浅谈“疏肝通窍法”在眼科的应用

孙河，王丽媛,2，董霏雪

五脏中肝与眼的关系最为密切，肝的疏泄功能调和是双眼发挥正常生理功能的保障。笔者30 多年来在中医基本理论指导下，结合临床经验，建立“疏肝通窍法”治疗眼科疑难杂症，有较多收获和体会，现整理如下，以期提高眼科疑难杂症的疗效。

1 疏肝通窍法的理论基础

“肝开窍于目”，在中医五脏之中，肝与眼的关系尤为密切。《灵枢·脉度篇》[1]云：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，说明了肝气的条达对维持双眼正常的生理功能至关重要。肝主疏泄，调畅气机，肝气调和，人体的气机调畅，脾胃的升降出入有序，肺气的宣发肃降协调，心肾相交昼夜和谐，则双眼明亮视物清晰，故古人有“肝为五脏之贼”“诸证肝病十居六七”的理论。《灵枢·经脉篇》[1]载：“肝足厥阴之脉经……上入颃颡，连目系”，指出肝经与眼的联系最为密切，且是唯一与眼直接相连的经络。近代，陈达夫在《中医眼科六经法要》[2]提出“肝经的玄府通畅、肝气上升……就能分辨五色”，反之，若肝失疏泄，则气血津液不能濡养双目，就会导致眼病的发生。因此肝气的调和、肝血的充足、肝经的调畅是保持目窍通畅状态、双眼发挥正常功能的基础。

随着现代人生活压力的增加，许多不良情绪都会影响肝的疏泄功能，导致肝的气机郁滞，形成肝郁之证，肝郁证患者往往会出现眼的生理功能变化乃至眼病的发生。临床上情志因素是许多眼病的常见诱因之一。焦虑、紧张、抑郁、愤怒等不良情绪，可直接或间接引起房角关闭，眼底血管的收缩，视网膜血供障碍等导致急性或慢性眼病的发生和发展。

《素问·六元正纪大论》[3]最早提出“木郁达之”的治疗方法，指的是对于肝郁之证，应首先采用疏肝之法使其气机通畅条达，是肝郁证眼病治疗的重要理论基础。通过疏泄调畅肝的气机，改善患者情志，能够恢复脏腑之气血对目窍的濡养，促进双眼功能的恢复。经络是气血运行的通道，其中肝经与眼直接相连，与此同时，《灵枢·大惑论》[1]提出“五脏六腑之精气，皆上注于目而为之精”，阐明了五脏六腑与眼均通过经络有着密切的联系，而“通窍”既是通目窍，又是通经络，使经络通畅，五脏六腑之气血能够上注于目，则目窍通矣。“疏肝通窍法”正是基于以上理论提出的，即在治疗肝郁证眼病的过程中应疏肝、通窍并举，以取得事半功倍的效果。

中医五脏之肝，喜条达而恶抑郁，其证多郁，每每变证、并病有之。疏肝之法柔和不宜攻伐，应分层次，辨证论治，随病机而遣方用药，疏肝必兼理气、通络、健脾，明目药与引经药配合，常用药物包括柴胡、石菖蒲、郁金、香附、路路通、牡丹皮、全蝎、川芎、当归、延胡索、苏梗、葛根等，诸药合用，方有疏肝理气、通络明目的功效。笔者以“疏肝通窍法”先后创立了通窍明目1、2、3、4 号系列方剂，分别针对外伤、视神经炎、视网膜色素变性、青光眼导致的视神经损害，辨病与辨证相结合，在治疗肝郁证眼病的过程中往往都能取得良好的效果[4]。针刺亦是笔者临证常用方法，主张辨证施针，循经取穴，创立了“疏肝通窍针法”。“疏肝通窍针法”以足厥阴肝经、足少阳胆经穴位为主穴，与眼局部穴位、经外奇穴相配合。其中眼局部穴位球后穴是经外奇穴，笔者曾就此提出球后穴归经应为足厥阴肝经。并对肝气郁滞型患者采用疏肝通窍法结合“窍明穴”针刺，往往能够取得令人满意的疗效。“窍明穴”为临床经验穴，位于枕骨粗隆上0.5 cm 及其旁开2 cm 的区域，其下为大脑皮层视觉中枢的投影区，临床研究[5]发现，针刺该部位能够提高患者视力和平均光敏度，改善视野缺损和视神经诱发电位，可能起到调动视觉高级中枢功能的作用，并以此提出“唤醒”假说。

