郭会卿教授运用失效逍遥散联合外治法治疗肋软骨炎临证经验

王树伟 郭会卿

1.河南中医药大学， 河南 郑州 450046；2.河南省中医院，河南 郑州 450002

郭会卿教授是河南省中医院骨伤学科主任，河南中医药大学中医风湿病研究所所长，河南省教育厅学术技术带头人，省级知名专家。郭会卿教授师从娄多峰、朱良春、李振华等名老中医，从事骨伤临床与教学30余年，擅长运用中医药治疗风湿骨病，临床经验丰富。

肋软骨炎(Tietze's disease)是一种发生于肋软骨处的非化脓性炎症。1921年由Tietze第一次报道，故又称泰齐氏病。多见于青年女性,以第2～4肋多发,其中第2最常见,是一种临床常见病,治疗不得当,易复发[1]。其表现为受累的肋软骨局部疼痛、压痛明显,痛处多固定,严重时深呼吸、咳嗽或活动患侧上肢时疼痛加剧,若病情迁延反复发作后期可出现肋软骨处串珠样改变。X线及实验检查多无明显异常[2]。目前肋软骨炎具体病因尚不明确，一般认为与病毒感染或机械性损伤有关,劳累、饮酒或气候变化是本病的常见诱因[3]。本病在祖国医学中当属于“痹证”的范畴，但历代医学文献中没有统一的病名，《内经》最早可见“胁痛”的病名；《太平圣惠方》称谓“胸胁痛”[4]；邓集裘认为该病属于中医“痹证”的范畴并提出“风湿胸痹”的病名。郭会卿教授[5]认为本病以肋软骨处疼痛为主要表现，痛处主要分布在胸骨旁2～4肋，且临床患者多以胸骨附近疼痛为主，因此提倡该病中医病名为“胸胁痛”。

1 病因病机

本病病因病机复杂多样，主要病因可分为内因、外因和不内外因，主要病机为本虚标实。《内经》云：“寒气客于厥阴之脉…则血泣脉急，故胁肋与少腹相引痛矣。”提出本病的主要病因为寒邪；《普济本事方》曰：“悲哀烦恼伤肝气，至两胁疼痛”认为情志内伤可致胁痛；《圣济总录》记载“脾胃虚寒，宿食不消，双胁满痛。”说明胁痛与脾胃有关；《类证治裁·胁痛》提出：“血瘀者，跌扑闪挫，恶血停留，按之痛甚”认为外伤跌扑而致胁痛。国医大师熊继柏[6]认为本病首当辨清虚实、气血，并将胁痛分为气滞胁痛、瘀血胁痛、湿热胁痛、肝阴不足、肝郁脾虚型。段洪超[7]认为本病病因不外乎外因和内因，外因者多为跌扑闪挫,内因多为情志内伤，并辨证分型为气滞血瘀型、肝郁气滞型、痰湿阻滞型等3型。郭会卿教授认为本病急性期以邪实为主，多见气滞血瘀；慢性期以正虚为主，多见气血亏虚。本病的外因为风寒湿热等外邪，内因主要有七情内伤、饮食劳伤等，不内外因主要为外伤跌扑。风寒湿热等外邪侵袭，人体正虚，邪气乘虚而入，邪壅肝胆经脉，阻滞气机，气血凝滞不通则痛。七情、劳伤最易伤阴耗血，肝藏血，肝主疏泄畅情志，肝血亏虚，肝脉不荣则痛。胸胁部外伤导致瘀血内停，瘀血为恶血不能荣养经脉，且易阻滞经脉，肝经瘀阻而致胸胁疼痛。

2 治法方药

郭会卿教授根据本病肝郁、气滞、血瘀的特点，加之临床上顾护脾胃的思想，采用疏肝解郁、健脾养血、理气化瘀的治法，方用失效逍遥散加减。具体方药：蒲黄10 g，醋五灵脂10 g，北柴胡12 g，白芍12 g，当归15 g，茯苓15 g，白术12 g，炙甘草6 g，生姜9 g，薄荷3 g，醋郁金15 g，醋延胡索15g，片姜黄10g。方中柴胡疏肝解郁、薄荷疏肝行气，柴胡配以少量辛凉之薄荷可增加疏肝解郁之功；白芍敛阴柔肝、当归补血活血，二者联用养血柔肝可防柴胡疏肝过燥而伤阴；茯苓渗湿健脾、白术益气健脾、生姜温中，“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”三者联用可温中健脾可防木壅乘脾；蒲黄活血化瘀,《本草纲目》认为其能“凉血、活血、治心腹诸痛。”五灵脂化瘀止痛，《本草纲目》提出：“治男女一切心腹、胁肋、少腹诸痛。”蒲黄同五灵脂合用活血化瘀止痛力强，可治心腹胁痛。郁金活血止痛、行气解郁，既可助柴胡疏肝，又可活血化瘀止痛；延胡索行气活血止痛，“行血中气滞，气中血滞，专治一身上下之痛”止痛作用强；姜黄破血行气止痛，主治胸胁刺痛；甘草调和诸药。逍遥散、失笑散均出自《太平惠民和剂局方》，前者疏肝养血健脾，后者活血祛瘀止痛，再加活血行气之郁金、延胡索、姜黄诸药，使肝气得疏，中气得护，气滞得行，瘀血得散，而后疼痛自解。郭会卿教授临床上根据患者具体情况临证加减，若患者气滞明显者可加香附15 g，陈皮15 g，枳壳15 g；若瘀血较重者可加桃仁10 g，红花10 g，川芎9 g，丹参30 g；若疼痛较重者可加制乳香、制没药各6 g；若有腹胀满胃口差者可加焦三仙各15 g等。除口服药物以外，郭教授善于应用针灸、膏药等外治法，常运用内外兼治的方法治疗本病，辨证准确，治法得当，临床效果显著。

