物理因子疗法在心血管疾病康复治疗中的应用

卢金平 余海瑞

随着社会经济的发展，国民生活方式发生了深刻的变化，尤其是人口老龄化及城镇化进程的加速，中国心血管病危险因素流行趋势明显，导致了心血管病的发病人数持续增加。我国心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的发病率在不断攀升，发病年龄也有所提前，发病率和死亡率居高不下,目前心血管病排在城乡居民总死亡原因的首位，农村为45.50%，城市为43.16%[1]。CVD的一、二级预防[2]与康复工作负担日益加重，已成为我国当今社会人群健康所面临的重要公共卫生问题[3,4]。目前，针对心血管疾病主要提倡采取综合的预防与治疗措施：对健康人群应控制危险因素以预防发病；对有些早期发现但无症状患者采取相应措施预防疾病发展；对已经患有相关心血管疾病的患者应积极治疗防止其加重和复发[5]。如何提高CVD患者的生活质量，减少发病率、再入院率和死亡率等工作已刻不容缓。

近年随着康复医学的发展，物理因子疗法已经成为心血管疾病重要的治疗手段。物理因子疗法针对不同类型的心血管疾病，依据相应的血液流变学、神经生理学原理，通过扩张血管、改善循环、调节神经等方式来达到治疗心血管疾病的效果[6]，其特点是无痛苦、疗效确切、操作简便、不良反应少。随着科技更新，物理因子疗法处于不断变化当中，越来越多新的物理因子被不断地应用到心血管疾病的治疗当中。在此我们将最新的关于物理因子疗法对心血管疾病效果的相关文献做一综述总结，希望可以帮助临床医务人员更好地服务患者。

1.电疗法

1.1 低频电疗法 频率在1000Hz以下的脉冲电流称作低频电流或低频脉冲电流，应用低频脉冲电流作用于人体来治疗疾病的方式称为低频电疗法。低频电中治疗心血管疾病的主要是经皮电神经刺激疗法(TENS)，通过刺激脑高级中枢内源性痛觉调制系统，从而释放5-羟色胺、阿片肽、γ-氨基丁酸、去甲肾上腺素等递质，这些递质在脊髓背外侧束可抑制脊髓背角神经元，达到镇痛作用。临床研究证明TENS能明显减少患者心绞痛的发作次数和对硝酸甘油的依赖[7～9]，同时也是抑制各种不同性质疼痛的简单且有效的方法[10～12]。多数患者在治疗后1～2分钟疼痛消失，局部压痛明显减轻，疼痛区缩小。该疗法主要优点是镇痛效果持续时间长，每次停止治疗后可持续几分钟到8～10小时。Cipriano GJ[13]等的研究表明TENS(治疗方案：手术后为期5天，每天4次，每次30分钟，刺激频率是80Hz，治疗部位是颈后区C7～T4)可以减弱交感神经的升血压作用，并且增加四肢的血流灌注。另外，TENS能够显著降低术后止痛药的使用，增强步行能力，这些结果表明TENS是一个能够减轻交感神经过度兴奋产生各种有害结果的安全有效治疗方法，这将能够有利于冠脉搭桥术后功能性活动的恢复[14]。

1.2 高频电疗法 高频电疗法用于治疗心血管疾病的主要是超短波疗法。频率为30～300MHz的电流为超短波电流，应用超短波电场治疗疾病的方法称为超短波疗法。Santuzzi CH等通过动物实验证明频率为130Hz的高频电治疗20分钟能够显著降低实验组大鼠的血压、心率、呼吸频率，最终推断高频电疗法可能会阻止负面心血管事件的发生并且降低疼痛的程度[15]。Madhavan M等通过对7只犬和1只狒狒采用高频电疗法(800～900pps，10V，30～200s)干预，发现干预后血压显著降低(收缩压117±28mmHg vs 128±33mmHg，舒张压75±19mmHg vs 87±29mmHg)，提示高频电疗法可能成为治疗高血压的新疗法[16]。超短波疗法对心脏无直接作用，但可通过迷走神经影响心率,小剂量时心率减慢，心肌张力和收缩力下降，血压下降；大剂量时心率加快，血压上升[16]。治疗时应当根据患者情况慎重选择治疗剂量，剂量大小与电极面积、作用时间、输出强度成正比。以上结论需要进一步的临床研究验证。

