方邦江教授治疗脑卒中后多汗症经验举隅∗

陈宝瑾 范春香△ 蔡丽虹 舒 适 王 蓓 鲁婵婵 黄金阳 邓 冬指导 方邦江

（1.上海市浦东新区浦南医院，上海 200125；2.上海中医药大学附属龙华医院，上海 200032）

方邦江教授是我国急救医学界知名的中医急危重症医学专家，二级教授，上海中医药大学博士研究生导师，岐黄学者，世界中医药学会急症专业委员会会长，上海市中医药学会急诊分会主任委员。方教授从事中医、中西医结合急救临床与研究工作30余载，先后跟随全国名中医陈绍宏教授，国医大师朱良春教授、晁恩祥教授、沈宝藩教授学习，积累了丰富的中医药治疗急危重症经验，形成了独特的学术理论体系［1-5］。中风病是临床最常见的急重疑难病症，为中医四大难症之首。方教授治疗中风等脑血管病不拘出血性和缺血性中风，抓住就诊时主要矛盾，以问题为导向，谨守病机，辨证施治，临床疗效显著。现将方教授治疗脑卒中后多汗症经验初步总结。

1 中医药治疗效果显著，副作用小

方教授临床中善于发现脑卒中的特殊表现，从患者的就医体验为着眼点，慧眼独具，解决患者主要问题。脑卒中患者出现多汗症临床较少见，此前曾有脑梗死后出现病灶对侧偏身或局部排汗增多的个案报告［6］。方教授认为此症状为自主神经受累的表现之一，脑卒中若累及自主神经系统，则可能出现血管调节功能障碍，腺体分泌障碍，心率、血压、睡眠调节障碍，膀胱、直肠括约肌功能障碍等自主神经受损的临床症状。方教授认为此病的发病机制与交感神经高级中枢损伤，使其对外周交感神经抑制减少，从而导致外周交感神经过度兴奋有关。多汗症患者汗腺与其周围的神经分布未见组织学异常，由于汗腺仅受交感神经节后纤维支配，当外周交感神经功能亢进时，即可出现汗腺分泌亢进的临床表现［7-8］。目前认为支配汗腺的自主神经中枢部分位于岛叶皮层、杏仁核以及下丘脑后区，当脑梗死病灶累及自主神经中枢部分时，即可出现汗腺功能调节异常［9-10］。

方教授认为中医药治疗此症具有独特的优势，具有疗效明确，副作用少的特点。中医学认为此症多为病后体虚、情志不调、饮食不节等所致。张仲景《伤寒论》对汗量有非常传神的描述，汗少有“微似有汗”，稍多者如“漐漐汗出”“濈然微汗出”，汗多有“大汗出”“遂漏不止”等，同时提供了丰富的治疗方法。方教授认为《伤寒论》等同于目前的专家共识，根据不同的病因病机给出了相应的推荐意见，在临床中依法施治，多有效验。

方教授总结多汗症的治疗原则为“观其脉症，知犯何逆，随证治之”。王庚晨应用桂枝汤治疗脑肿瘤术后多汗症，结果表明桂枝汤不仅具有良好的治疗效果，并且其在治疗过程中无其他不良的并发症；而对照药物硫酸阿托品能有效调节神经功能和抑制汗腺分泌，但其副作用较大，且会使患者对药物产生依赖［11］。西医治疗方法包括药物疗法和手术疗法，药物治疗效果难以持久，副作用不能被患者很好地耐受；手术治疗并发症包括气胸、血胸、代偿性多汗、味觉性多汗、心率减慢、霍纳综合征等，其中代偿性多汗作为胸交感神经切断术的常见并发症，影响患者手术满意度［12］。

2 辨证以阴阳为纲

方教授在临证过程中注重疾病与人体气血、津液、阴阳之间的关系，在多年的急危重症临床实践中提出了“急性虚证”理论，构建了较为完整地理论体系［13］。在多汗症的治疗中注重辨识人体气血、津液、阴阳的损耗，临床中注意分析自汗与盗汗的区别和联系。方教授认为虞抟《医学正传》对二者的划分过于机械化“自汗者，无时而濈濈然出，动则为甚，属阳虚……盗汗者，寝中而通身如浴，觉来方知，属阴虚……大抵自汗宜补阳调卫，盗汗宜补阴降火”［14］，认同张景岳的观点“自汗盗汗亦各有阴阳之证，不得谓自汗必属阳虚，盗汗必属阴虚也”［15］。方教授认为脑卒中后多汗症临床中以下述4个证型为主，临床中可兼见，临证可突破常规，诸法合用。

