夏小军辨治小儿过敏性紫癜复发验案举隅

王 立，秦大凯，夏小军

(1.甘肃中医药大学 甘肃 兰州730000；2.甘肃省肿瘤医院 甘肃 兰州730050)

过敏性紫癜(Henoch-Schonlein purpura，HSP)是一种多器官受累的全身性血管炎，可影响皮肤、关节、胃肠道和肾脏，出现非血小板减少性紫癜、关节炎、关节痛、腹痛、胃肠道出血及肾炎等并发症[1]。过敏性紫癜性肾炎是HSP最严重的并发症[2]。HSP的发病人群多为10岁以下儿童，平均发病年龄为6岁[3]；每10万17岁以下人群中每年有10～30例发生HSP[4-5]。HSP以春秋季节发病多见[6]，发病机尚制不明确，属于自限性疾病，多数可自愈，但复发率仍占16.3%[7]，且撤药困难，严重影响患者生活。

过敏性紫癜属中医“血证”范畴，有“葡萄疫”“紫癜风”“肌衄”等病名。中医治疗该病常采用分型、分期辨治，治法有疏风清热、清热解毒、清热利湿、凉血消斑、滋阴降火、补气摄血、活血化瘀等，根据具体病情有中药汤剂、中药注射剂、中成药或院内制剂等多种治疗措施[8-9]。

夏小军是全国首批优秀中医临床人才，享受国务院政府特殊津贴专家，国家临床重点专科学术带头人，甘肃省名中医，甘肃中医药大学教授，甘肃省五级中医药师承教育工作指导老师，从事血液病临床及科研工作30余年，学验俱丰。本文介绍夏小军教授治疗因激素使用不当引起的过敏性紫癜复发验案1则。

1 典型病例

患儿，男，11岁，2017年3月17日初诊。主诉：双下肢皮下散在瘀点、瘀斑1个月。患儿1个月前无明显诱因出现咽喉肿痛、发热症状，服用感冒药(具体用药不详)未见明显缓解，继而出现双下肢皮下紫红色瘀点、瘀斑，伴有皮肤瘙痒，双下肢关节疼痛。3周前于外院行相关检查，确诊为“过敏性紫癜”住院，服用足量泼尼松、维生素C、双嘧达莫等药物，治疗两周后双下肢瘀点、瘀斑基本消失，关节疼痛缓解，遂出院。出院5 d后，因未遵医嘱，口服泼尼松由每日30 mg减至每日5 mg，导致疾病复发，双下肢皮下再次出现密集瘀点、瘀斑，伴双下肢关节疼痛，遂来我院就诊。查体：体温36.5℃，扁桃体无肿大，心肺听诊无异常，脐周无压痛，肝脾肋下未触及。专科检查：精神欠佳，形体虚胖，面呈满月，两颧潮红，动则汗出，双下肢皮下密集分布瘀点、瘀斑，色淡红，不高出皮肤，压之不褪色，呈对称分布，咽喉部无红肿，腹部无压痛，双下肢关节无红肿，活动受限，活动时疼痛、瘙痒明显，舌质红，苔少，脉细。辅助检查：血常规、凝血七项、尿常规、便常规结果均正常。西医诊断：过敏性紫癜(关节型)。中医诊断：紫癜，证属风热伤络、气阴两虚。予以清热凉血、益气养阴。处方：黄芪20 g，当归10 g，太子参10 g，仙鹤草20 g，紫草15 g，乌梅6 g，防风12 g，生地黄10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，白茅根15 g，茜草12 g，山萸肉10 g，山楂12 g，大枣6 g，甘草片10 g。14剂，水煎服，每日1剂，分2次服用。摄血丸(院内制剂)口服，每次1丸，每日2次；泼尼松口服，每次15 mg，每日2次；维D钙咀嚼片口服，每次1片，每日1次；维生素C口服，每次1片，每日3次。扑尔敏口服，每次2 mg，每日3次。嘱清淡饮食，谨防感冒。

2017年4月11日二诊：患儿精神情况佳，颜面虚胖，双下肢皮下瘀点、瘀斑明显消退，微感瘙痒，关节疼痛消失，舌质红，苔薄白，脉细。血、尿常规化验正常。知其气阴已复，前方去乌梅、大枣，加蝉蜕6 g，以祛风止痒。14剂，水煎服。摄血丸继服。泼尼松减量至每日20 mg。

