运用《伤寒论》真武汤加减治疗多种疑难杂症体会

岳太绘

作者单位：551600 贵州 毕节，贵州省大方县中医医院

笔者自2017年11月参加第四批全国中医(临床、基础)优秀人才研修项目以来，通过中医经典的再研习，对《伤寒论》真武汤有了更深入的领悟，临床运用真武汤加减治疗属脾肾阳虚、水湿内停的慢性肾功能衰竭、风湿性心瓣膜病变、2型糖尿病、甲状腺功能低下、慢性支气管炎、慢性肠炎、周围性面神经麻痹等多种疑难杂症，均取得显著疗效，既经济又无副作用，在临床中值得推广。现将上述疑难杂症中的典型病例各举一例如下，以飨同道。

1 慢性肾功能衰竭

1.1 病例资料 患者陈某，男，18岁，2017年12月1日初诊。主诉：反复全身浮肿3年，复发并加重10 d。现病史：3年前，患者受凉后出现全身浮肿，于上级医院确诊为“肾小球肾炎”，予住院治疗，药用“青霉素”“潘生丁”等，病情好转出院。以后，每逢受凉则上症复发，继予“潘生丁”服用，病情时轻时重。1年多前上症复发，于上级医院确诊为“慢性肾功能衰竭”，予住院治疗，药用“头孢哌酮钠”“百令胶囊”等，病情缓解出院。10 d前，上症复发并加重，无心慌、胸闷、胸痛、厌食油腻等，于某医院予“肾衰宁胶囊”“尿毒清颗粒”等服用，病情未见明显好转，遂就诊于我院。刻下症：全身浮肿，腰以下甚，头晕目眩，食入即吐，呃逆频作，四肢沉重，畏寒肢冷，筋肉瞤动，站立不稳，小便不利，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉。查体：心律齐，心音有力，双肾区叩痛，全身凹陷性水肿。尿常规结果回示：黄清，尿蛋白++/HP。肾功能结果回示：尿素(UREA)17.1 mmol/L，血肌酐(CRE)349 μmol/L，血尿酸(UA)530 μmol/L。西医诊断：慢性肾功能衰竭。中医诊断：水肿脾肾阳虚型。中医治以温阳利水为法，方宗真武汤加味：茯苓25 g、白芍15 g、生姜15 g、附子先煎10 g、白术30 g、黄芪30 g，7剂，每日1剂，水煎服。煎服法：先将附子加温开水500 mL浸泡30 min，文火久煎1 h后，加入诸药，再加温开水500 mL浸泡30 min，文火久煎30 min，取汁300 mL，分早、中、晚饭前温服。于2017年12月8日二诊，呕吐胃内容物少许，余症缓解，予前方加吴茱萸6 g温胃止呕,再服7剂。于2017年12月15日三诊，已无呕吐症状，余症明显好转，效不更方，继服前方7剂。于2017年12月22日四诊，诸症已无。查体：心律齐，心音有力，双肾区无叩痛，全身无水肿。复查尿常规结果回示：黄清，尿蛋白-/HP；肾功能结果回示：无异常。中病即止。随访至今，未见复发。

1.2 中医辨证 西医“慢性肾功能衰竭”属中医“关格”之范畴，该患者病位在脾、肾。因水之制在脾，水之主在肾，脾阳虚则水湿失于运化，肾阳虚乃水不化气，故水湿内停。水湿泛溢于四肢，乃全身浮肿、腰以下甚、四肢沉重；上逆于胃，则食入即吐、呃逆频作；水气凌心，故心悸；水湿中阻，清阳不升，乃头晕目眩；阳气失温煦，加之水渍筋肉，则筋肉瞤动、站立不稳；肾司二便，肾中阳气虚衰，肾失所主，故小便不利；舌质淡胖、边有齿痕、舌苔白滑、脉沉为脾肾阳虚之征。其证因于脾肾阳虚、水湿内停，故方以真武汤加味。因水寒犯胃而食入即吐、呃逆频作，则加重生姜用量以增强温中散寒、和胃降逆之力，可加吴茱萸、半夏以温胃止呕；脾虚湿阻而全身浮肿甚，加黄芪健脾补气、利尿消肿。全方共奏温阳利水、佐以温胃止呕之功。

