桃红四物汤加减治疗痰瘀互结型2型糖尿病合并动脉粥样硬化的临证经验

周 宇 刘亚丽 郭志芹

1.山西中医药大学，山西 太原 030000；2.山西省中医院，山西 太原 030000；3.山西省中西医结合医院，山西 太原 030000

糖尿病和动脉粥样硬化是两种常见的病症，它们在所有年龄、种族、地理区域和社会经济条件下广泛流行。据国际糖尿病联合会(IDF)全球糖尿病地图(2017第8版)统计，当前全球约有4.25亿糖尿病患者，我国截止到2017年成年患病人数达1.14亿，而糖尿病未诊断人数也高达610万人，均位列全球第一[1]。流行病学调查发现，在全国三甲医院住院的2型糖尿病患者中，有17.1%的病人合并心血管疾病[2]。糖尿病心血管并发症是糖尿病患者死亡的主要原因，而动脉粥样硬化是糖尿病大血管病变的主要病理基础，全球每年因动脉粥样硬化性疾病死亡的约有2000万人[3]。因此，加强2型糖尿病合并动脉粥样硬化的防治具有重要的意义，而中医在防治糖尿病合并动脉粥样硬化方面具有自己独特的优势。

1 中医对糖尿病合并动脉粥样硬化的认识

中医学认为，糖尿病相当于中医之“消渴”。在古代文献中，无动脉粥样硬化这一病名，根据动脉粥样硬化及其引起的症状分析，其属于“胸痹”“眩晕”“头痛”“中风”等范畴[4]。消渴以阴虚为本，阴虚炼津成痰，导致血脉瘀阻，形成瘀血。而动脉粥样硬化则因痰湿、瘀血凝结于血脉而成。因此，痰、湿、瘀是糖尿病合并动脉粥样硬化的病理基础，糖尿病又可因瘀而致动脉粥样硬化等多种血管并发症。

糖尿病合并动脉粥样硬化病程初期主要表现为气虚，随着病情的发展，阴虚和痰瘀证型达到高峰，到病程中后期则以肝肾阴虚和痰瘀互结为主，其病位主要累及心、肝、脾、肾等脏。心气不足、脾虚、肝气不舒、肾虚均可导致痰、湿、瘀等病理产物的聚集。心气虚，则血行不畅，造成痰瘀互结于脉络。《内经》有云：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流。”肝气不舒，则气机不畅，气滞则血瘀；肝气横逆脾胃，水谷精微不布，聚而化生痰浊。《血证论·脏腑病机论》指出：“木之性主于疏泻，食气入胃，全赖肝木之气以疏泻之，而水谷乃化。”脾气虚，则痰湿内生，痰入脉中，血行不利，则成瘀血。《医宗必读》言：“脾土虚弱，清者难升，浊者难降，留中滞膈，瘀而成痰。”肾气虚则元气虚，一身之气不足则无力驱邪外出，形成瘀血[5]。《医林改错》论述:“元气既虚，必不能达于脉管，血管无气，必停留而瘀”。痰、湿、瘀是相互影响，相互转化的。《医学正传》有言:“津液稠黏，为痰为饮，积久渗入脉中，血为之浊”。《血证论》云:“瘀血既久，亦能化为痰水。”痰湿可致瘀，瘀亦可致痰，痰瘀互结于血脉，则可形成动脉粥样硬化斑块[6]。

2 临证经验

2.1 临床体会 刘亚丽教授是第三批全国老中医药专家学术经验继承人，是全国重点专科学术继承人，在糖尿病合并动脉粥样硬化的治疗方面积累了丰富的经验。刘亚丽教授在临床中发现，糖尿病合并动脉粥样硬化的患者多表现为形体较肥胖，心悸、胸闷刺痛，舌下静脉青紫、口唇舌紫暗或有瘀斑瘀点、苔厚腻等征象。痰湿内阻，则致肥胖；痰湿侵犯上焦，则出现胸闷；痰湿阻滞中焦、积滞舌面，则苔厚腻；痰湿、瘀血互结，气血运行不畅，则会出现心悸、胸部刺痛、舌质紫暗或有瘀斑瘀点等。一些调查研究也显示，痰瘀互结证是2型糖尿病合并动脉粥样硬化患者最常见的证型之一。有学者对300例2型糖尿病患者的研究显示，糖尿病合并动脉硬化患者中痰瘀互结证占32.0%，高居第1位[7]。而另一项调查研究发现，糖尿病合并动脉硬化患者中痰瘀互结证占所有证型的第2位[8]。因此，刘亚丽教授认为，对于糖尿病合并动脉粥样硬化的治疗，特别是痰瘀互结的患者，要重视祛湿化痰、活血化瘀，常选用桃红四物汤加减方。

