交通事故所致颈部损伤的诊断和治疗进展

熊翱，熊仁平，许建中

1.郑州大学第一附属医院骨科，河南郑州市 450052；2.陆军军医大学陆军特色医学中心（野战外科研究部），创伤、烧伤与复合伤国家重点实验室分子生物学中心，重庆市 400042

交通事故在中国乃至全世界都不可避免。交通事故所造成的伤害和死亡，给社会增加负担和压力，给家庭增加痛苦和悲剧。其中，颈部损伤的致残率、致死率较高，易出现心理障碍。本文从交通事故所致的颈部损伤的诊断和治疗方面进行综述，以求为获得精准治疗方案和后期康复提供帮助。

1 交通事故与颈部损伤

世界卫生组织(World Health Organization,WHO)报道[1]，道路交通伤每年在全球致死约120万人，每天平均近3300人，接近于10 架大型客机坠毁；受伤人数3000 万～5000 万。专家预测，2020 年全球疾病和伤害排序会把道路交通伤从第9 位(1990年)提升至第3位[2]。

随着交通事故和意外伤害的不断增加，颈部损伤的人数逐年增加。交通事故中，司乘人员因有安全带固定，一旦发生撞击，躯干座椅相对固定并随座椅向撞击方向加速，而头颈部和四肢与躯干形成相对运动，从而带来移位损伤[3-5]；行人撞击腰背部因惯性也会使四肢和头颈部发生移位损伤[6]，撞击头颈部导致头颈部损伤[7-9]。美国每年有约180 万起汽车追尾碰撞事故，其中28%造成颈部伤害[10]。日本大约有35%的汽车追尾碰撞事故造成颈部伤害[11]。Volvo 公司统计16 596 例交通伤患者的资料(Lotta Jakobsson,2000)发现，颈部挥鞭伤在正碰时占15.7% (1064/6792)，侧碰时占10.8% (442/4097)，追尾时占38%(531/1398)。

随着中国经济发展水平的增长及城市化进度的加快，机动车数量逐年急剧增高，交通管理较为薄弱和驾乘人员安全意识淡薄，还将重演交通事故悲剧，甚至有增无减。交通事故频繁发生，颈部损伤随之增加。国家公安部交通管理局资料显示，进入21 世纪，我国因交通事故致伤者，增加非常明显(与1989年比)。WHO 报告，每天在中国死于交通事故约600 人，45 000 人受伤，即每年道路交通事故将致21.9 万人死亡，受伤1642 万人。北京市“120”2004 年至2009 年救治交通伤患者17 232例，头颈部外伤占35%[12]。2000年至2006年重庆市抽样地区(南岸区、巴南区和江津区)共发生1916起60岁以上老年人交通伤亡事故，2025 例老年人受伤害，头颈部占37.56%，为首位致死原因[13]；19岁以下受害者2641位，头颈部占38.76%，也是首位致死原因[14]。

交通事故所致颈部损伤的发生率和危险性远高于人们的想象。假如上颈椎骨折，其骨片后移，生命中枢延髓可能被压迫，大大降低患者存活的可能。因此，对于交通事故造成的颈部损伤，及时评估伤情、合理而有效的综合诊治非常重要。通过及时而合理的救治，在美国，35%的道路交通事故伤员免于死亡[15]；在英国，可规避入院后40%的伤者死亡[16]。

