针刺治疗神经源性膀胱的临床应用进展∗

朱婷立 章海娟 漏佳丽 方剑乔

（1.浙江中医药大学，浙江 杭州 310053；2.浙江中医药大学附属第三医院，浙江 杭州310005）

神经源性膀胱（NB）是因神经系统的疾病或损伤引起膀胱储存、排空机制出现障碍的疾病［1］。目前国内暂缺乏大样本的NB流行病学数据，对该病的治疗方法也较为局限。现代医学治疗NB多通过药物治疗、间歇导尿法、神经电刺激与手术疗法等。间歇导尿法可改善患者排尿情况，但患者对该方法的认识不足会导致尿路感染发生率增高［2］，且在一定程度上影响患者生活质量。电刺激种类多样，对于改善膀胱功能均有一定帮助，但不同的电刺激方法存在不同缺陷，且其有效性有待进一步论证［3］。药物与手术治疗副作用较多，临床无法广泛应用。近年来针刺治疗NB的研究逐渐增加，本研究就针刺治疗NB的临床应用及作用机制相关进展综述如下。

1 病因和机制

1.1 现代医学对NB的认识 现代医学认为，NB的临床表现主要为储尿及排尿功能异常，如尿频、尿急、尿失禁、排尿无力、排尿时间长或尿不尽等［4］。正常人排尿需依靠中枢神经系统与周围神经系统，通过神经控制逼尿肌的收缩与松弛，从而使膀胱正常储尿与排尿［5］。人体的高级排尿中枢位于大脑皮质中。基底节区、丘脑、下丘脑、边缘系统与脑干网状结构均与膀胱排尿的调节相关，而脑桥中具有排尿反射中枢［6］，故脑卒中后易遗留NB。脊髓中也有排尿中枢，分为传入膀胱尿道的冲动上行性神经通路与传出排尿反射的下行性神经通路。当脊髓损伤时，人体的神经通路受损，引起逼尿肌和尿道括约肌失调，从而形成NB［7］。肛门神经、会阴神经均来自S2～4神经前支合成的阴部神经，盆腔手术的麻醉及刺激因素可使膀胱处于应激状态，无法发挥正常功能，形成术后尿潴留［8］。有研究认为长期高糖环境下尿道上皮、膀胱黏膜、逼尿肌层、血管或自主神经发生病变，可导致膀胱功能受损，出现糖尿病NB［9］，但目前对NB机制研究有待进一步明确。另有少数带状疱疹患者因病毒侵袭脊髓骶部背根神经节，神经炎性改变使逼尿肌反射中断或病毒直接侵犯膀胱壁内神经而产生膀胱炎，均会引发NB［10］。

1.2 中医学对NB的认识 现代多数医家认为NB符合中医学中“癃闭”“遗溺”的范畴。《素问·宣明五气篇》指出“膀胱不利为癃，不约为遗溺”，说明本病病位在膀胱，膀胱气化失常是其主要病机。任亚锋等认为NB多以脾肾亏虚证为主，治之应温肾利水、健脾益气［11］。目前中医研究以脊髓损伤后或糖尿病NB居多，脊髓损伤后NB符合中医“痿证”“体惰”范畴。林兆辉等认为脊髓损伤后督脉受损而使膀胱经功能失调为其主要病因，治疗上可采用督脉隔姜灸改善患者膀胱功能［12］。王群群等认为本病与瘀血阻滞、脏腑湿热或督脉经气不行，脏腑失于温煦有关，治疗上应以活血化瘀通络及温补肾脏为原则［13］。元小红等指出本病瘀血湿热为标实，肾气不足为本虚，应遵循“六腑以通为用”原则治疗。而糖尿病NB相当于中医学“消渴”“癃闭”［14］范畴。王东等认为该病主要病机为肾阳虚衰、脾气虚弱、膀胱蓄水，治疗应从温补肾阳、健脾益气、化气行水入手［15］。王世东等总结吕仁和教授辨证经验认为糖尿病NB是因肝肾亏虚、心脾受损、经脉失养所致，早期应疏利气机、滋补肝肾，中期应补中益气、健脾益肾，晚期应温补肾元、助阳化气［16］。张密密等总结钱秋海教授治疗老年性糖尿病NB经验，指出该病以水停、血瘀为标，肾气亏虚为本，治以固护肺胃、温补肾气［17］。综上所述，中医研究认为本病病位在膀胱，因督脉受损、脾胃运化失调后产生水停、血瘀、湿热等标证，但均以脾气亏虚、肾气不足为本。