1.3 直流电疗法 本方法针对患有心血管疾病的人群尚缺乏大规模确凿的临床数据，但直流电是一种方向固定、强度不随时间变化的电流，应用低电压(30～80V)，小强度(小于50mA)的平稳直流电作用于人体，引起一系列的物理化学反应，对机体产生生理作用与治疗作用，直流电有明显使血管舒张的作用。Zhang P等通过动物实验证明直流电疗法刺激心包膜，显著提高实验组兔子(心肌梗死模型)的心肌毛细血管密度，并且实验组兔子的心血管事件发生率明显低于对照组[17]。目前为止，直流电疗脑卒中患者的临床试验结果显示其对血管的舒张作用是确实有效的[18]。在直流电的作用下，感觉神经末梢和血管壁上的感受器受刺激，通过反射作用使末梢血管舒张。直流电使皮肤受刺激后释放组胺，另外由于电解作用，体内的微量蛋白质变性分解引起组胺及血管活性肽等物质的释放。组胺可直接或通过轴突反射使小动脉舒张，并作用于毛细血管，使内皮细胞间隙加宽，血管通透性增高。微弱直流电很接近生物电的电流强度，刺激心血管反射区的皮肤感受器，对异常的冠状动脉舒缩功能进行调节，从而可能对冠心病有很好的疗效。

2.磁疗法

磁疗法是一种利用磁场作用于人体穴位或患处，以达到治疗目的的方法。动物实验表明，磁场有改善心脏功能的作用，不同极性的旋转磁场均有调整心率的作用，尤以接近两极位置的效果好。磁场对血管功能有双向调整作用，能够调整血管舒缩功能，进而改善血液循环。磁场有降低全血黏稠度的作用，但对血液的其他成分影响不大。磁场可加强大脑皮质的抑制功能，调整中枢神经系统，调节血管舒缩机制。磁疗还可扩张血管，降低外周循环阻力，从而降低血压。申广浩等通过动物实验研究表明脉冲频率15Hz，脉冲延时5ms，强度分别为0.001T、0.002T、0.003T的低强度脉冲磁场能够显著改善血液流变特性，可降低血细胞比容及全血低切、高切表观黏度，改善微循环，增加血流速度，从而能够有效预防和治疗心血管疾病[19]。有研究通过对49名处于高血压I级、II级的患者采用磁疗法，结果发现患者的临床症状得到改善，血压变得更加稳定，血流动力学得到改善，住院时长减少，降压药物需求减少[20]。

3.超声波疗法

超声波疗法是指应用频率在20kHz以上的机械振动波作用于人体以达到治疗疾病目的的一种物理治疗方法。超声具有增强大鼠的心肌收缩力、促进侧支循环建立、排除代谢废物、促进损伤心肌修复、减小瘢痕灶、降血压、减低心脏后负荷等多种作用[21]。罗陆一等[22]通过对冠心病患者的虚里穴进行每次20分钟，每日1次，6周1个疗程的超声波强刺激，记录治疗前后的心绞痛症状、心电图、动态心电图、血液流变学、肝肾功能、电解质、三大常规，结果发现治疗组总有效率达85%，具有显著意义。当超声波作用于穴位时，经络-脏腑受到上述作用后，气血流畅，经络通调，冠状动脉血管扩张，血流速度加快，细胞膜的通透性发生变化，细胞的新陈代谢再生功能提高，组织细胞的功能改善，动脉粥样硬化斑块软化与吸收，血栓消融，临床治疗冠心病心绞痛疗效明显[22]。

4.传导热疗法

传导热疗法是以各种热源为介质，将热直接传导给机体，从而达到治疗疾病目的的一种方法。适当的传导热疗法可增强心功能，对高血压病Ⅰ级、Ⅱ级有治疗作用。当身体表面大范围受到温热刺激时，外周血管扩张，使心率加快、心脏功能增强、全身血液循环加速，且对血压无明显影响。Shin SJ等在一项研究中通过采用为期7天，每天连续30分钟的桑拿房治疗，受试者的高血压得到显著改善[23]。此外，Mitsuo S等在一项包含49名慢性心衰患者(平均69±14岁)的研究中，对这些患者采用为期3周，1天1次，每次15分钟的60℃远红外线干桑拿浴以及30分钟平躺休息，结果发现和温疗法显著提高了左室射血分数、B型钠尿肽、6分钟步行距离以及肱动脉血流介导的舒张功能，并且提高了生活质量[24]。由于传导热疗法的方法和形式多样化，具体的方法及操作并未形成共识，有待进一步研究。