2 交通事故性颈部损伤与非交通事故性颈部损伤

交通事故性颈部损伤主要是由交通事故引起的一种突然的挥鞭样行为所造成的损伤，这是不同于非交通事故性颈部损伤的根本区别。由前方/后方/侧面车辆撞击所致的颈部加速/减速机制造成的骨软组织损伤[17-20]，也称为颈部挥鞭样损伤。挥鞭样行为对颈部的加速/减速行为，因惯性可能重复数次，导致颈部反复移位牵拉；轴向力严重超标、头颈部与躯干的相对运动加剧、颈部的快速伸屈运动，使颈部损伤更加严重，多有合并伤[21-23]。这也与颈部轴向力负荷加重以及剪切力和力矩有关。下颈部伤情较上颈部重，下颈椎压缩性骨折、扭伤以及后椎体骨折等更常见。50%左右的颈部外伤患者会影响枕颈交界区(craniocervical junction,CCJ)结构，严重的CCJ韧带损伤极易造成寰枕、寰枢关节脱位，进而导致颈髓二次损伤，诊断处理不及时会造成患者截瘫甚至窒息、死亡[24-25]。

在相同致伤强度下，与非交通事故性颈部损伤相比，交通事故性颈部损伤伤情更复杂和严重。两类患者诊断和治疗的标准相同，但交通事故性颈部损伤除要重视阳性结果，也不能忽视无明显阳性结果仅有轻微临床症状的患者，这是颈部挥鞭伤的表现。随着检查手段的更新和完善，对挥鞭伤阳性体征的漏诊率越来越低[26-29]，如MRI 更新换代、诱发电位检测的发展[30-32]、神经损伤标志物的发现[33-35]等，使得挥鞭样颈髓受损的诊断变得容易。尽管如此，对一些只有临床症状但无阳性体征的患者，仍要周密观察，尤其要重视头疼和颈痛[36-37]，及时给予颈托制动、热疗或冷疗、运动疗法、药物疗法和心理治疗等[38-41]保守治疗。

3 交通事故所致颈部损伤的影像评估

3.1 X线

X 线有利于对颈部明显骨折和脱位的评估。椎体骨折侧位呈楔形或椎体变扁[42]。离断的骨折片游离时，清晰可见。压缩性骨折在椎体内可出现横行致密线，但有时不明显。正位片时棘突骨折显示双棘突征象。颈椎斜位片对双侧椎板、椎小关节骨折比较敏感。同时，X 线片对明显的附件骨折敏感，骨折线清楚。临床X 线诊断CCJ韧带急性损伤可通过测量侧位和张口位时寰齿间距及齿突侧块间距来间接推测韧带损伤情况[43]，但诊断标准多不统一。CCJ区韧带众多，韧带间位置重叠，交错走行，加上外伤后骨折断端压迫以及强迫体位等会造成X 线影像表现千差万别。仅凭X 线征象作为手术指征，极易造成误诊、错诊[44]，应做CT或MRI进一步检查。

3.2 CT

CT 是颈部损伤者首选的检查方法，能显示椎管的完整性和颈椎各部分复杂的骨折，并能准确定位骨折片等异物，患者固定体位也能完成。CT 在观察复杂的CCJ 结构方面优于X线[43]，不会因组织重叠产生伪影，得到的数据更准确。CT 三维重建得出结果[45]：正常的枕寰关节前后间隙上限为1.3 mm，横向枢关节的高度应不超过1.6 mm，齿突-侧块间隔应<9.4 mm。超过上述标准可认为CCJ 韧带存在损伤，但间接征象判断得出的结果与实际仍然存在较大误差[45-46]。多排螺旋CT比单排CT 成像时间更短，可减少患者躁动形成的运动伪影，有利于危重患者的快速诊治[45-46]，但对韧带细小边缘损伤的诊断仍是难题。双源CT 进行双能量激发和数据采集，具有区分韧带结构与周围组织细小边缘损伤的优点[46]。但CT 技术对衰减指数接近的损伤组织对比仍然不如MRI，对韧带结构的损伤范围显示也存在一定限度。同时CT不能显示脊髓受损情况。

3.3 MRI

颈椎骨折包括寰椎、枢椎、C3～C7颈椎骨折和C1～C7颈椎压缩性骨折，单纯横突、棘突等附件骨折。椎体滑脱最常见为C5椎体向前滑脱。MRI诊断颈椎骨折和椎体滑脱优于CT[48-49]。

