从湿邪探讨新型冠状病毒肺炎的诊治

韩红梅 袁建平 唐卫华

云南省曲靖市第一人民医院，云南 曲靖 655000

从2019年12月开始，具有强烈传染性和致病性的新型冠状病毒感染引起的肺炎，在多个国家爆发。2020年2月11日WHO正式将2019新型冠状病毒肺炎命名为Corona virus disease 2019(COVID-19)，同日，国际病毒分类委员会将引发该病的病毒命名为 SARS-COV-2[1]。国内于2月22日正式将新型冠状病毒肺炎英文名定为 COVID-19[2]。中医在新型冠状病毒肺炎(以下简称新冠肺炎)的治疗中，发挥了主力军的作用，实践证明[3]，中医药在改善临床症状，缩短病程，阻断病情发展，防止病情恶化，促使康复进程等方面较有优势。文章拟从湿邪致病角度探讨新冠肺炎的发病环境、发病特点、临床证候特点、病因、病位、病机，以期为中医辨治新冠肺炎提供可借鉴的思路和方法。

1 新冠肺炎的中医疾病属性

明代吴又可在《温疫论》中说:“温疫之为病，非风非寒非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感”，阐明了温疫的病因是天地间之戾气，与外感六淫有本质上的不同。《黄帝内经·素问》中言“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似”，巢元方在《诸病源候论》中说：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门”，吴鞠通曰:“温疫者，厉气流行，多兼秽浊，家家如是，若役使然也。”阐明了疫毒之气的传染性强、危害性大，人群普遍具有易感性。吴又可在《温疫论》中曰：“此气之来，无论老少强弱，触之者即病。邪自口鼻而入，则其所客，内不在脏腑，外不在经络，舍于夹脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里”。对温疫的病因、病性、感邪途径和病位等进行了探讨，即温疫的病因为天地间之戾气，具有很强的传染性和很大的危害性且人群普遍易感，疠气主要由呼吸道或/和消化道侵入人体，初始病位在三焦膜原之处，乃表里之分界，是为半表半里[4]。本次新冠肺炎于己亥深冬发病，此时应寒反暖，为非时之气，属于感受天地间的杂气——疫疠之邪，具有很强的传染性，多为聚集性发病，人群普遍具有易感性；人群感染后大多表现为初期无症状或发热、咳嗽、乏力或伴胸闷脘痞、纳呆、腹泻等症状，中期高热、咳嗽、喘憋气促、恶心、腹胀，重症患者多在发病一周后出现呼吸困难、喘憋加重、神昏、烦躁、脉浮大无根等危重症状，本病当属中医之温疫病范畴。

2 湿邪为本病主要病因的探讨

吴又可在《瘟疫论》里指出“一病自有一气”。这一气，就是此次新冠肺炎的共性，找到其共同的特点和规律，有利于更好地掌握本病并指导预防和治疗。从本病的发病季节及收集到的患者中医资料分析，本病的病因是以湿邪为基本属性的疫疠之气，可称之为“湿毒疫”[5]。

2.1 从发病环境分析 《伤寒质难·五段大纲篇》道：“疾病之发展，恒先具备有利之环境，所谓诱因是也。”指出特定的外部环境是疾病发生、传变的必要条件。《素问·本能病》篇云：“厥阴不退位，即大风早举，时雨不降，湿令不化，民病温疫”。《吕氏春秋·季春纪》曰：“季春行夏令，则民多疾疫”。吴鞠通在《温病条辨》中提出：“冬温者，冬应寒而反温，阳不潜藏，民病温也”。两湖地区均处长江流域，河流湖泊众多，武汉更是被誉为“千湖之城”，地处亚热带，位于典型的季风区内，属北亚热带季风性(湿润)气候，地势南北丘陵环抱，中部低平，其间江河纵横，湿地丰富[6]，雨水充沛，冬季寒冷潮湿，居民体质易从湿化，致病邪气亦受之影响，无论寒热，均易兼夹湿邪为患[7]。此外，如《素问·六元正纪大论篇》中所说：“己亥之纪也，……终之气，畏火司令，阳乃大化，蛰虫出现，流水不冰，地气大发，草乃生，人乃舒。其病温厉”。此次新型冠状病毒感染的肺炎发病于2019年底至2020年初，正逢己亥年终之气，大运为土运不及，土本能伏火，土虚则伏火无力，火气外泄则化燥伤肺。湿邪可以与寒或热相合，或燥湿相兼，共同为患，广泛传播。人体之气与自然界之气相应，自然界表现为厥阴木旺、土运不及，相应人体则易表现为肝木旺而脾土弱。因此，当病毒侵袭人体，内因外动，出现肝火内动，脾虚湿盛之象[8]。