2 风湿性心瓣膜病变

2.1 病例资料 患者张某，女，65岁，于2018年1月13日初诊。主诉：反复心慌、双下肢浮肿2年，复发并加重1周。现病史：2年前，患者劳累后出现心慌、双下肢浮肿，于上级医院确诊为“风湿性心瓣膜病变、左心扩大、二尖瓣关闭不全、心功能三级”，予住院治疗，药用“青霉素”“呋塞米”等，病情好转出院。以后，劳累后则上症复发，曾于多家医院住院治疗，药用“头孢唑林钠”“地高辛”“呋塞米”等，病情缓解出院。1周前，上症复发并加重，无言语不利、胸闷、胸痛、昏迷、肢体功能障碍等，于某医院住院治疗，药用“头孢哌酮钠”“酒石酸美托洛尔”“呋塞米”“螺内酯”等，病情未见好转，遂就治于我院。刻下症：心慌，双下肢浮肿，头晕目眩，时有咳喘，偶有呕逆，全腹隐痛，四肢疼痛，畏寒肢冷，小便不利，舌质淡胖，边有齿痕，舌底脉络迂曲，舌苔白滑，脉沉细。查体：心律齐，心音低钝，二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，向左腋下传导，双下肢中度凹陷性水肿。心电图结果回示：窦性心律，T波低平，V3、V4、V5导联ST段中度下移。心脏彩色B超提示：左室增大，二尖瓣中度关闭不全，左室舒张功能明显降低。西医诊断：风湿性心瓣膜病变、左心扩大、二尖瓣关闭不全、心功能四级。中医诊断：心悸脾肾阳虚兼瘀型。中医治以温阳利水、佐以活血为法，方宗真武汤加味：茯苓20 g、白芍10 g、生姜10 g、附子先煎10 g、白术30 g、三七粉冲服6 g、肉桂后下10 g，7剂，每日1剂，水煎服。煎服法：先将附子加温开水500 mL浸泡30 min后，文火久煎1 h，加入诸药，再加温开水500 mL浸泡30 min后，文火久煎25 min，加入肉桂后再用文火煎5 min，取汁300 mL，加入三七粉，分早、中、晚饭前温服。于2018年1月20日二诊，诸症缓解，予前方加党参30 g温补脾阳，再进7剂。于2018年1月27日三诊，诸症明显好转，继服前方7剂。于2018年2月3日四诊，诸症消退。查体：心律齐，心音有力，二尖瓣听诊区可闻及4/6级收缩期吹风样杂音，双下肢无水肿。复查心电图结果回示：窦性心律，非特异性T波。心脏彩色B超提示：左室增大，二尖瓣中度关闭不全，左室舒张功能稍低。随访，未见复发。

2.2 中医辨证 西医“风湿性心瓣膜病变”属中医“心悸”之范畴，该患者病位在心、脾、肾。脾阳虚则水湿失于运化，肾阳虚则水不化气，故水湿内停。肾司二便，肾中阳气虚衰，肾失所主，则小便不利；水湿泛溢于四肢，故沉重疼痛，或肢体浮肿；水湿流于肠间，乃腹痛下利；上逆肺胃，则或咳或呕；水气凌心，故心慌；水湿中阻，清阳不升，乃头晕目眩；阳气失温煦，加之水渍筋肉，则筋肉瞤动、站立不稳；舌质淡胖、边有齿痕、舌底脉络迂曲、舌苔白滑、脉沉为脾肾阳虚兼瘀之象。方以真武汤加味。因肾阳虚衰、水饮凌心而心慌甚，故加肉桂温通心脉；因脾虚湿阻而全腹隐痛，故加党参温补脾阳而祛寒湿；因久病挟瘀，则加三七粉以活血祛瘀。全方共奏温阳利水、佐以活血之功。