2017年5月8日三诊：患儿双下肢皮下瘀斑、瘀点基本消退，无瘙痒感，舌质红，苔薄白，脉细。考虑小儿“阳常有余，阴常不足”，加之其服用纯阳燥烈之激素两个月余，助火伤阴，出现阴精耗伤之象，治以滋阴清热、凉血止血。在前方基础上加墨旱莲10 g，白茅根5 g，仙鹤草10 g，以滋阴凉血。继服10剂，水煎服。泼尼松减至每日15 mg，每2周复诊1次，均在上方基础上进行药物或剂量加减。

2017年6月19日六诊：患儿皮下瘀斑、瘀点消退，无其他不适，遂停服泼尼松。前方继服，配合摄血丸，每次1丸，每日2次，以巩固疗效，防止复发。

2017年10月20日复诊：患者双下肢皮下瘀点、瘀斑完全消退，复查尿常规正常，全身无明显不适。嘱其平素调摄防护，以防瘥后复发。后又随访半年，患儿未再发病。

按语：小儿脏腑娇嫩，形气未充，容易患病，且传变迅速。该患儿先天禀赋不足，体质敏感，感触外邪，风热伤络，热迫血行，血溢脉外，故发为紫癜，加之风热郁于关节，并发关节疼痛。经外院糖皮质激素等对症治疗后暂时缓解，后因激素减量过快而致复发，双下肢皮下瘀斑、瘀点分布密集，色淡，伴双下肢关节疼痛，舌质红，苔少，脉细，呈一派虚实夹杂之象。小儿“阳常有余，阴常不足”，血溢脉外，阴伤气耗，正气不足，外邪易袭，瘥后复发，紫癜重现。患者就诊之时，即见气阴两虚之象，又有双下肢皮下瘀点、瘀斑等血热标实之症，故确立清热凉血、益气养阴之法，以标本兼治。方中黄芪益气摄血，太子参益气养阴，两者共为君药，以复气阴；臣以牡丹皮、赤芍、茜草、白茅根、紫草清热凉血治其标；生地黄既助君药养阴生津，又助臣药凉血止血；当归补血活血；乌梅亦助君药养阴生津；山萸肉温补肝肾，收敛止血以防凉扼之弊；仙鹤草收敛止血；防风疏散外邪；大枣、甘草调药和中。全方标本兼治，气血同调，散收结合，攻补兼施，共奏清热凉血、益气养阴之功。患儿服中药治疗期间，配合服用激素，因激素偏燥，在逐渐减少激素用量的同时，须对处方适当调整，从而有效防止过敏性紫癜的复发。

2 讨论

过敏性紫癜的复发与感染、昆虫叮咬、食物药物过敏及长期使用糖皮质激素等因素有关[10]。治疗时西医主要采用糖皮质激素、抗感染、免疫抑制剂、抗组胺、静脉注射丙种球蛋白、血浆置换等方法。过敏性紫癜早期使用糖皮质激素可减轻患者腹部和关节疼痛，减少肾病的发生，缩短疼痛持续时间，但长期使用也可导致HSP的复发[11-13]。因此，需要进行具有前瞻性、随机性的双盲试验阐明激素与HSP复发的作用机制，从而防止HSP的反复发作。

夏小军教授将该病分为“四证三期”，四证为热伤血络证、阴虚火旺证、瘀血阻络证、气不摄血证，三期为早期、中期、晚期。临证时主张分期辨证论治，疾病早期，实多虚少，故以清热解毒、凉血止血养阴为治则；中期虚实并重，则应扶正祛邪，标本同治；晚期病情反复，久治不愈，气血亏虚，气不摄血，当以益气摄血为治则，可根据病情配伍消斑、止血之药。夏小军教授认为，HSP发病多由风热邪毒及其他各种原因导致的瘀血引起，清热解毒祛风及活血化瘀应贯穿治疗始终，且注重顾护脾胃，以防止其复发。《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗而铸锥，不亦晚乎!”夏小军教授主张未病先防、既病防变、瘥后防复。“未病先防”是指在HSP发病之前，针对病因，采取防止或阻断HSP发生的治疗措施。“既病防变”是对已经确诊为HSP的患者，采取措施阻止病情进一步发展，并减少不良反应。“瘥后防复”是指HSP患者经过治疗达到临床治愈标准后，应注意防止复发和转移。在“防病”思想指导下，临床辨治HSP可以有效地减轻患者病痛，降低疾病复发率。