2 疏肝通窍法治疗眼科疾病的应用

2.1 原发性青光眼

原发性青光眼患者发生视神经损害和视野缺损，病理性眼压升高，部分患者眼压降至正常范围后其视功能仍进行性损害[6]。中医在青光眼视神经保护方面具有明显的优势，中医学认为原发性青光眼是由于肝气失调，气血失和，经脉不利，导致目中玄府闭塞，珠内气血瘀滞所致。《审视瑶函·内障》[7]指出：“阴虚血少之人，及竭劳心思，忧郁忿患，用意太过者，每有此患。”说明思虑过度，情志不遂，肝气郁滞可导致青光眼的发生。五脏中，肝既与眼的关系最为密切，又受情志的影响最大。笔者早在90 年代初期就提出平素性格急躁易怒的交感神经偏亢患者发生青光眼的比例更高[8]，随后在对256 例原发性青光眼患者的调查中发现，有90.96%的患者符合肝郁证的辨证特点，且大部分患者性格急躁易怒，发病前后均表现为肝郁证的体质特征[9]。一项对1979 年—2010 年青光眼相关中医文献的统计显示，“肝郁气滞”证青光眼占83.9%[10]。同时，国内外研究[11-12]发现的A 型性格、焦虑抑郁等不良情绪与青光眼的关系更印证了这一学说。

在临床诊治患者的过程中发现，许多青光眼患者发病前都有外界压力或精神刺激等诱因，大部分急性期患者都存在口苦咽干、心烦易怒等肝郁气滞的症状，在肝郁体质者中青光眼的发病率更高，且疾病严重程度与患者肝郁程度相关[13]。《外台秘要·眼疾品类不同候一首》[14]有“绿翳青盲……皆从内肝缺管，眼孔不通所致也”的论述，指出了肝经、目窍不通同样是青光眼发生的原因之一，这与现代医学认识到的青光眼房水循环受阻相吻合。在青光眼的临床治疗中，笔者采用以“疏肝通窍法”为治疗原则的通窍明目4 号，首选通过“疏肝”缓解患者的肝郁状态，有效控制已发生的视神经损害，同时患者视力的改善又能减少患者的不良情绪，阻止疾病进一步发展，维持患者的视功能[15]。与此同时，通过“通窍”疏通脏腑经络，特别是肝经运输气血、濡养目窍的通道和房水循环的通道，使双眼得到濡养，眼压维持稳定，提高青光眼的治疗效果。临床研究[16]显示，疏肝通窍法治疗青光眼的疗效显著，优于单纯应用控制眼压药物，并能够降低患者血液粘稠度，改善患者的血液循环。为进一步揭示疏肝通窍法保护视神经的作用机制，本课题组对“疏肝通窍法”开展了一系列基础实验研究[17-22]，发现该方法对青光眼模型动物视网膜组织形态具有保护作用，并能够调控STAT3、Bclxl、MMP-9 等分子，影响miRNAs 的表达，发挥视神经保护作用。

2.2 视神经炎

视神经炎是眼科常见的临床疾病，多由非特异性炎症、各类感染和免疫介导性疾病导致的视神经炎性脱髓鞘引发[23]。现代医学对其治疗常采用大剂量糖皮质激素冲击治疗[24]，但其副作用不容忽视[25]。中医学很早就对视神经炎有了一定的认识，可归为“目系暴盲”范畴，并认为肝气郁结、脏腑精气不能上荣于目是本病的主要发病机制之一，一项针对109例视神经炎患者的中医证候学研究发现，中青年肝郁气滞型视神经炎患者比例最高，约占总患者数的12.8%[26]。另一项对视神经炎患者性格类型分析发现，易出现情绪问题的A 型性格占患者比例的71.9%，并提出肝气不畅导致的视神经炎可能与提高交感神经兴奋性，去甲肾上腺素水平升高，继而影响视神经组织周围血液供应和血管活性物质代谢有一定关系[27]。