3 病案举例

患者，男，37 岁，2018 年8月11日初诊。主诉：胸胁部疼痛不适10年余，加重1周。患者诉10年前因祖父去世过于悲痛，痛哭3天，事后出现胸胁部疼痛，几天后疼痛缓解，未予重视，后每因劳累或情绪波动后出现胸胁部疼痛，有时伴有心悸，曾于当地医院按心脏病诊治，效果不佳。10年来胸胁部疼痛反复发作，时轻时重，期间未正规治疗。1周前患者因工作与同事发生矛盾，事后胸胁部疼痛症状加重，咳嗽、深呼吸时胸胁部疼痛明显，遂至我院就诊。症见：神志清，情绪低落，胸胁部疼痛，以胸骨与第2肋相接处疼痛最明显，痛处拒按，咳嗽或深呼吸时疼痛加重，纳差不思饮食，失眠多梦，口干渴、小便短赤，大便溏。舌红有瘀斑，苔黄腻，脉弦数。胸部X片、心电图、实验室检查均未见明显异常。中医诊断为胸胁痛，辨证为肝郁气滞兼血瘀。治宜疏肝解郁、行气化瘀止痛，方用失效逍遥散加陈皮15 g，枳壳9 g，香附15 g，制乳没各6 g，丹皮15 g，栀子9 g，生地6 g，淡竹叶15 g，通草6 g，合欢皮15 g，夜交藤15 g。7剂，每日1剂，水煎服，分早晚温服各200 mL。另配合针刺百会、印堂、太冲、合谷、神门、内关等穴，隔日1次，以疏经通络；千山活血膏外敷，每两日1贴，以活血化瘀、通络止痛。嘱患者清淡饮食，畅情志，避风寒，注意休息。

2018年8月20日二诊，神志清，精神可，患者自觉胸胁部疼痛减轻，情绪低落明显好转，口不渴，纳差，腹胀，小便可，大便仍溏，眠可。舌淡红有瘀斑，苔白腻，脉弦。上方去栀子、丹皮、生地、淡竹叶、通草，白术加至15 g，加生炒薏仁各30 g,焦三仙各15 g。15 剂，继服。余治疗同前。

2018年9月5日三诊，患者神志清，精神可，胸胁疼痛减轻，患者自服药后心情明显变好，睡眠质量提高，食欲增加，大便已成形，舌淡红有少量瘀斑，苔薄白，脉弦。守前方，15 剂，继服。另继续配合针灸、膏药治疗。

2018年9月20日四诊，患者神志清，精神佳，面色红润，胸胁部疼痛明显减轻，胸骨与第2肋相接处压不痛，心情舒畅，食欲大增，睡眠质量明显提高，二便调。舌淡红，苔薄白，脉弦。上方去乳没、夜交藤，15 剂，巩固治疗。停针灸、膏药治疗。嘱患者畅情志，避风寒，适当运动。定期来院复查，不适随诊。3个月后随访，患者情况稳定，未诉特殊不适。

按语：郭会卿教授善于总结前人经验，运用中医辨证理论根据患者具体情况随证加减。本病案中，患者因悲伤过度而使肝失疏泄，肝气郁结，气机不畅气滞血瘀，致胸胁疼痛。肝气郁滞，故加陈皮、枳壳、香附以疏肝理气；肝郁日久化热，故加丹皮、栀子清泻肝热；木郁化火心火炽盛可见患者舌红、小便短赤，故加淡竹叶、通草、生地取导赤散清热利小便之意，小便利则郁热得泻。肝郁日久肝气壅盛易于犯脾，脾失运化患者腹胀、大便溏泄，故方中加薏苡仁以健脾，焦三仙消食和胃。郭会卿教授临床中重视脾胃的养护，顾护脾胃的治法贯穿治疗始终。

4 小结

肋软骨炎是以胸胁部疼痛不适为主要表现的疾病；其主要病因与外伤、情志、以及感受风寒湿邪相关，若治疗不当易反复发作。郭会卿教授认为，治疗本病首先要明确病因，分清虚实。治疗以疏肝解郁、活血化瘀止痛为主。但又重视顾护脾胃，常加入健脾和胃的药物，既可以防止肝病传脾，又能益气扶正以祛邪。郭会卿教授提倡内外兼治的综合治疗，即口服药物配合针灸、膏药外敷等治疗。此外，嘱患者避风寒，畅情志，多参加娱乐活动，适当体育锻炼，医患合作，治疗与调理相结合,共同达到祛除疾病提高健康水平的目的[8]。