2 针刺的临床应用

2.1 单纯针刺疗法 临床上使用针刺治疗NB研究已越来越广泛。“经脉所过，主治所及”，临床针刺治疗以将远处取穴和局部取穴相结合为多。焦瑞娜等观察腕踝针联合体针治疗脊髓损伤后NB患者尿潴留的疗效，针刺取双侧踝部穴区的下1区与次髎、下髎、秩边、气海、膀胱俞、三阴交，以腕踝针刺激十二皮部，配合体针刺激肝、脾、肾、膀胱经与任脉，治疗后患者排尿次数、膀胱容量与残尿量等均较治疗前有明显改善［18］。陈新昌等观察头针结合体针治疗卒中后无抑制性NB，主要选取足运感区与额旁三线调节膀胱与三焦气机，治疗后患者症状与生活质量有明显改善，且疗效优于单纯体针［19］。八髎穴位于S1～4神经通过处，《针灸大成》中指出针刺次髎“主小便赤淋”，针刺中髎、下髎“主大小便不利”，临床研究多采用该穴治疗膀胱功能障碍型疾病。罗庆禄等以针刺八髎穴治疗脊髓损伤后NB，患者尿潴留情况有明显改善［20］。《难经》提出“阴阳经络，气相交贯，脏腑腹背，气相通应”。《素问·阴阳应象大论篇》曰“善用针者，从阴引阳，从阳引阴”。俞募配穴可调节阴阳，而肾与膀胱相为表里，加强肾与膀胱气化之力对于改善膀胱功能尤为重要；三焦为州都之官，主水液运行。故临床中多采用肾俞配京门、膀胱俞配中极、三焦俞配石门。李红霞等用俞募配穴治疗脊髓损伤后NB临床证实有效。以透刺法一针多穴疏通气血亦为临床中治疗顽固性疾病的一种方式，透刺不仅可使两经经气沟通交融，又可免伤卫气［21］。祝军等运用秩边透水道治疗脊髓圆锥以上脊髓神经损伤后NB，效果优于间歇导尿及经皮膀胱电刺激，其认为秩边透水道可改善毛细血管血循环，疏通人体气机［22］。张灿等运用芒针秩边透水道穴治疗脊髓损伤后尿潴留，芒针组有效率明显优于毫针组，其认为芒针透刺不仅能刺激盆丛神经内的交感神经与副交感神经，调节逼尿肌与括约肌紊乱，还能促进大脑皮层代谢与脊髓损伤的修复［23-24］。

2.2 电针疗法 临床上采用电针治疗NB的研究较多，通过电针加强对腹下神经、盆神经和阴部神经的刺激，被动引起膀胱内括约肌、逼尿肌的节律性收缩，促进排尿反射的建立。基础研究发现电针可改善骶髓损伤后大鼠膀胱的炎症反应和组织细胞病变［25］。王晶等研究电针配合膀胱功能训练治疗脊髓损伤后NB，治疗组对八髎穴与夹脊穴加以电针刺激，其认为电针夹脊穴可刺激脊神经，促进抑制性神经递质分泌，有利于改善膀胱功能，结果发现电针夹脊穴与八髎穴优于单纯膀胱功能训练［26］。四神聪穴位于足太阳膀胱经，电针该穴可加强膀胱之气化，故临床研究中也将其用于治疗尿潴留、尿失禁等疾病。张丽荣等以疏密波电针四神聪、气海、中极、肾俞、膀胱俞治疗糖尿病NB患者，总有效率达80.0%［27］。任脉为阴脉之海，主一身诸阴。杨卓霖等提出中极、关元穴为足三阴与任脉交会穴，膀胱募穴为中极，穴下神经来自腹下神经T12～L1节段，刺之能调节逼尿肌，缓解尿道压力［6］。关元穴为强壮要穴，有研究说明电针关元穴可能通过提高逼尿肌中α-SMA的表达，提高逼尿肌收缩性［28］。杨卓霖等选取中极、关元、水道、大赫穴行连续波电针治疗脑卒中后NB，在改善患者排尿功能、生活质量方面有显著疗效，改善神经系统功能的远期疗效欠佳，对于改善残余尿量效果不明显。电针俞募穴与八髎穴治疗NB也是临床研究重点。罗翱翔等研究电针俞募穴治疗脊髓损伤NB，发现电针俞募穴效果优于单纯针刺俞穴或募穴［29］。吴怡卿等采用10 Hz连续波电针八髎穴联合康复训练治疗卒中后NB，对照组与治疗组治疗后尿动力学指标均较本组治疗前升高，残余尿量降低，且治疗组有效率高于对照组［30］。程先宽等发现2 Hz连续波电针八髎、会阳治疗脊髓损伤后尿失禁患者可明显改善患者膀胱功能，并可降低泌尿感染发生率［31］。牛森林等研究20 Hz连续波电针中髎穴能显著改善脊髓损伤后逼尿肌无力型NB患者的膀胱功能，并能显著提高患者的生存质量。其认为S3神经根对膀胱逼尿肌刺激功能最显著［32］。朱鸿等采用交叉电针八髎穴结合头针足运感区配合盆底肌训练治疗卒中后NB，治疗后能使膀胱最大容量增加，残余尿量减少，其认为交叉电针不仅能抑制逼尿肌亢进，又能增强低位神经中枢的反射，重新构建排尿反射［33］。但目前对于不同部位电针或采用不同波形、频率电针相比较疗效的临床研究仍较少。孙迎春等研究不同部位电针刺激脊髓损伤NB，试验组以电针刺激足运感区、腹六区的穴位，对照组以电针刺激八髎、会阳，结果显示电针头腹部足运感区效果优于电针八髎及会阳穴［34］。鹿传娇等研究不同电针波形治疗脊髓损伤后NB，用3种波形刺激八髎、会阳穴，结果显示疏密波组疗效达80.6%，明显优于断续波与连续波组［35］。

