赵保东治疗卒中恢复期经验※

武 扬,赵保东

(山西省中医院,山西 太原030001)

随着人们生活水平的提高及饮食习惯和出行方式的改变,脑血管疾病的发病人数逐年增多,严重影响人们的身心健康。脑梗死是由于血管闭塞,血液不能到达脑部血管,使脑部血管缺血缺氧坏死,导致大脑神经损伤的临床综合征[1]。由于脑梗死具有高发病率、高死亡率、高致残率的特点,一直是医药和健康卫生领域研究的重点和热点。中医药治疗卒中历史悠久,并积累了丰富的临床经验,因此脑梗死的研究也是中药新药研发的热点。

赵保东主任医师毕业于广州中医药大学针灸系,是全国第3批名老中医师带徒继承人,师从山西名医侯振民教授和北京名医印会河教授,为孟河派传人,曾任新疆第6师人民医院康复科主任。近年来其在卒中、脊髓空洞症伴椎管狭窄、颈椎病、腰椎间盘突出症、骨关节疾病、感觉障碍、甲状腺结节、动脉狭窄等疾病的治疗中取得良好效果,有独到的见解与临床诊治经验。笔者在跟随赵保东主任医师学习期间收获颇多,现将其治疗卒中恢复期的临床经验介绍如下,以飨同道。

1 病因病机

历代医家对卒中的研究逐渐形成了成熟完善的理论体系,关于卒中的病因也在不断深化。此时对卒中的认识开始由外及内,如张元素提出“热邪”理论、朱丹溪倡导“湿痰生热”理论、张景岳提出“非风”理论,以及近代张伯龙和张山雷提出由于肝阳旺盛、阳气升发、气血逆乱、上冲头脑引起的卒中。

1.1 外风论 唐宋之前多以“外风”立论。从病因的角度进行研究,强调外风侵袭是引发卒中的重要因素。《黄帝内经》首次提出卒中的发病是由外部风邪所致,风邪导致气机、血液运行不畅,经络受阻。元·王履在《医经溯洄集》中明确指出：“殊不知因于风者,真中风也。”

1.2 内风论 唐宋以后多以“内风”立论。《素问·调经论》认为“血与气并走于上”发生大厥,明确指出卒中的原因是肝风内部运动形成卒中。张景岳在《景岳全书》中提出卒中的根本原因为“内伤积损”,阴阳亏损,阴阳相失,导致突然昏倒。清·王清任以气虚立论,首次提出“气虚血瘀”理论,指出“半身不遂……亏损元气,是其本源”。

(1.3 非风论

(1)正气自虚论 人体正气亏虚是卒中发生的根本原因。若人体正气充盛,抵御外邪入侵的能力较强,病邪不易侵入体内,不易发病；若体内正气不足,抵御外邪入侵的能力较弱,邪气易侵入体内,如李东垣提出“正气不足发为中风”。王清任云：“元气既虚,必不能达于血管,血管无气,必停留而瘀。”老年人正气本虚,气血运行缓慢,容易形成瘀血,最后瘀阻脑络形成卒中,因此有学者认为卒中形成主要是因虚致瘀[2]。

(2)瘀血阻滞论 朱丹溪在《丹溪心法·论中风》中云：“治风之法,初得之,即当顺气,及日久,即当活血,此万古不易之至理。”认为卒中久者形成瘀血,有瘀血者应活血化瘀。刘完素在《素问玄机原病式》中云：“人卒中则气血不通而偏枯也。”指出卒中过程中有瘀血存在。尤东等[3]认为,卒中的主要发病机制是体内形成瘀血而阻塞脑络,因此治疗时应活血化瘀,提示活血化瘀是诊治卒中的主要方式之一。

(3)痰瘀互结论 谷越涛认为,痰瘀互结是卒中的主要病因,年老气虚、气不能行血则成血瘀,血瘀阻滞气机,水液代谢失常成痰,故痰瘀常郁结于气虚之处[4]。因痰、瘀在卒中病中常同时存在,故孙朝宗提出咸辛消滞之法,用桂枝、细辛等辛温之品散气化痰,用水蛭、虫等味咸之品祛老痰瘀血,咸辛并用达到治疗目的[5]。汪履秋认为痰瘀互结是中风重要的病理因素[6]。