2.2 从湿邪致病特点分析 湿邪致病有以下四个特点：一是湿为阴邪，易阻遏气机，损伤阳气，出现胸闷脘痞、腹胀、腹泻等症状；二是湿性重浊，易发生头重如裹，周身困重，四肢酸沉等沉重、重着的病症；三是湿性黏滞，表现为症状的粘滞性和病程的缠绵性；四是湿性趋下，易袭阴位，导致下痢、带下、淋浊、下肢水肿等症状。

湿邪侵入人体可以从寒化或热化，除外部环境因素影响外，脾阳素虚，过用寒凉药物，湿邪易从寒化；胃热，过用温燥药物，湿邪易从热化。寒湿内侵或内生，可致脘腹闷胀或疼痛，纳呆，恶心呕吐，便溏，头身困重，肢体浮肿，小便短少，口淡不渴，舌淡胖，苔白腻或白滑，脉濡或缓。湿热相合，如油裹面，湿得热愈甚，热得湿愈彰，湿伤阳耗气，热伤阴动血，缠绵不解，病情加重湿热可分为湿重于热、热重于湿与湿热并重三型。湿重者，纳呆，厌油腻，头重如裹，肢体沉重，腹胀便溏，舌苔白腻，脉滑；热重者，口渴喜饮，小便短赤，大便秘结，可有发热，舌苔黄腻，脉数；湿热并重者，两者症状兼见，湿热偏于中上二焦则见口苦咽干，脘闷腹胀，头重如裹，纳呆厌油，偏于中下二焦则见纳呆腹胀，小便短赤，便溏或便秘。

此次新冠肺炎患者初起及进展期症状多表现为发热，热势不高，身热不扬，气短、乏力、全身困重倦怠等症状，多伴有胸闷脘痞，腹胀，呕恶纳呆，大便粘滞不畅，腹泻，或口不渴，或口渴不喜饮，舌苔厚腻。重症期常表现为疲乏倦怠，口干苦粘，恶心纳呆，大便不畅，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉滑数等症状。且本病潜伏期长，病势迁延缠绵。从患者的共同症状和病变过程分析，符合湿邪致病的特点，湿邪是本病的主要病因和病理基础。

2.3 从新冠肺炎临床证候特点分析 《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》[9]中本病证候：医学观察期临床表现：①乏力伴胃肠不适；②乏力伴发热。是外湿与里湿相合，肺胃同病的表现。临床治疗期：轻型：①寒湿郁肺证：发热，乏力，周身酸痛，咳嗽，咯痰，胸紧憋气，纳呆，恶心，呕吐，大便黏腻不爽。舌质淡胖或淡红，有齿痕，苔白厚腐腻或白腻，脉濡或滑。为湿邪在表的时期，属于初期或早期。②湿热蕴肺证：低热或不发热，微恶寒，乏力，头身困重，肌肉酸痛，口干不欲多饮，或伴有胸闷脘痞，无汗或汗出不畅，或见呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽。舌淡红，苔白厚腻或薄黄，脉滑数或濡。“头身困重，胸闷脘痞，呕恶纳呆，便溏或大便粘滞不爽，苔白厚腻，脉滑数或濡”，此均为病邪属湿热的依据。普通型：①湿毒郁肺证：舌胖，苔黄腻，脉滑数或弦滑。②寒湿阻肺证：胸闷，脘痞，或呕恶，便溏，苔白或白腻，脉濡。此亦为湿邪致病的表现和依据。重型中疫毒闭肺证，患者表现为疲乏倦怠，口干苦粘，恶心不食，大便不畅，小便短赤。舌红，苔黄腻，脉滑数，亦为湿毒之邪所致。从以上临床证候特点分析，湿邪化毒，郁遏气机，阻肺困脾所致的症状和临床表现贯穿本病的始终。