5.压力疗法

压力疗法是指对肢体施加压力，以达到治疗疾病的一种方法。目前压力疗法中的体外反搏疗法(ECP)和远程缺血预适应(RIP)应用较为广泛。体外反搏疗法可显著提高冠状动脉灌注压，增加心肌供血，促进侧支循环形成及降低血液黏度。另外体外反搏可增加回心血量和心排出量，在心脏收缩期由于四肢压力的解除使周围血管反弹性扩张，从而降低心脏射血阻力。同时在反搏时心率略有减慢，因此尽管回心血量增加会加重心脏前负荷，但因心脏后负荷的减轻及心率减慢，总的效应是心肌耗氧量略有下降，加之冠状动脉供血量的增加，可以有效纠正心肌缺血。Al KA等通过一项基础研究证明在300mmHg的ECP疗法下，冠心病患者血浆中的促动脉生成微观粒子显著高于对照组[25]。另外，远程缺血预适应使机体部分器官(如上肢)在受到短暂的、可逆性缺血缺氧刺激后，通过诱导缺血器官以外的其他脏器(如心脏、大脑、肝脏、肾)对随后发生的严重或致命的缺血缺氧产生保护作用[26,27]。此外，William R[28]等对225名接受选择性经皮冠状动脉介入手术(PCI)的患者进行为期6年的随访，发现RIP(术前1小时袖带加压训练：200mmHg下进行3组，每组加压5分钟、放松再灌注5分钟)显著减少PCI手术后心脏肌钙蛋白I的形成以及短期和长期不利心脑血管意外的发生。压力疗法具有效果好、费用低、安全方便的特点，可作为冠心病非手术治疗常规应用。

6.水疗法

水疗法是以水为媒介，利用不同温度、压力、成分的水，以不同的形式作用于人体，以预防和治疗疾病、提高康复效果的方法。水疗法对心血管系统的影响，取决于水的温度与持续作用时间。在7℃～39℃的水沐浴时，周围血管扩张、脉搏增快、血压下降，造成体内血液再分配，这种再分配在治疗上有一定意义。在一项研究中，Coruzzi P[29]等发现较长时间的浸浴可使平均动脉压显著降低，钠盐敏感型高血压患者比正常血压的患者降低更多(18～20mmHg)。另外，一项研究通过使心脏疾病患者在水环境中进行主动康复，证实了水环境在梗死性或缺血性心肌病后心血管康复中的作用。Tei C发现，短暂的41℃热水浸浴可使肺动脉楔压和右心房压力下降近30%。患者经过为期1个月、每日1次的治疗后，射血分数增加近30%，按纽约心脏学会的分类，显著改善了1级或2级[30]。近年来有关心脏病的研究显示水中训练可有效地应用于轻中度的心力衰竭以及一般性的心脏康复[31,32]，患者在水中训练时肢体受到压迫促使外周血液和淋巴回流，增加心脏负荷，促使心脏工作，还可以在减轻身体负荷的基础上，充分利用体能进行耐力训练。

7.禁忌证及注意事项

在使用物理因子治疗心血管疾病时，要时刻谨记禁忌证及注意事项，以免产生严重后果。一般的禁忌证有植入心脏起搏器、严重心力衰竭患者，但是不同的物理因子治疗在使用时有与各自物理特性相关的禁忌证，例如超声波会增强心肌收缩力，因此心绞痛患者禁止使用。绝对禁忌证要严格禁止使用，但是某些物理因子疗法的相对禁忌证可能是其他物理因子的适应证，因此在使用不同物理因子治疗时需要区别对待。医务人员操作时对于各种仪器的操作方法也要严格按照要求，例如高频电辐射较大，完成操作后即离开治疗机，不可逗留，并且学习有关高频电安全技术与防护知识。安全是任何治疗的基本前提，要牢牢把握安全原则，不可疏忽大意。

8.总结及展望

现阶段物理因子疗法在心血管疾病中的应用及展望：①在使用物理因子疗法的过程中，要注意根据不同患者、不同心血管疾病的具体情况选择合适的物理因子疗法，同时要熟练掌握物理因子疗法的操作步骤、禁忌证以及注意事项等，避免盲目使用物理因子疗法，以免产生不良影响。②当前物理因子疗法治疗心血管疾病的研究缺乏大规模的临床实验，循证医学证据尚不充分，需要进一步研究。③随着治疗理论和方法的更新，以及更多新的物理因子被用于心血管疾病的康复治疗，对各种物理因子在特定疾病治疗中的有效性以及各种物理因子如何配合使用能达到最佳疗效等问题需进一步研究。④大量研究表明，物理因子与运动疗法的联合使用对各种疾病的康复效果显著，但是在心血管疾病中，这二者的联合使用情况还有待进一步研究。