在临床实践中还发现，肝郁气滞型视神经炎常为亚急性发病，以眼球后方疼痛、或转动时疼痛为主要症状，盖由肝气郁滞、目络受阻、气血不通、不通则痛导致。气血不能上荣于目，目系失养，继而视力骤降，患者往往伴有胸胁胀满、口苦咽干、食少纳呆、抑郁寡欢、善太息、脉弦等肝郁之证。针对这类患者，采取“疏肝通窍法”为治疗原则的通窍明目2 号方剂，缓解患者肝郁证候，疏通受阻目系经络，使患者情志条达，气血上灌于目，从而控制视神经炎的进一步发展，最大程度保护患者视功能。

2.3 甲状腺相关眼病

甲状腺相关眼病是甲状腺疾病的常见眼部并发症，也可见于甲状腺功能正常者，是最常见的眼眶病之一，与自身免疫及全身内分泌系统的功能状态相关[28]。笔者在近40 年的临床工作中观察到，其病因主要是受到强烈刺激而发病。治疗方法包括皮质类固醇激素冲击治疗和手术治疗，对重症行眶减压术，易复发且副损伤较大[29]。早在隋代巢元方的《诸病源候论》[30]中就有“目珠子脱出候”的记载，并指出其发病机制为“风热痰饮，渍于脏腑，阴阳不和，肝气蕴积生热，热冲于目，使目睛疼痛，热气冲击其珠子，令脱出”。中医学称本病为“鹘眼凝睛”，以其“犹鹘眼之珠，赤而绽凝者”而得名。近代医家总结前人经验将本病分为肝郁气滞、气虚痰湿、痰瘀阻络、肝肾阴虚等证型，其中肝郁气滞型以疏肝通络为主要治法[29]。近代名中医陈如泉教授[31]认为本病病位在目，病本在肝，大多与情志因素有关，乃肝气郁结，郁久化热所致。

笔者认为肝气郁结，结于头颈发为瘿病，表现为甲状腺肿，眼球突出，其中非浸润性突眼患者多急躁易怒，以眼球突出、目赤肿痛、消谷善饥为主要临床特点，盖因肝气郁滞化火，横逆克脾，脾失健运，肝火灼液为痰，痰火犯目，导致眼球突出。治宜疏肝清热，化痰散结，通窍明目。浸润性突眼患者以眼部纤维增生为主要临床表现，常伴有球结膜水肿、分泌物增多等临床表现，其病理机制为肝郁横逆克脾，脾失健运，水湿内停于目，在疏肝通窍的同时酌加健脾化湿利水之品，使肝气舒畅，目窍通畅，水湿得以消除。

2.4 葡萄膜炎

葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体等眼内组织的炎症反应性疾病均可归为葡萄膜炎，该病易反复发作，治疗不当可导致失明，严重影响患者的日常生活及工作[32]。目前西医对葡萄膜炎的治疗常采用糖皮质激素、免疫抑制剂及抗炎药，用药早期能够取得明显的治疗效果，但长期应用副作用较大[33]。本病在中医学属“瞳神紧小”“瞳神干缺”“视瞻昏渺”等范畴，早在唐代孙思邈就在《银海精微》[34]中指出本病“瞳仁小者肝之实，瞳仁大者肝之虚”的发病机制，认识到本病的发生与肝的功能失调密切相关。综合近代医家对葡萄膜炎的认识，其中急性期葡萄膜炎主要与肝经风热、肝胆湿热相关，慢性期辨证主要为肝肾阴虚、正虚邪恋等有关[35-36]。

笔者认为针对葡萄膜炎的治疗应本着“急则治其标，缓则治其本”的原则，急性期患者，应采取中西医结合的治疗方法，利用西药尽早控制疾病的进展，配合中药增效减毒，提高临床疗效，应用疏肝通窍法，并酌加清热利湿解毒之品，疏通肝经郁滞之气，使肝经实火、肝胆湿热得以下行。对于仍需使用小剂量糖皮质激素维持治疗的慢性期患者，随着药物的副作用逐渐显现，患者情绪往往较差，在肝肾阴虚的同时常伴有肝气郁结，因此在补益肝肾、滋阴降火的同时进行疏肝通窍，能够改善患者的不良情绪，恢复患者受损视力，提高患者战胜疾病的信心，使中西医疗法取长补短，提高患者的治愈率。