3 2型糖尿病

3.1 病例资料 患者王某，女，55岁，于2019年8月29日初诊。主诉：反复多尿1年，复发并加重半个月。现病史：1年前，患者无明显诱因出现多尿症状，曾于上级医院确诊为“2型糖尿病”，予住院治疗，药用“盐酸二甲双胍胶囊”“格列苯脲片”等，病情好转出院，自行停药。以后，上症时常复发，多次于各级医院住院治疗，药用“盐酸二甲双胍胶囊”“格列齐特缓释片”等，病情缓解出院。半+月前，上症复发并加重，无发热、头痛、尿频、尿急、尿痛等，于某医院住院治疗，具体不详，病情未见减轻，遂就诊于我院。刻下症：多尿，头晕目眩，筋肉瞤动，全腹隐痛，四肢疼痛，畏寒肢冷，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，舌根部少苔，脉沉细。查体：心律齐，心音有力。空腹血糖结果回示：15.6 mmol/L。空腹尿糖结果回示：++/HP。西医诊断：2型糖尿病。中医诊断：消渴脾肾阳虚兼阴虚型。中医治以温补脾肾、佐以养阴填髓为法，方宗真武汤加味：茯苓15 g、白芍15 g、生姜10 g、附子先煎10 g、白术15 g、天花粉30 g、熟地黄15 g，7剂，每日1剂，水煎服。煎服法同第一个病例。于2019年9月5日二诊，诸症缓解，再进7剂。于2019年9月12日三诊，诸症明显好转，效不更方，继服前方7剂。于2019年9月19日四诊，诸症消失。查体：心律齐，心音有力。复查空腹血糖结果回示：6.1 mmol/L；空腹尿糖结果回示：-/HP。中病即止。随访，未复发。

3.2 中医辨证 西医“2型糖尿病”属中医“消渴”之范畴，该患者病位在脾、肾。脾阳虚则水湿失于运化，肾阳虚乃水不化气，故水湿内停。肾司二便，肾中阳气虚衰，肾失所主，则多尿；水湿流于肠间，乃全腹隐痛；水湿中阻，清阳不升，乃头晕目眩；阳气失温煦，加之水渍筋肉，故筋肉瞤动、四肢疼痛；舌质淡胖、边有齿痕、舌苔白滑根部少苔、脉沉细为脾肾阳虚兼阴虚之征。故方以真武汤加味。因兼阴虚之象，则加天花粉养阴生津，加熟地黄养阴填髓。全方共奏温补脾肾、佐以养阴填髓之功。

4 甲状腺功能低下

4.1 病例资料 患者李某，女，69岁，于2018年4月17日初诊。主诉：乏力10个月。现病史：10个月前，患者无明显诱因出现乏力，无发热、头昏、头痛、咳嗽、厌食油腻等，于上级医院确诊为“甲状腺功能低下”，予“优甲乐片”服用，自觉无效，遂就治于我院。刻下症：神疲乏力，心慌，头晕目眩，筋肉瞤动，全身浮肿，腰以下甚，四肢沉重，畏寒肢冷，小便不利，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉细。查体：心律齐，心音有力，全身非凹陷性水肿。西医诊断：甲状腺功能低下。中医诊断：虚劳脾肾阳虚型。中医治以温补脾肾为法，方宗真武汤加味：茯苓25 g、白芍15 g、生姜10 g、附子先煎10 g、白术25 g、党参30 g，7剂，每日1剂，水煎服。煎服法同第一个病例。于2018年4月24日二诊，诸症缓解，继进前方7剂。于2018年5月1日三诊，诸症明显好转，继服前方7剂。于2018年5月8日四诊，诸症消失。查体：心律齐，心音有力，全身无水肿。复查甲功五项结果回示：无异常。随访至今，未复发。

4.2 中医辨证 西医“甲状腺功能低下”属中医“虚劳”之范畴，该患者病位在脾、肾、心。脾阳虚则水湿失于运化，肾阳虚则水不化气，故水湿内停。脾肾阳虚，机体失养，乃神疲乏力；肾司二便，肾中阳气虚衰，肾失所主，则小便不利；水湿泛溢于四肢，故全身浮肿、腰以下甚、四肢沉重；水气凌心，致心慌；水湿中阻，清阳不升，乃头晕目眩；阳气失温煦，加之水渍筋肉，则筋肉瞤动、畏寒肢冷；舌质淡胖、边有齿痕、舌苔白滑、脉沉细为脾肾阳虚之象。故方以真武汤加味。因脾虚湿阻而神疲乏力、全身浮肿甚，故加黄芪健脾补气、利尿消肿。全方共奏温脾肾以助阳气、利小便而祛水邪之功。