2.3 温针疗法 《灵枢经·官能》曰“针所不为，灸之所宜”。温针是针刺与艾灸的结合，有研究提出艾灸可以抑制神经细胞凋亡与炎症反应［36］。通过热刺激局部穴位，调整血浆渗透压，改善膀胱和盆底肌毛细血管的血流灌注［37］。目前对于温针治疗NB的研究相对较少，采用穴位多与单纯针刺相似。郝世杰等采用温针膀胱、三焦俞募穴配合膀胱功能训练治疗脊髓损伤后痉挛型NB，结果显示温针配合膀胱功能训练效果优于单纯温针或单纯膀胱功能训练［38］。娄天伟等选取针刺肾俞、膀胱俞，艾灸关元、中极为温针处方，与膀胱功能训练相结合治疗脊髓损伤后NB效果显著［39］。秦文根据患者体质辨证取穴，脾虚患者加用足三里，肝郁患者加太冲，血瘀患者加血海，肾虚患者加太溪，并采用温针关元、中极、水道治疗糖尿病NB有效率86.67%，优于药物治疗的67.86%［40］。刘敏娟等采用温针百会、四神聪，同样根据患者体质针刺不同配穴，配合盆底肌训练治疗中风后NB有效率达96.8%，优于常规取穴法与中成药治疗［41］。综上所述发现温针疗法也是治疗NB的有效疗法，但对于不同温针部位的疗效差异有待于进一步研究比较。

2.4 其他针刺疗法 沈音丽等在命门八阵穴、至阳到长强段河车路施以杵针疗法，配合膀胱功能训练治疗NB可有效改善患者排尿功能［42］。张忠平等将烧山火针刺手法运用于次髎、中髎穴治疗脑卒中NB优于常规针刺［43］。《灵枢经·九针十二原》中指出“刺之要，气至而有效”。靳琦使用循经感传针刺法，根据催而运之、气至而守之的原则，取穴以背俞穴和任督两脉为主，治疗NB取得一定疗效［44］。阿木拉等以虚实搓针相结合的取热手法治疗脑卒中后NB，取穴百会透前顶，气海透关元，水道透归来，肾俞，次髎，中髎，治疗效果优于普通针刺［45］。卢晶晶等使用壮医药线点灸联合温针灸曾治愈1例带状疱疹侵袭骶尾神经所引发的NB患者［46］。

3 针刺的作用机制

近年来对膀胱的排尿功能调节机制研究广泛，主要可分为以下几点。

3.1 调节膀胱外周神经 临床研究取穴多以膀胱周围局部穴位多主，因其多与L1～S4神经节段相连，而支配膀胱功能的腹下神经、盆神经和阴部神经的脊髓节段又位于此，所以通过膀胱外周神经可以刺激骶髓排尿中枢，促进膀胱逼尿肌与尿道括约肌的协调性，影响排尿功能［47］。

3.2 促进受损脊髓节段恢复 脊髓是控制排尿的初级中枢。有研究发现骶上完全性脊髓损伤后NB的大鼠中的脊髓组织Caspase-3蛋白表达增加，引起神经细胞的凋亡，从而可引发脊髓的继发性损伤，电针可以促进脊髓组织中神经生长因子的表达，改善脊髓的继发性损伤，从而保护膀胱功能［48］。

3.3 激活大脑皮层神经元 大脑皮质是控制人体的高级中枢，膀胱充盈到一定程度后，大脑皮层收到信号，使盆丛神经传出纤维兴奋，引发排尿行为［24］。李亮等研究发现脊髓损伤后大鼠神经元胞体会出现不同程度的萎缩和坏死，电针可促进大脑皮层神经元生长代谢所需的物质产生，恢复膀胱的调节和支配作用［49-50］。

4 展 望

目前对于针刺治疗NB的临床研究仍较为局限，笔者认为应从以下方面着手。第一，多数临床观察样本量较少，或仅仅是个案报道，且研究过程中以患者自主排尿次数等主观因素为评价指标欠妥，治疗结束后普遍缺少长期随访。一些临床研究的对照组设立也欠合理，没有控制单一变量，组间可比性差。因此亟须开展样本量更大、更严谨的临床研究。第二，基于对目前临床研究该病的文献总结，发现以单纯针刺疗法与电针疗法为主，而电针治疗NB临床采用波形不同，但对于使用波形与频率的用意未做详细阐述，甚至少数研究未说明使用的电针参数，因此笔者认为应深入研究不同波形、频率的电针疗效差异，或着手于研究温针疗法与其他具有特色的针刺疗法，进一步拓展针刺治疗NB的作用机制，丰富临床治疗方案。第三，目前研究针刺治疗该病大多以局部取穴为主，根据中医辨证辨经取穴、研究不同远道取穴方式的文献仍较少，笔者认为充分发挥中医辨证优势，比较不同远道取穴方案、行针手法等不失为临床研究的进一步方向。