肝,条达肝气；佐以白花蛇舌草、车前子、泽泻清热渗湿利尿；薏苡仁健脾除湿；黄柏清热燥湿,泻火解毒；川牛膝、当归活血逐瘀通经；淫羊藿补肾阳,强筋骨,缓解腰痛。本案方证相应,标本兼治,并口服碳酸氢钠片以碱化尿液,疗效显著。