2.2 方义辨析 桃红四物汤加减方是刘亚丽教授治疗痰瘀互结型2型糖尿病合并动脉粥样硬化的常用方。全方由桃仁15 g，红花15 g，路路通15 g，苍术12 g，当归10 g,生地10 g,赤芍10 g,川芎10 g,陈皮10 g,法半夏10 g,茯苓10 g,炙甘草6 g组成。方中桃仁、红花活血化瘀为君。路路通活血通络，当归补血活血，生地清热生津、滋阴养血，苍术、法半夏燥湿化痰，陈皮行气健脾、燥湿化痰，共为臣药。赤芍清热凉血祛瘀，川芎活血行气，茯苓渗湿健脾，共为佐药。炙甘草调和诸药，为使药。诸药合用，有活血化瘀、燥湿化痰之效，契合痰瘀互结型2型糖尿病合并动脉粥样硬化患者之病机。本方由桃红四物汤加用路路通、苍术、陈皮、法半夏、茯苓化裁而来，经过多年的临床应用，发现此方在治疗痰瘀互结型2型糖尿病合并动脉粥样硬化方面确有疗效。

桃红四物汤出自于《医宗金鉴》，是中医活血化瘀的经典方剂之一。桃红四物汤加减方在桃红四物汤基础上，改熟地为生地，针对糖尿病阴虚之燥热；改白芍为赤芍，加强活血化瘀之功，对于痰瘀互结型糖尿病合并动脉粥样硬化患者更为适宜，当然在具体临床实践中，还需要根据患者证型变化。现代医学研究证实，桃红四物汤具有扩张血管、改善微循环、抗炎、镇痛、提高免疫力等作用[9]。很多相关报道也指出，桃红四物汤能够改善糖尿病患者动脉粥样硬化。卜艳梅[10]、何柳等[11]运用桃红四物汤加减治疗痰瘀互结型糖尿病合并动脉粥状硬化患者，取得显著疗效，而且发现桃红四物汤加减能够调节心率变异性，下调C反应蛋白水平，安全性高，适宜临床应用推广。但是，桃红四物汤活血化瘀力量较强，但祛湿化痰之功不足，因此还需要加用祛湿化痰之药。

桃红四物汤加减方加用路路通和苍术，其活血通络、燥湿化痰之功进一步得到加强。路路通主要活性成分为三七总皂苷，具有扩张血管、降低血脂及血粘度等作用[12]。安明等[13]运用路路通治疗糖尿病高脂及高粘血症患者，发现路路通能明显改善糖尿病下肢血管病变的疼痛、间歇性跛行症状。廉水清等[14]用路路通治疗糖尿病高脂及高粘血症，疗效显著。现代研究表明，苍术具有降血糖、抗心律失常、抗缺氧和抗炎等作用[15]。牛月华等[16]报道，茅苍术多糖能改善糖尿病小鼠动脉粥样硬化相关代谢指标。因此，加用路路通和苍术不仅契合痰瘀互结的证型，在现代药理研究上，也具有一定的作用。

此方还加用陈皮、法半夏和茯苓，以达到行气健脾、燥湿化痰之功。三药化裁于二陈汤，陈皮行气，治痰则先应治气，气顺则痰可消；法半夏、茯苓燥湿渗湿化痰，燥湿渗湿则痰不生。同时，痰湿得化，则气机通畅，瘀血自除。现代研究证实，二陈汤具有降脂、降糖、抗肿瘤和止咳化痰等作用[17]。云冰等[18]也发现，二陈汤加减可改善痰浊血瘀型2型糖尿病患者动脉粥样硬化相关代谢指标。