2.1 阳虚证 此证对应《伤寒杂病论》中“大汗出”“遂漏不止”条文，对应方证为“桂枝加附子汤证”“四逆汤证”和“四逆加猪胆汁汤证”，此时的表现只有大汗，不伴大下利，未达到四逆汤证“内拘急、四肢疼、厥逆恶寒”的程度；也不伴“吐已下断”，未达到四逆加猪胆汁汤证“汗出而厥，四肢拘急不解，脉微欲绝者”的程度，上述两种表现均为临床危重症，不在本文讨论范围内。汗液是津液的一种，汗出过多导致机体津液不足；根据“津血同源”理论，津液与血液之间相互依存，“津脱”可导致“血亡”；“气”与“血”之间存在“气推动血液的循行”和“血载气”的关系，血的不足可导致阳气不能有效地通达于机体的各个部位，轻者表现为体表恶风，重者出现小便难和四肢微急，难以屈伸。此种表现的原因可分为两个方面，其一为外在因素引起汗出不止，导致津液不足，外在因素可以引申为医家误治、机体所处环境的变化、疾病的特殊临床表现等；其二为津液和血液的不足，导致阳气不能通达而出现的种种临床表现；此两者相互影响，机体自我调节能力强则汗出减少，津液恢复，血液充足，阳气布达；机体自我调节能力不足则出现恶性循环，阳气不足致“气不摄津”，汗出持续不能缓解，机体津液及血液不能得到有效的补充，阳气不能布达与肌表及内脏，出现阳虚为主的临床表现。

《灵枢经·营卫生会》言“内开腠理，毛蒸里泄，卫气走之，固不得循其道。此气悍滑疾，见开而出，故不得从其道，故命曰漏泄”。此处“漏泄”与“遂漏不止”具有非常高的契合度，仲景将此理论与临床实践相结合，发展了汗出与营卫不和的认识，并给出了治疗方法桂枝加附子汤。方中桂枝辛温，温通卫阳以祛风解肌，芍药酸苦微寒，益阴敛液而和营气，桂枝与芍药配伍，一散一敛，调和营卫。生姜辛温，佐桂枝辛甘化阳以和卫气，因脾胃为营卫化生之本，故用大枣味甘性温，健脾益胃，更助芍药滋阴和营。炙甘草性味甘温，补中益气，与桂枝、生姜相配辛甘化阳而调卫，与芍药、大枣相伍能酸甘化阴而调营，功兼调和诸药。另加一味附子以复卫阳而固密肌表，使卫阳复而腠理固密则漏汗止，自汗自愈。

2.2 阴虚证 此证多见于盗汗，典型表现为入睡后汗出，醒后则汗止。卫气昼行阳而寤，夜行于阴而寐。阴虚则热，虚热伏于阴，寐时卫气归于阴，而遇阴份内伏之虚热，两阳相加而致阴液外泄而汗出；阴虚致盗汗，汗出伤阴，阴虚则阳亢，虚阳外越，蒸腾阴津而汗出。对此证，方师以当归六黄汤为主治之。该方出自李东垣《兰室秘藏》，被誉为“治盗汗之圣药”。方中熟地黄、生地黄、当归合用既能滋阴养血，又能清热凉血，黄芩、黄连、黄柏清热燥湿，清上中下三焦之热，黄芪益气固表，合当归、熟地黄以养血益气，气血充足则汗不易泄。

2.3 气虚证 此证曾有临床报道，主要表现为脑梗死后出现病灶对侧偏身或局部排汗增多［6，16］。对于此证患者，方师十分推崇补阳还五汤，并参补阳还五汤重用黄芪，用量常超120 g，甚至更大剂量，亦可煎水代茶，频频饮之。此证发生多以气虚为先，气为血之帅，气虚则血行迟滞，津液亦不能布达；气不能顾护津血，则血溢脉外为瘀，津液溢出腠理为汗。