5 慢性支气管炎

5.1 病例资料 患者谢某，女，71岁，于2019年5月13日初诊。主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘10年，复发5 d。现病史：10年前，患者受凉后出现咳嗽、咳痰、气喘，曾于上级医院住院治疗，具体用药不详，病情好转。以后，每逢受凉则上症复发，曾于多家医院住院治疗，具体用药不详，病情缓解出院。5 d前，受凉后上症复发，无发热、咳血、食欲减退、盗汗、形体消瘦等，于某医院住院治疗，药用“头孢哌酮钠”“氨茶碱”等，未见减轻，遂就诊于我院。刻下症：咳嗽，咳白色泡沫痰，气喘，心慌，四肢疼痛，畏寒肢冷，小便不利，舌质淡胖，舌苔白滑，脉沉。查体：双肺叩清，呼吸音粗，可闻及干性啰音，心律齐，心音有力。胸片结果回示：双肺纹理增多、紊乱。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽脾肾阳虚型。中医治以温补脾肾为法，方宗真武汤加味：茯苓20 g、白芍10 g、生姜10 g、附子先煎9 g、白术15 g、细辛3 g，7剂，每日1剂，水煎服。煎服法同第一个病例。于2019年5月20日二诊，诸症明显好转，予前方佐以五味子6 g敛肺止咳，继进7剂。于2019年5月27日三诊，诸症已无，查体：双肺叩清，呼吸音清晰，未闻及干、湿性啰音，心律齐，心音有力。复查胸片结果回示：双肺纹理稍多。随访，未见复发。

5.2 中医辨证 西医“慢性支气管炎急性发作”属中医“咳嗽”之范畴，《黄帝内经》云：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”该患者病位在脾、肾、肺、心。脾阳虚则水湿失于运化，肾阳虚乃水不化气，故水湿内停。水湿上逆于肺，肺失宣肃，则咳嗽、咳白色泡沫痰、气喘；水气凌心，故心悸；水湿中阻，清阳不升，乃头晕目眩；阳气失温煦，加之水渍筋肉，则四肢疼痛，畏寒肢冷；肾司二便，肾中阳气虚衰，肾失所主，致小便不利；舌质淡胖、舌苔白滑、脉沉为脾肾阳虚之象。故方以真武汤加味。因水寒射肺而咳，故可加细辛、干姜温肺化饮，可加五味子敛肺止咳。全方共奏温补脾肾、佐以敛肺止咳之功。

6 慢性肠炎

6.1 病例资料 患者杨某，男，34岁，于2019年7月15日初诊。主诉：反复泻下绿色稀便2年，复发并加重4 d。现病史：2年前，患者因过食辛辣食物出现泻下绿色稀便，日行4～5次，每日总量约500 g，于上级医院住院治疗，药用“氨苄青霉素”“清开灵”等，病情缓解出院。此后，每因过食辛辣食物则上症复发，多次于某医院住院治疗，药用“头孢唑林钠”“双黄连”等，病情好转出院。4 d前，上症复发并加重，日行5～6次，每日总量约600 g，无发热、黄疸、厌食油腻、便血等，于私人诊所输液治疗，药用“头孢哌酮钠”“氯化钾”等，病情未见减轻，遂就治于我院。刻下症：泻下绿色稀便，日行5～6次，每日总量约600 g，偶有呃逆，全腹隐痛，畏寒肢冷，小便不利，舌质淡胖，边有齿痕，舌苔白滑，脉沉。查体：腹部平软，质中，压痛，无反跳痛及肌紧张，肠鸣8次/min。血常规结果回示：无明显异常。大便常规结果回示：绿色稀便，白细胞+/HP。西医诊断：慢性肠炎。中医诊断：泄泻脾肾阳虚型。中医治以温补脾肾、利小便为法，方宗真武汤加减：茯苓25 g、生姜10 g、附子先煎10 g、白术30 g、干姜10 g，7剂，每日1剂，水煎服。煎服法同第一个病例。于2019年7月22日二诊，诸症明显好转，继进前方7剂。于2019年7月29日三诊，诸症消失。查体：腹部平软，质中，无压痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣4次/min。复查大便常规结果回示：黄色软便，白细胞-/HP。中病即止。随访至今，未复发。

6.2 中医辨证 西医“慢性肠炎”属中医“泄泻”之范畴，该患者病位在脾、肾、肠道。脾阳虚则水湿失于运化，肾阳虚乃水不化气，故水湿内停。脾主运化，肾司二便，脾肾阳虚，脾失所主，肾失所司，则泻下绿色稀便、小便不利；水湿流于肠道，乃全腹隐痛；上逆于胃，乃偶有呃逆；阳气失温煦，则畏寒肢冷；舌质淡胖、边有齿痕、舌苔白滑、脉沉为脾肾阳虚之象。故方以真武汤加减。因阴盛阳衰而下利，故去阴柔之芍药，加干姜以温里散寒。全方共奏温脾肾以助阳气、利小便而祛水邪之功。