2.4 从病位病机分析

2.4.1病位探讨 新冠肺炎患者的临床症状演变，从表里判断，医学观察期和临床治疗轻型患者“发热或不发热，恶寒”，“有一分恶寒，便有一分表证”，此阶段病位在表，为邪气客于皮毛肌表，其“温分肉，肥腠理”的功能出现障碍，肌表不能得到正常的温煦所致。普通型患者咳嗽、憋闷气促、脘痞、腹胀、倦怠乏力、便秘不畅或呕恶便溏，则为病势向里发展，由表入里而成半表半里证或为里证。重型疫毒闭肺证患者发热、咳嗽、喘憋气促、疲乏倦怠、口干苦粘、恶心不食、大便不畅、小便短赤，病位在半表半里或里。温邪化火，火毒炽盛，津液营阴耗损，热入营分，扰乱心神，引动肝风所致的重型气营两燔证和痰热闭肺，肺气衰败，逆传心包，造成的内闭外脱之危急重症患者病位在里。

从脏腑判断，医学观察期至重型疫毒闭肺证患者的病位在肺、脾胃、肝胆。疠气自口鼻而入，首先犯肺，因病邪性质以湿邪为主，痰湿阻肺，肺失宣降，脾不升清，湿邪困脾，胃失和降。脾失健运，水湿内停，湿邪郁久化热，湿热郁蒸，使肝的疏泄功能失常，亦致胆道不利，故而临床表现常为咳嗽，头身困重，胸闷脘痞，呕恶纳呆，口干苦粘，大便粘腻不爽，舌体胖，苔白厚或白腻，脉濡或滑或弦滑。重型气营两燔证和危重型患者病位则主要波及肺、脾、心、肝、肾。

从卫气营血判断，轻型、普通型患者的主要症状为发热，口干口苦，舌苔厚腻，脉滑数或濡，是为病邪留恋气分不解，病位主要在气分。重型患者会出现逆传心包或者热入营血。

从三焦判断，病邪主要经口鼻而入，先侵犯上焦(肺)和中焦(脾胃)，临床治疗轻型、普通型和重型疫毒闭肺证患者上焦和中焦症状并存，重型气营两燔证和危重型患者危及上中下三焦。

2.4.2 病机分析 本病病邪多从口、鼻、眼而入，起病初期，寒湿疫毒束表，湿遏卫阳，表现为恶寒无汗、发热、身重头痛乏力、脘痞、纳呆、便溏等症状。若患者平素脾虚湿困，寒湿疫毒犯脾，则可表现为身重、乏力、纳呆、便溏等症状。湿郁肌肉，则见恶寒发热、头痛、肢体乏力酸痛。痰湿阻遏脾气的升清，可见神疲、乏力，甚或头晕等症。清阳不升，浊阴不降，则腹泻。“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺”，胃气不清，湿毒郁肺，枢机不利，疫毒郁滞上焦，肺燥脾湿，可见咳嗽，咯痰不爽及湿邪困脾的症状。因体质差异、环境因素等，湿邪侵犯人体后有寒化、化热、化燥的不同。

进展期，湿毒郁而化热，热毒壅肺，肺失宣降，毒损肺络，湿毒困脾，肝胆疏泄失司，湿热传入大肠，而致痰热瘀阻之证，表现为高热、咳嗽、痰黄而粘或痰中带血、喘憋气促、口干苦粘、恶心不食、腹胀、大便不畅、小便短赤、乏力倦怠加重等症状。舌红或暗红，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦滑。或温邪化火，火毒炽盛，邪正剧争，汇聚阳明，津液营阴耗损，则表现为大热烦渴，喘憋气促；热入营分，烁伤血脉，扰乱心神，引动肝风，则发斑疹，或吐血、衄血，谵语神昏，视物错瞀，或四肢抽搐；热毒炼血成瘀，热瘀交结，则舌绛少苔或无苔，脉沉细数，或浮大而数。

危重期，寒湿疫毒，日久化热，阻滞气机，邪毒闭肺，邪盛正虚，毒热内陷，热壅血瘀，疫毒逆传心包，心包闭阻，逼迫下焦肾元，气机不得外达，导致内闭外脱之危证。临床表现为呼吸困难、喘憋加重、气短难续、极度乏力，伴神昏、烦躁、汗出肢冷、舌质紫暗，苔厚腻或燥，脉浮大无根。

恢复期，湿未尽除，蒙扰三焦，脾阳受损，致肺脾气虚。临床表现为气短，倦怠乏力，纳差呕恶，痞满，大便无力，便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。或邪虽退但正气未复，热毒炽盛，耗伤气阴，出现乏力，气短，口干，心悸，汗多，纳差，低热或不热，干咳少痰，舌干少津，脉细弱或虚之气阴两虚证。