(4)肝肾亏虚论 金·刘完素在《河间六书》中首先提出卒中的病机是肾水不足,首创地黄饮子以滋补肾水,治疗喑痱。清·张伯龙建议采用镇摄肝肾潜阳之法治疗卒中,使用龟板、阿胶、熟地黄、女贞子和磁石以滋补肝肾。张锡纯主要从肝肾阴虚、肝阳上亢方面入手,首创建瓴汤、镇肝熄风汤。

(5)痰热腑实论 素来脾胃虚弱或嗜食肥腻者易生痰湿,若此时气机郁滞,痰湿就会滞留中焦,久而化热,升降失职,导致腑气不通。

王清任认为气虚血瘀是卒中恢复期的基本病机,益气活血化瘀为基本治法,并根据卒中气虚血瘀的症状,首创补阳还五汤以益气活血,使用大剂量黄芪大补元气,并配伍一系列活血化瘀的药物。卒中恢复期病机为本虚标实、虚实夹杂,总的来说为正气亏虚,气血运行不畅,瘀血阻络。症状表现为面色苍白、神疲乏力、自汗、舌质紫黯或有瘀斑等。《灵枢·刺节真邪》云：“虚邪偏客于身半,其入深,内居营卫,营卫稍衰,则真气去,邪气独留,发为偏枯。”故治应补气活血、通经活络。

2 临证经验

赵保东主任医师从事中医临床工作20余年,对卒中的发病机制、中西医临床治疗和现代康复治疗研究较深。卒中病机较为复杂,常为多种致病因素同时存在,为本虚标实之证。卒中恢复期的病机多为气虚血瘀,患者素体亏虚,加之情志失调、饮食不节、外邪侵袭,导致气血逆乱,又因气虚不能推动血液运行形成瘀血,瘀血阻滞血管；患者以老年人居多,因老年人肾精渐亏,髓海空虚,脑络失于濡养而痿弱,致使脑络中血液凝涩不畅,产生瘀血,诱发卒中。赵保东主任医师在借鉴王清任理论的前提下,结合侯振民教授的参茸通脉汤,自拟复元通络汤应用于临床,效果良好。赵保东主任医师认为卒中恢复期多为气虚血瘀证,本虚为主,气虚则血瘀,故以黄芪补益脾气,气行则血行；以川芎、蒲黄、桃仁、水蛭活化体内瘀血；卒中多以老年人常见,而老年人肝肾多亏虚,故辅以杜仲补肝肾；加入天麻、羌活、桂枝以温阳祛风通经,表里同治,疗效显著。

3 复元通络汤的组成及药理作用

复元通络汤的药物组成为黄芪、蒲黄、桃仁、水蛭、川芎、天麻、羌活、蜜麻黄、桂枝、杜仲、熟大黄等。其中黄芪为君药,对卒中恢复期气虚血瘀证引起的肢体麻木具有补气行血的作用；其入肺经,补肺气,对久病卧床引起肺气亏损导致的咳喘有很好的效果。桃仁、蒲黄、水蛭、川芎为臣。桃仁性平、味苦,具有活血祛瘀的作用,常与其他活血化瘀药物同用,用于瘀血阻滞证,并有缓解咳嗽和哮喘的功效。蒲黄味甘、性平,能行血化瘀通经,治疗因瘀血引起的痛症。水蛭味咸、性平,能破血通经,活血力较强。川芎味辛、性温,为血中之气药,有活血化瘀、祛风止痛之功。佐以桂枝、麻黄温通经脉。风为百病之长,羌活可解表祛风、止痛,因其入足太阳膀胱经,直上颠顶,横行肢臂,对肢体功能的恢复有重要作用,又可起到引药归经的作用。天麻息风止痉,平抑肝阳,祛风通络。杜仲补肝肾,强筋骨,治疗腰背酸痛、足膝痿弱等症；熟大黄凉血化瘀、通腑泄热,二者共为使药。上述药物相辅相成,共同起到益气、化瘀、祛风、补肾之功。