MRI 显示T1WI 呈等或稍低信号，边界不清，且T2WI 呈与脊髓长轴一致的条片状高信号，可提示脊髓水肿[44]。脊髓内血肿多伴有脊髓水肿且并发椎体骨折和椎间盘突出。脊髓内血肿呈条形或类圆形，多位于脊髓水肿的中心，边界清楚，T1WI呈等信号，T2WI呈低信号[45]。

椎体前、后纵韧带剥离：矢状位，椎体和/或椎间盘与前后纵行条带状低信号分离，T2W1 片状高信号[42]。韧带断裂：断端增粗，脊髓卷曲、皱褶和上翻，正常低信号的韧带连续性中断[45]。棘间韧带损伤：边界不清，棘突间片状T1WI 低信号，T2WI高信号。

4 交通事故所致颈髓神经损伤的血清标志物检测

颈部受伤后，血清S100β、神经元特异性烯醇化酶(neuron-specific enolase,NSE)变化和升高幅度也可以间接反映颈髓损伤的严重程度[34-35]。NSE 是神经元的标志物，S100β 是神经胶质细胞的标志物。当神经细胞损伤或坏死后，S100β 和NSE 漏出，透过血脑屏障进入脑脊液和血液。Wolf等[50]发现，具有神经损伤的脊椎骨折患者的S100β 血清水平明显高于无神经损伤的骨折患者，同时骨折患者又高于无骨折的患者。Ahadi 等[35]研究发现，脊髓损伤后，患者血清中NSE明显升高，其血清中浓度变化与病情变化也存在时间相关性。神经元损伤的程度可通过检测脑脊液和血液中的S100β、NSE水平来反映[32,47]。

5 交通事故所致颈部损伤的诱发电位检测

采用诱发电位对脊髓功能进行检测有一定价值，也是比较可靠的检查方法[30-31]。人工或自然的刺激所引起的中枢神经系统的电位变化称诱发电位(evoked potential,EP)。测定皮质和脊髓诱发电位的变化，可评定头部以下运动和感觉的变化。皮质体感诱发电位(cortical somatosensory evoked potentials,CSEP)是对感觉神经纤维进行连续刺激，诱发中枢神经系统任何部位的综合电位活动，如果下肢周围神经被刺激，脊髓突触后电位就会在脊髓损伤部位及其头侧部位反映出来。脊髓损伤：CSEP潜时延长，但损伤程度与时间延长难以量化，计算指标采用波幅下降。部分传导阻滞：波幅下降30%。急性脊髓损伤：波幅下降超过50%[32]。应用电或磁的方法刺激皮质运动区或脊髓，通过下行传导径路，使脊髓前角细胞或周围神经运动纤维去极化，在相应肌肉表面记录到的电位，称之为运动诱发电位(mo-tor-evoked potential,MEP)。运动传导通路的存在与否靠MEP的出现与否来推断，从而判断脊髓损伤预后。

6 交通事故所致颈部损伤的急救诊治

颈部外伤多为合并伤[18-19,21-22]，伤情复杂，伤及喉、气管和颈部大血管时，抢救生命为首位，迅速恢复气道通畅和止血。在搬运途中，已确诊或疑有颈椎骨折者，颈托固定。先处理致命伤，后处理非致命伤；先处理污染重的伤口，后处理污染轻的伤口。及时测量患者生命体征，观察血氧饱和度、瞳孔变化，开放静脉通道，吸氧等。有中重度呼吸困难者，维持下呼吸道通畅，吸出呼吸道内液、痰液或异物，必要时气管插管、气管切开，紧急时行环甲膜切开，处理断裂气管。采集血标本，做好交叉配血。多器官损伤或骨折者，纠正休克、保持呼吸道通畅，及时转诊[51]。颈部损伤死亡率和致残率都很高，必须建立健全严格而完善的院前、术前和术后的急救诊疗程序，并落到实处[52]。

