经方治疗1型糖尿病伴反复角膜溃疡1例※

马蕊芳,谷慧萱,指导老师：芦少敏

(1.甘肃中医药大学,甘肃 兰州730000;2.甘肃省中医院,甘肃 兰州730050)

芦少敏主任,全国名老中医师承教育指导老师,甘肃省名中医,师从全国名老中医王自立主任医师,从事临床及科研30余年。芦少敏主任崇尚经典,善用经方治疗内分泌代谢疾病,尤其在糖尿病及其并发症方面积累了丰富的经验。近期芦少敏主任临床应用经方治疗1型糖尿病伴反复角膜溃疡疗效显著,现将其报道如下。

1 医案报道

患者,男,29岁,2019年2月21日初诊。反复角膜溃疡发作1年余,外用眼膏及口服中药(具体不详)未见明显缓解。患者既往有1型糖尿病病史10年,以“门冬胰岛素30注射液早25 U晚15 U”控制血糖,血糖控制欠佳。空腹末梢血糖：25.9 mmol/L,糖化血红蛋白：13.24%。刻下症：右眼结膜充血(＋＋＋),角膜下方鼻侧近角膜缘可见一条形、长约10 mm、灰白色角膜溃疡,咽部充血。自诉角膜溃疡部烧灼样疼痛,咽痛,口干,口渴,多饮,多食易饥,大便稀,每日7～8次,小便可,无明显怕冷怕热症状,心烦,睡眠欠佳,舌质红,苔白黄腻,脉滑数。患者平素未控制饮食,嗜食辛辣、肥甘。诊断：花翳白陷病,证属寒热错杂。治疗：调整胰岛素,改用长效胰岛素,重组甘精胰岛素每晚睡前24 U,门冬胰岛素注射液餐前6 U,每日3次。方药以甘草泻心汤为基础加减。方药组成：生甘草15 g,黄芩片6 g,黄连片9 g,清半夏9 g,干姜6 g,党参9 g,大枣9 g,知母9 g,生石膏15 g(先煎),茯苓15 g,麸炒白术20 g。口服中药颗粒,共6剂,开水冲服,每次200 m L,每日两次。嘱患者清淡饮食,忌辛辣刺激食物,规律饮食。

2019年2月28日二诊：患者自诉角膜溃疡较前好转,疼痛较前减轻,饥饿感、口干、口渴较前缓解,大便未见明显改善,睡眠未见明显缓解,舌质红,苔白腻,脉滑。空腹血糖：3.7～5.5 mmol/L,餐后2 h血糖：5.0～7.0 mmol/L。调整胰岛素用量“重组甘精胰岛素每晚睡前20 U,门冬胰岛素注射液餐前8 U,每日3次”;方药加熟地黄9 g,玉竹9 g,服法同前。嘱患者清淡饮食,忌辛辣刺激食物,规律饮食。

2019年3月7日三诊：患者角膜溃疡灶基本愈合,饥饿感较前明显好转,口干、口渴未见明显变化,大便及睡眠未见改善,舌质红,少苔,脉弦。空腹血糖：5.0～6.3 mmol/L,餐后2 h血糖：6.7～9.0 mmol/L。调整中药处方,以乌梅丸为基础方加减。方药组成：乌梅10 g,细辛3 g,肉桂3 g,黄连片9 g,黄柏6 g,当归12 g,党参9 g,炮附片6 g(先煎),花椒5 g,干姜9 g,天花粉10 g,生龙骨20 g(先煎),生牡蛎20 g(先煎)。口服中药颗粒,共6剂,开水冲服,每次200 m L,每日两次。

2019年3月14日四诊：患者自诉口干、口渴较前明显好转,大便较前好转,每日4～6次,睡眠较前好转,空腹血糖：5.1～6.6 mmol/L,餐后2 h血糖：6.3～8.7 mmol/L,余无特殊不适。效不更方,继续口服上方共6剂,服法同前。

按语：《金匮要略·百合狐惑阴阳毒证治》载：“狐惑之为病……蚀于喉为惑,蚀于阴为狐。不欲饮食,恶闻食臭,其面目乍赤、乍黑、乍白。蚀于上部则声喝(一作嘎),甘草泻心汤主之。”中医认为其病机为湿热蕴结于内,湿热火毒之邪上侵于目,浸淫于口腔,下注于外阴,而出现眼、口、前后二阴溃疡。芦少敏主任认为患者平素嗜食辛辣、肥甘之品,湿热蕴结于内,胃热炽盛而出现口干、口渴、多饮、多食易饥等症,胃热循经上扰,出现角膜溃疡、咽干、咽痛。故首诊用甘草泻心汤辛苦开降以泻火解毒,调和脾胃以恢复脾胃升降功能。加知母、石膏以清气分胃热,加茯苓、白术以健脾祛湿,助脾胃功能恢复。二诊加入熟地黄、玉竹以滋养胃阴,防石膏甘寒伤胃。“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。”患者得病多年,肝肾虚损,虚热内生,虚火上炎,且平素饮食嗜食辛辣、肥甘,损伤脾胃,脾胃气血生化乏源,脾阳不足,寒湿内生,寒湿下注而出现上热下寒,上实下虚。三诊用乌梅丸加减以清上温下,加龙骨、牡蛎潜阳入阴,水火相济,阴阳自调。

2 讨论

《伤寒论·辨太阳病脉证并治》载：“伤寒中风,医反下之,其人下利,日数十行,谷不化,腹中雷鸣,心下痞硬而满,干呕,心烦不得安。医见心下痞,谓病不尽,复下之,其痞益甚,此非结热,但以胃中虚,客气上逆,故使硬也,甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤在临床可治疗太阳病表邪未解而误用攻下法所致的腹泻、胃脘痛等消化系统疾病。《金匮要略》曰：“狐惑之为病……蚀于喉为惑,蚀于阴为狐……甘草泻心汤主之。”甘草泻心汤也常治疗复发性口腔溃疡、白塞氏综合征等自身免疫性疾病[1]。黄煌[2]将甘草泻心汤作为黏膜保护剂,治疗口腔黏膜、胃黏膜、肠道黏膜等溃疡疾病取得满意疗效。乌梅丸为治疗厥阴病之消渴主方,黄元御在《四圣心源·消渴》中云：“消渴者,足厥阴之病也……风木之性,专欲疏泄。土湿脾陷,乙木遏抑,疏泄不遂,而强欲疏泄,则相火失其蛰藏。”消渴为阴津亏损,虚热内生,进而出现寒热错杂、上热下寒之口渴、多饮,大便稀溏。乌梅丸临床常治疗难治性腹泻和寒热错杂之消渴,也可治疗疑难眼病、疟病、暑疟等[3-4]。因此,只要辨证准确,甘草泻心汤和乌梅丸也可用于其他疑难杂症的治疗。