黄芪主要的提取物是黄芪多糖(APS)。方圣鼎等[7]研究发现,黄芪多糖可有效调节免疫系统功能,降低血糖。杨五彪等[8]发现APS可减少动脉粥样硬化斑块体积,推测APS可能使泡沫细胞的凋亡加快。此外,APS可增加脑细胞的耐氧能力,降低因缺氧导致脑神经损伤的发生率,对改善微循环、保护脑组织意义重大[9]。桃仁醇是桃仁的主要提取物,可抑制血小板聚集,加快脑血流量,降低脑血管周围阻力,改善血流动力学[10],抑制血浆环腺苷酸单磷酸-蛋白激酶A通路,双向调节c AMP-PKA通路,减轻血管损伤[11]。蒲黄含有蒲黄有机酸和蒲黄总黄酮,蒲黄有机酸是天然的抑制血小板聚集的成分,减少血栓素A2(TXA2)的合成和活性,有效减少血栓的形成[12]。水蛭的主要成分为蛋白质,含有水蛭素和肝素,可显著延长纤维蛋白的凝聚时间,改善血流动力学,尤其对弥漫性血管内的凝血作用较好,还能降低血脂,减缓动脉粥样硬化斑块形成的速度[13]。川芎的主要有效成分是川芎嗪,能抑制血小板聚集,改善微循环,增加脑血流量,降低脑血管阻力。桂枝中主要成分为桂皮醛,其可以减少胶原蛋白的含量,延长凝血时间,阻碍血小板聚集[14]。天麻素是天麻的主要有效成分,具有清除自由基的作用,可预防血栓形成,防止脑缺血、缺氧及血液再灌注引起的神经损伤[15]。杜仲含有杜仲胶和杜仲苷,具有降血压、调节血脂和保护心脏的作用[16]。

4 病案举隅

患者,男,65岁,2018年6月24日初诊。主诉：左侧肢体活动不利1个月。患者1个月前突然出现言语不利伴左侧肢体麻木无力,无意识障碍；急查颅脑核磁加权成像,显示右侧额颞顶、枕岛叶及基底节区急性脑梗死,当即住院治疗,经综合治疗症状好转后出院,但仍遗留左侧肢体活动不利,生活不能自理,精神差,饮食一般,大便干,2～3 d一行,小便基本正常,为求进一步诊疗遂至山西省中医院就诊。既往有2型糖尿病病史、高血压病病史10余年。现症见：慢性病容,精神差,倦怠乏力,活动不利,腰膝酸软,小腿肌肉痉挛,寐差。舌质暗红,苔薄腻,脉弦细。辨证为气虚血瘀,治则为祛风化瘀、活血通络。方用复元通络汤加减。处方：黄芪60 g,桂枝18 g,炒白芍20 g,钩藤30 g(后下),生蒲黄30 g,天麻30 g,川芎30 g,泽兰30 g,杜仲30 g,羌活30 g,生龙骨30 g(先煎),生牡蛎30 g(先煎),姜半夏18 g,丹参30 g,水蛭精粉2 g(冲服)。14剂,每日1剂,早晚分服。

2018年7月9日二诊：患者寐差明显改善,倦怠乏力好转,仍有活动不利,大便干。上方去姜半夏、生龙骨、生牡蛎,加熟大黄6 g。14剂,每日1剂,早晚分服。

2018年7月24日三诊：患者诉生活已能基本自理。

按语：患者年过六旬,肾气亏虚,肾虚失于温养,故肢体无力,腰膝酸软；年老气血亏虚,经脉失养,则小腿肌肉痉挛；患者体虚,瘀血内生,壅滞经脉,血行不畅,瘀血阻络,新血不得归经,溢于脉外,故而发病。离经之血阻滞经脉,肌肉脉络失养,故见偏瘫、肢体活动不利,舌淡红、苔薄白、脉弦滑亦为气虚血瘀之证。故采用自拟复元通络汤加减治疗卒中恢复期气虚血瘀证患者疗效显著。方中龙骨、牡蛎具有重镇安神、平肝潜阳的功效。丹参味苦、性寒,入心、心包、肝经,善通行血脉,祛瘀止痛,既能安神,又能应用于各种瘀血病证。泽兰味苦、性辛,辛散苦泄温通,行而不峻,善活血通经。钩藤味甘,性凉,入心包、肝经,具有平肝清肝的作用。诸药合用,共奏祛风化瘀、活血通络之功。