2.4 寒热错杂证 此证病情复杂，多汗的伴随症状寒热并见，临床表现纷杂难辨，多见于上热下寒证。上热表现为目赤、心烦易怒、五心烦热、不寐，下寒表现为大便溏泻、腹部喜温畏寒，四末不温等。方教授认为脑为髓海，心主血脉，心血上荣于脑，脑髓得养则髓海充足；肾藏精，主骨生髓，脑髓为肾精所化，肾精足则脑髓充。生理状态下心火温煦肾水，肾水凉润心火，水火既济，生机盎然；脑卒中后打破此平衡，心火亢于上，肾水寒于下，火水未济，表现为上热下寒、寒热错杂的症状，以乌梅丸化裁治之。

3 病案举例

患某，男性，55岁，上海市人。2016年10月18日初诊。患者2016年1月1日因左下肢无力至当地医院就诊，明确诊断为“脑出血”，给予积极治疗后出院，遗留左侧肢体乏力、麻木。2016年10月10日因持续夜间盗汗求诊于中医，予补阳还五汤加味：生黄芪100 g，桃仁6 g，红花3 g，地龙6 g，川芎10 g，天麻10 g，炒白术 15 g，炒白芍 15 g，制半夏10 g，胆南星6 g，夜交藤45 g，龙齿10 g，广郁金12 g，糯稻根30 g，碧桃干15 g，炙甘草6 g。7剂，水煎服。服药后仍盗汗，夜间需更换睡衣3～4件。2016年10月18日请方教授会诊。患者自2016年1月脑出血后就出现反复汗出，易外感，此次脑出血后有左侧肢体麻木乏力。目前乏力，动辄汗出，汗出后恶寒，夜间汗出量多，汗出后身寒，须更换睡衣3～4套，舌暗，苔薄，脉沉。患者主观感觉极其痛苦，伴有焦虑、不安情绪。笔者随师会诊，心中疑惑故问方师：患者中风病，根据临床表现辨证为气虚血瘀证，予以补阳还五汤加化痰、敛汗之品治疗应无不妥，为何仍不见效？方教授解惑说：中风病为中医四大难症之首，临床表现复杂多变，临床不能守方看病，要抓住主要矛盾，以问题为导向才能取得疗效。患者目前苦于汗多，首先解决多汗症的问题。患者夜间盗汗，初看似盗汗证，仔细辨证发现患者动辄汗出，汗量多，伴乏力、恶寒，可知患者为自汗证，病机为阳虚漏汗证。予以桂枝加附子汤原方：桂枝9 g，炒白芍9 g，姜皮6 g，大枣15 g，炙甘草9 g，盐附子9 g。7剂，水煎服。2016年11月7日患者复诊，自述服药后患者夜间汗出明显减少，仅需更换睡衣1套，有时不需更换睡衣，仍汗出后恶寒，自觉腰背部酸冷，夜尿次数多，寐欠安，舌暗，苔薄，脉沉。守原方予桂枝加附子汤合六味地黄丸加减：桂枝9 g，炒白芍9 g，大枣15 g，甘草9 g，盐附子9 g，熟地黄9 g，山茱萸肉9 g，生山药12 g，泽泻9 g，白茯苓12 g，牡丹皮9 g，黄芪15 g，远志6 g，肉桂6 g。7剂，每剂加生姜3～5片水煎至400 mL，分2次口服。服药后汗出症状明显好转，夜间睡眠时无须更换睡衣。后守方调养月余，巩固疗效。

按语：方师临证过程中注重经典的学习，强调多读原文，要读懂古文的引申含义。《伤寒论》作于东汉末年，当时的记录载体为竹简，条文中的每一个文字都有其深义，临床应用中须用心体会。第二十条“太阳病，发汗，遂漏不止，其人恶风，小便难，四肢微急，难以屈伸者，桂枝加附子汤主之”。方师分析桂枝加附子汤治疗汗症的关键点为“发汗，遂漏不止”，“遂”字传神的表达出医家误用汗法“发汗”，导致患者出现汗出不止的结果，伴见恶风，甚者出现小便量减少，四肢难以屈伸这样的重症，出现此种临床表现的病机为津液丧失，阳气不能通达于四肢体表及内脏。此患者夜间汗出明显，如不仔细辨证，则容易误认为盗汗，按滋阴降火法治之。临证时须突破思维定式，仔细辨别方证，才能收到事半功倍的效果。