2.5 视网膜静脉阻塞

视网膜静脉阻塞是常见的眼底血管病，以阻塞静脉迂曲扩张，视网膜出血、水肿为临床特征，其继发的黄斑水肿可能导致患者的视力永久性损害[37]。本病多起病急骤，患者视力下降迅速，严重影响患者生活质量。西医主要采用激光光凝术、玻璃体腔内注射抗VEGF 抗体或糖皮质激素等[38]。本病属中医学“暴盲”“视瞻昏渺”等范畴。现代医家将本病病机归因于肝失条达、气郁阻络、血溢脉外[39]，治疗中应秉承疏肝行气、活血化瘀的治疗原则，以调畅肝脉气机作为治疗的根本，恢复目系血脉的通畅。

笔者认为“气为血之帅，血为气之母”二者相伴而行于目系，肝具有“以血为体，以气为用”的生理特点，肝气条达，血行通畅，是保障眼正常生理功能的基础，若肝失条达，气机不利，则血行不畅，导致的瘀血、出血发生于眼部，就会形成视网膜静脉阻塞，影响患者视力后，更会使其情志不舒，肝郁加重。研究[40]发现，性格孤僻，情志抑郁者更容易发生视网膜静脉阻塞，且随着疾病的加重其继发黄斑水肿的比例也较高。在临床实践中同样发现了这种现象，认为这与患者视力下降后，肝郁加重、横逆克脾、脾失健运、水湿内停于目系；或治疗过程中应用大量活血化瘀之品，而未采取疏导肝气，继而导致血溢脉外，累及黄斑有关。清代著名医家唐容川曾指出“治一切血症总不外乎理肝也”[41]，故在治疗本病的过程中在采用或活血化瘀的同时应配合疏肝通窍法，使肝气疏泄有度，目窍血脉通畅，气血方可上荣于目，患者的视力得以尽快恢复。对于伴有继发黄斑水肿的患者在健脾利湿的基础上应用疏肝通窍法可缓解患者的肝郁状态，提高临床治疗效果。

2.6 梅杰综合征

梅杰综合征（meige syndrome，MS）是一类以双眼眼睑痉挛、口下颌肌张力障碍，面部肌张力失调导致不自主运动为主要临床表现的锥体外系疾病，其发病机制尚不清楚，可能与心理因素、药物、创伤、遗传等相关[42]。由于本病可影响患者的面部表情和容貌，给患者的生活和社交带来较大的负面影响，患者常伴有焦虑、抑郁等负面情绪。本病目前尚无根本治疗方法，临床常采用口服药物、肉毒毒素局部注射和脑深部电刺激术治疗[43]，均存在一定的不良反应[44-45]。本病属于中医“胞轮振跳”“目风”范畴，《素问·至真要大论》[3]指出：“诸风掉眩，皆属于肝”，本病之“肝风”多属“虚风”，即患者肝气郁结，情志不畅，肝郁脾虚，脾为后天之本，气血生化之源，血虚生风，客于头面，牵拽胞睑、颜面振跳。与此同时，肝气郁滞、气血亏虚，久病入络，目窍失养，导致眼睑开合失司，头面经络筋脉失养，颜面拘急痉挛。

笔者认为本病的发生多以肝郁为本，患者发病前多有不良情绪及生活工作上的压力，发病后颜面部的症状为患者带来更多困扰，加重了患者肝郁的程度。患者情志不畅，肝郁日久，就会导致脏腑功能失调，气血津液亏虚、运行不畅，继而筋脉失养，症状加剧。在临床治疗本病患者时，以“疏肝通窍法”为治疗原则，首先通过疏肝解郁，针对本病肝气郁滞之本，缓解患者因疾病导致的不良情绪，使肝气条达，脾气健运，同时通调目窍气血经络，佐以健脾养血，取其“治风先治血，血行风自灭”之义，使气血上荣于头面目窍，胞轮得气血之濡养，风邪去而肌肉安。

3 小结

肝郁证诱发的情志因素是导致眼科疾病发生的重要病因，肝郁气滞证在内障眼病、眼科杂症及某些外障眼病特别多见。肝郁日久导致气血运行不畅，不能濡养目窍，同时眼病发生后，患者因眼病导致的不良情绪又会加重肝郁，使得眼疾进一步加重。眼科的肝郁气滞证因其特殊性，疏肝与通窍并用是提高临床疗效的关键。临床治疗眼科疾病应重视辨证，在关注病因病机的同时从多方面考虑疾病发展过程中的病理变化，做到标本同治，缓急兼顾，以期取得更好的治疗效果。