本病核心病因不离“湿毒”[10]，“湿、寒、热、毒、瘀、闭、虚”是其病机特点，“湿毒”具有黏滞、留恋不解、阻滞气机的特点，致使新冠肺炎病势缠绵、复杂多变，使其即可化寒，亦可化热，后期气机无法外达，更可热深厥深，出现内闭外脱[11]。

3 治疗原则与要点

国家卫生健康委办公厅国家中医药管理局办公室《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函〔2020〕22号)联合推荐“清肺排毒汤”用于治疗新冠肺炎[12]，处方由麻杏石甘汤、麻黄射干汤、小柴胡汤、五苓散组成，本方以辛凉解表、清热利湿为法，核心依据即是对新冠肺炎病邪性质的判断——湿热毒疫。围绕新冠肺炎湿邪致病的核心，将祛湿之法贯穿于本病治疗的始终。以“祛湿”为基本治疗原则，结合各地的地理位置、气候环境、患者的体质、症状、疾病分期、舌脉象等进行有针对性的辨证论治。笔者认为，治疗本病，可围绕以下治疗要点。

3.1 紧抓主症辨湿阻 湿邪为本病主要致病因素，但常与其他病邪兼夹而成寒湿疫、风温夹湿证、湿毒疫、风温兼湿化燥证、湿温郁火证、湿热证等，要在错综复杂的症状中，紧紧抓住湿性重浊黏滞，阻遏气机所致的主症，分析兼证，观其面色、舌象，查其脉象，抽丝剥茧，使病理本质逐渐明朗。

本病初期多为寒湿疫毒束表，或脾虚湿滞，寒湿疫毒困脾，表现为发热、咳嗽、咽干、头重、身痛、乏力、脘痞、纳呆、便溏，舌质淡胖或淡红，苔白厚或白腻，脉濡或滑等症状和征象。治疗以清宣透表，芳香化浊为法。进展期为湿毒郁而化热，肺热壅盛，肺失宣肃，脾失健运，胃失和降，表现为高热、咳嗽、咳痰、胸闷、气促、呕恶纳呆、脘痞腹胀、便秘，舌暗红或红，苔浊腻或黄腻，脉滑数等症状和征象。治疗以清肺泻火、化湿解毒为法。重症期为寒湿疫毒内陷，阳气郁遏，日久化热，阻滞气机，致肝热脾寒，热壅血瘀，甚或疫毒逆传心包，出现神昏、喘脱、烦躁，舌紫暗，脉浮大无根等危候。治疗以发越郁阳、清上温下、滋阴和阳为法。恢复期为邪去正虚，寒湿、伏燥之邪虽除，但未能尽去，湿性缠绵，耗伤脾胃阳气，致肺脾气虚，气短神疲。临床表现为气短、倦怠乏力、纳差呕恶、痞满、大便无力、便溏不爽，舌淡胖，苔白腻。治疗以补肺健脾、燥湿化痰为法。

3.2 理气为先治湿病 《素问·经脉别论》曰：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行”。“脾属阴土而位居中央，既能运化水谷精微，又主人身之气机升降，所以脾具有坤静之德，又有乾健之能，可使心肺之阳降，肝肾之阴升，而成天地交泰之常”，说明调节体内的水液平衡主要是由肺、脾、肾、三焦、膀胱之气化来共同完成，其中起决定作用的为脾、肺、肾三脏。而脾为气机升降之枢纽，脾肺气机通畅，才能达到气化湿亦化的目的。本病从脏腑致病角度分析，其致病病位以肝脾的运转失衡为要，肺脏为中枢失利所害。因此治疗时首当疏调气机，在辨证的基础上宣降肺气，化浊醒脾，疏调肝气，以宣畅肺气、醒脾健运、调畅三焦、流通气机。