7 交通事故所致的颈段脊柱外伤的临床诊治

交通事故所致的颈段脊柱外伤是临床常见的外伤之一，可致残甚至致死。颈段脊柱外伤除常规使用地塞米松、甘露醇和颈托制动外，迅速、全面地伤情评估，准确诊治护理，及时生命支持和脊髓保护，维持脊椎的稳定和解除脊髓的压迫，止血修复至关重要。

上颈段脊柱损伤是指枕、寰、枢椎复合体任何结构的创伤，下颈段脊柱损伤是指C3～C7(包括C7～T1的连接部位)的损伤。C1、C2处颈椎管矢状径最宽，骨折时，即使碎骨片压迫椎管，脊髓也不一定损伤，因为在椎管内存在一定的缓冲空间；除非骨折片后移明显，脊髓或延髓被压迫，全瘫甚至死亡才不可避免[45]。相反，活动度大且较长的下颈段，软组织缺乏，稳定性差，椎管矢状径较窄，一旦椎体骨折，尤其后移位骨折，脊髓的缓冲空间较小，易被碎骨片压迫而损伤[42]。因此，对下颈椎骨折患者，应尽快明确骨折或滑脱的情况以及骨折碎片同脊髓的关系，尽早手术。椎间小关节脱位者需行牵引或手术复位。当然，修复固定椎体、纠正椎间盘突出不容忽视。

椎间盘破裂或突出是颈部外伤脊髓受压和损伤的重要因素之一。与仅发生颈部撞击相比，椎间盘突出伴颈髓受压脊髓出血和水肿的发生率高4倍和1.5倍。Kim等[47]报道，损伤脊髓伴神经根受压症状者较单纯损伤脊髓者预后差，都应尽快手术，改善伤者预后[53]。

脊髓水肿：T1WI 呈等或稍低信号，T2WI 高信号，脊髓肿胀、增粗。脊髓水肿必将导致脊髓受压，范围也超损伤的颈椎节段。脊髓内出血：直接创伤所致，或者微循环障碍所致的继发损害。脊髓血肿：必伴脊髓水肿，血肿位于水肿中心，水肿的脊髓缺氧，脊髓内血红蛋白脱氧，T2WI 呈低信号，与脊髓水肿的高信号对比明显，易于分辨。一旦明确脊髓损伤类型及范围，应尽早手术解除压迫，可使伤者预后明显改善[53]。

脊柱在前屈、后伸和旋转过程中，靠周围的多条韧带缓冲应力，避免损伤脊髓。脊柱稳定的重要结构是纵韧带[54]，脊柱不稳可能是任一纵向韧带的撕裂或剥离。脊髓损伤长度与韧带损伤相关，脊髓损伤的严重程度与韧带损伤的数量相关[24,55]。韧带撕裂的患者脊柱稳定性降低，必须颈部制动，防止脊髓的二次损伤。韧带剥离：连续性还存在，对脊髓的影响比完全断裂的韧带撕裂小。

颈段脊柱外伤可引起椎前血肿，椎前血管丛撕裂所致较多，多发生于挥鞭性行为使颈部过伸致颈椎骨折或软组织损伤时，与椎体前缘紧贴，容易与咽腔内液体鉴别。后纵韧带剥离易致椎体后方血肿，黄韧带撕裂常导致椎管后部硬膜外血肿。血肿的存在可能会导致脊髓受压。血肿压迫症状明显的患者应及时减压治疗，解除脊髓压迫，改善预后。

椎动脉损伤多由横突孔或颅底的骨折所致。椎动脉损伤使相应区域血供减少或消失，常导致步态不稳、视觉异常、感觉障碍、眩晕、意识改变等。但后循环多且代偿良好，是否需要手术治疗尚无定论[55-56]。目前最常采用的是保守疗法，包括抗凝、溶栓治疗，静滴肝素和链激酶，口服华法林等[57]。Scott等[58]发现一组42 例患者，4 级椎动脉损伤中，在伤后急性期出现脑梗死且死亡的患者占7%，平均随访67 d，其余患者影像学显示椎动脉损伤保持稳定或改善。因此，可能无需特殊处理椎动脉损伤，仅需做好影像学随访。