2.3 临证备要 桃红四物汤加减方具有活血化瘀、燥湿化痰的功效，着眼于痰、湿、瘀病理产物的清除，能很好的契合痰瘀互结型2型糖尿病合并动脉粥样硬化的证型，现代研究也证实方中某些药物具有扩张血管、改善微循环、降低血粘度等功效。但在临床实践当中，还需要根据患者情况临证加减，才能发挥最大的作用。如心气不足可加用人参、炙甘草、五味子等；肝气不舒可加用柴胡、当归、白芍等；脾气虚可加用党参、白术、茯苓等；肾虚可加用六味地黄丸、肾气丸等。

2.4 验案举例 患者刘某，男性，58岁，素喜肥甘。2019年2月15日初诊。患者16年前因体检于当地医院就诊，发现血糖18 mmol/L左右，予胰岛素强化降糖治疗。出院后开始口服“二甲双胍2片，日3次”，空腹血糖控制在6～8 mmol/L左右。两年前出现手足末端麻木疼痛，未系统诊治。近半年余出现间断口干、口苦、手足末端麻木疼痛加重，小腿肌肉时有痉挛，偶有胸部憋闷刺痛，要求中药治疗。自发病以来，患者纳眠一般，小便黄，大便尚可。舌暗红，苔黄厚，脉弦滑。既往曾因胸部憋闷刺痛于山西某医院就诊，但未明确诊断，时因情绪波动后胸部憋闷刺痛。否认心脑血管疾病史，曾发现血压高于正常，未系统治疗。否认食物及药物过敏史。诊断：消渴痹症，证属湿热内停，瘀血阻滞。治宜活血化瘀，清热利湿。药用：柴胡15 g，黄芩15 g，白芍15 g，党参15 g，桃仁15 g，红花15 g，路路通15 g，苍术10 g，当归10 g，生地10 g，赤芍10 g，川芎10 g，陈皮10 g，清半夏10 g，茯苓10 g，天花粉10 g，石膏20 g，泽泻10 g，生甘草6 g。共7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。另嘱患者注意饮食，继续口服“二甲双胍 2片，日3次”，适量运动，调畅情志。

2019年2月23日二诊：服药后患者口干、口苦较前减轻，手足麻木疼痛略有缓解，二便尚可，舌暗红，苔白，脉弦滑。去上方石膏，共7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，余治疗同前。

2019年3月02日三诊：服药后患者口干、口苦明显减轻，手足麻木疼痛较前改善，二便可，舌脉同前，嘱继续服用二诊方，共7剂，每日1剂，水煎服，早晚分服，余治疗同前。

按：患者素喜肥甘，日久伤及脾胃，脾失运化，湿浊内生，郁而化热，则致湿热阻滞，津液不布，最终导致消渴。湿热内停，日久阻滞血脉，经脉失养，发为消渴痹症。湿热内阻，水津不布，则口干。湿热蕴结，肝胆疏泄不利，则出现口苦。湿热内停、血行不畅，则导致肢端麻木。舌质暗红、偶有胸部刺痛，为血瘀之象。因此，在桃红四物汤加减方基础上，加用柴胡、黄芩、白芍、天花粉、石膏、泽泻，既能活血化瘀，清热利湿，又可疏肝理气、清热利湿，在临床实践中取得了较好的疗效。

3 结语

笔者有幸跟随刘亚丽教授侍诊，明晓医者治疗糖尿病合并动脉粥样硬化的辨证用药思路，目睹桃红四物汤加减方治疗痰瘀互结型糖尿病合并动脉粥样硬化的显著疗效，故将此经验加以总结。治疗糖尿病合并动脉粥样硬化，要抓住痰、湿、瘀3种病理产物，辨证选方、灵活用药。中医对糖尿病合并动脉粥样硬化兼症的治疗以及较少的副作用正是中医的优势所在，值得进一步研究。