3.3 肺脾同调化湿浊 《石室秘录·脏治法》中记载：“脏有五，治法惟三，脾肺同一治……肺气之伤，必补脾气，脾气既伤，肺气亦困，故补肺必须补脾，而补脾必须补肺。如人或咳嗽不已，吐泻不已，此肺脾之伤。人以为咳嗽宜治肺，吐泻宜治脾。殊不知咳嗽由于脾气之衰，而吐呕泻由于肺气之衰，盖肺气无清肃之下行，始上呕而下泻。脾气斡旋之令不行，则上为咳嗽矣。”肺为五脏之华盖，外合皮毛；肺为娇脏，不耐寒热，其气以降为顺又为清肃之脏，外感和内伤因素都易损伤肺脏而引起病变。肺主降，脾主升。湿邪为患遏阻气机，使脾的上升与肺的下输功能减弱。若脾为湿困，肺亦不能独健，必失其下输之功能，通调受阻则湿必停蓄。若肺外感于邪，脾胃气机不畅，或内伤脾胃，脾气虚弱失于运化，又可导致肺气虚弱，更易引邪深入，造成疾病的恶性循环。新冠肺炎为外感湿毒之邪，气机阻滞，当肺脾同治，处方用药注重加强升脾宣肺的气化功能，可达到肺气畅，脾胃健，湿邪得祛的目的。

3.4 通畅三焦祛湿邪 湿为阴邪，易阻滞气机，损伤阳气，湿邪为病，留滞于脏腑经络，最易阻遏气机，而三焦是气血津液运行的通道，全身精微物质通过三焦布散于全身，湿邪入侵，则三焦行气、运水功能失司，气机失调，水液潴留，痰浊内生，致上焦肺失宣肃，中焦升降失司，下焦湿郁气阻，如《灵枢·五癃津液别》篇所说：“三焦不泻，津液不化，水谷并于肠胃之中，别于回肠，留于下焦，不得渗膀胱，则下焦胀，水溢为水胀。”肺宣发肃降失司，则不能保持三焦的通畅，肺不能布散脾转输的水液，通调水道失用；“上病及中”，影响脾运化水液的功能，同时，肺亦不能将津液下输于肾，肾开合失司，从而导致三焦壅塞，决渎不能，水液代谢失常。水饮壅塞上焦，阻塞息道，肺气上逆[13]。三焦水液运行障碍，水饮停聚，壅塞经络，可致气血运行不利，血脉凝滞，瘀血内生，瘀血久停可化为水。湿为阴邪，其性重浊、粘滞，致病病程长、缠绵难愈或反复发作。湿侵三焦络，其病理特征为多脏受累，湿痰瘀互结，虚实夹杂。湿滞上焦者，治疗以宣上开肺为原则，可选用解表化湿、宣肺化湿、行气化湿等法，透化湿邪。湿阻中焦者，当分寒湿困脾与中焦湿热，寒湿困脾以燥湿化浊为治疗原则，可选用苦温燥湿、温中燥湿、健脾燥湿等法；中焦湿热以清热燥湿为治疗原则，可选用苦寒燥湿、燥湿化痰、燥湿消痞等法。湿注下焦者，可选用淡渗利湿、清热利湿、滋阴利湿、温阳利湿等法。

3.5 祛邪不忘护正气 疫毒侵袭，进展迅猛，最易伤正，且随着病情发展，正气日渐耗损，故在疾病发生初期就当酌情顾护正气，并将顾护正气贯穿于本病治疗的全过程，以扶正达邪，使正胜邪退。起病初期，寒湿疫毒困脾，当酌用性平之品，补益中气，燥湿行水。随着病情进展，邪愈盛而正愈虚，则当根据患者具体病情选择适宜的补益药物。待至疾病后期，疫戾湿毒未尽，肺脾正气亏虚，或邪虽退但正气未复，热毒炽盛，耗伤气阴，则需适当加大补肺健脾或益气养阴的力度，以调理脏腑，清肃余邪。但尤需注意的是，补益力度及用药需适当，否则易闭门留寇、气机不畅或助湿生热。

4 小结

新冠肺炎可归属于“湿毒疫”范畴，通过发病环境、发病特点、临床证候特点、病位病机的分析，可明确湿邪既是本病的主要致病因素，又是重要病理产物，对新冠肺炎的发病和进展有着很大的影响。文章基于中医学基础理论，结合国家最新新型冠状病毒肺炎诊疗方案，从湿邪为主要致病因素的角度分析探讨以湿为主的气候环境，湿邪为主的病因和发病特点、临床证候，以湿为主、寒热错杂，虚实夹杂的病性，湿毒侵肺，困遏脾阳，弥漫三焦，扰动营血是新冠肺炎的核心病机，治疗以“祛湿”为基本原则，重在紧抓主症，疏理气机，肺脾同调，通畅三焦，顾护正气，以期为中医防治疫情提供有效的辨治方法和治疗思路，提高临床疗效。