7 周围性面神经麻痹

7.1 病例资料 患者黄某，男，43岁，于2018年2月25日初诊。主诉：左侧口角向右歪斜3个月。现病史：3个月前，患者受凉后出现左侧口角向右歪斜，无头痛、意识障碍、言语不利、半身不遂等，于上级医院确诊为“周围性面神经麻痹”，予住院治疗，药用“利巴韦林”“地塞米松”“甲钴胺”等配合针刺治疗，病情未见明显好转，遂就诊于我院。刻下症：左侧口角向右歪斜，左眼闭合不全，头晕目眩，筋肉瞤动，畏寒肢冷，小便不利，舌质淡胖，舌苔白滑，脉沉。查体：左侧额纹消失，左眼闭合不全，左侧口角向右歪斜，不能鼓腮，漏水试验阳性。头颅CT结果回示：未见异常。西医诊断：周围性面神经麻痹。中医诊断：口僻脾肾阳虚型。中医治以温补脾肾、佐以搜风通络为法，方宗真武汤加味：茯苓20 g、白芍15 g、生姜12 g、附子先煎9 g、白术20 g、蜈蚣去头、足，磨粉1条，7剂，每日1剂，水煎服。煎服法：先将附子加温开水500 mL浸泡30 min，文火久煎1 h后，加入诸药，再加温开水500 mL浸泡30 min，文火久煎30 min，取汁300 mL，加入蜈蚣粉，分早、中、晚饭前温服。于2018年3月4日二诊，诸症明显好转，继进前方7剂。于2018年3月11日三诊，诸症已无。查体：左侧额纹正常，左眼闭合可，左侧口角无歪斜，能鼓腮，漏水试验阴性。随访，未复发。

7.2 中医辨证 西医“面神经麻痹”属中医“口僻”之范畴，该患者病位在脾、肾、面部。脾阳虚则水湿失于运化，肾阳虚乃水不化气，故水湿内停。水湿中阻，清阳不升，乃左侧口角向右歪斜、左眼闭合不全、头晕目眩；阳气失温煦，加之水渍筋肉，则筋肉瞤动；肾司二便，肾中阳气虚衰，肾失所主，故小便不利；舌质淡胖、舌苔白滑、脉沉为脾肾阳虚之征。故方以真武汤加味。因久病入络，故可加虫类药如蜈蚣、全蝎、僵蚕等以搜风通络。全方共奏温补脾肾、佐以搜风通络之功。

8 体会

真武汤出自《伤寒论》，为祛湿剂 中温化寒湿剂，功效为温补脾肾、利小便，主治阳虚水泛证。此方以附子为君药，附子辛甘、性热，用之温肾助阳以化气行水、暖脾土以温运水湿。臣以茯苓利水渗湿，使水邪从小便去；以白术健脾燥湿。佐以生姜温中散寒、和胃降逆，既助附子温阳散寒，又协同茯苓、白术宣散水湿；白芍亦为佐药，其意有四：一是利小便以行水气，二是柔肝缓急以改善腹痛，三是敛阴舒筋以缓解筋肉瞤动，四是防止附子燥热伤阴以利于久服缓治。全方共奏温脾肾以助阳气、利小便而祛水邪之功。临床运用化裁：因水寒犯胃而食入即吐、呃逆频作者，则加重生姜用量以增强温中散寒、和胃降逆之力，可加吴茱萸、半夏以温胃止呕；脾虚湿阻而全身浮肿甚者，加黄芪健脾补气、利尿消肿；脾虚湿阻而全腹隐痛者，加党参温补脾阳而祛寒湿；久病挟瘀者，加三七粉以活血祛瘀；水寒射肺而咳者，可加细辛、干姜温肺化饮，加五味子敛肺止咳；阴盛阳衰而下利者，去阴柔之芍药，加干姜以温里散寒；兼阴虚者，加天花粉养阴生津，加熟地黄养阴填髓；若因久病入络者，可加虫类药如蜈蚣、全蝎、僵蚕等以搜风通络。