交通事故造成患者痛苦的经历，易导致创伤后应激障碍(post traumatic stress disorders,PTSD)。PTSD 是指患者在心理及生理上的过分应激反应所表现出的一系列临床综合征，严重创伤事件是其诱因。PTSD 最初发现于经历战争的战士中，随着研究深入，在亲身经历导致或可能导致死亡或躯体严重创伤事件的伤者中也发现PTSD[59]。交通事故发生时间短，场面刺激，患者伤情较重，往往伤残伴随终生，易产生心理上的疾患。叶虹等[60]报道2073例道路交通事故伤患者，脊柱、骨盆及四肢伤1105 例次(62.89%)，伤后3 个月，PTSD 发病率7.53%；1788 例资料完整的患者中，PTSD 发病率8.72%；在1757 例无精神病史及精神病家族史的患者中，PTSD 发病率8.88%。施建国等[61]报道，431 例高速公路交通伤患者，脊柱、骨盆及四肢伤179 例次(64.60%)，伤后3 个月，PTSD 发病率12.10%；290例资料完整的患者中，PTSD 发病率17.90%；277例无精神病史及精神病家族史的患者中，PTSD 发病率18.80%。PTSD症状[60-61]表现：①重复体验创伤事件，即常常闪回或梦魇，易激惹或惊吓反应，而导致警觉性过高；②退缩社会生活，即情感麻木而避免社交；③内疚、羞耻感强烈。

由于认识不到位，PTSD 在我国还得不到应有的预防和治疗。现虽有改善，但除大型医疗机构外，往往对具体损伤部位的治疗更注重，患者心理上的变化被忽略，对无颅脑外伤史及昏迷史患者尤其明显。患者心理变化往往被认为是“正常现象”得不到及时的治疗，使得患者的痛苦增加，治疗时间延长。现代社会，交通伤对社会成员生理及心理的影响越来越受到关注。国内学者分析了PTSD 发病危险因素：内向性格、家庭成员关系较差及有效赔偿未获得者，PTSD 发病率较高；外向性格，通情达理，而文化程度高的患者，PTSD 发病率较低[62-66]。不善于与人交流的性格内向者，寻求缓解情绪的主动性差，也很难得到自身以外缓解情绪的资源，心理障碍在创伤后容易产生。而受教育程度较高者，知识面广，善于总结失败教训并适时调节情绪，对创伤的敏感度大大降低。叶虹等[60]发现，减少PTSD 发生的重要影响因素包括合理的赔偿和积极的心理疏导。家庭成员要关心爱护道路交通事故患者，设身处地从患者角度思考问题，解开心结，加强与患者的心理沟通，促进患者心理健康，树立其战胜疾病的信心，最大限度地减少心理疾患的发生。尤其对遗留躯体残疾、性格内向及受教育程度较低的患者，社会要给予更多的重视和关心，积极赔偿，早期进行心理咨询和疏导；家庭成员要理解帮助，减少PTSD 的发生。合理的治疗对改善PTSD 相关精神及身体状况均有重要的作用。心理治疗和危机干预无效时，药物治疗同样具有重要的作用。通过干预参与应激的多种神经递质和神经肽(可乐定、二氯苯乙酰胍、哌唑嗪以及普萘洛尔、阿片肽、Lomotragin等)，可有效预防和治疗PTSD[62-63]。

综上所述，交通事故伤尤其交通事故所致的颈部损伤患者，比非交通事故性颈部损伤患者伤情更复杂和严重，机制更为复杂，临床表现多种多样，及时而有效的救治，可大大降低死亡率和致残率。对头疼、颈痛及肌肉痛等情况，要重视并给予个性化的药物以及颈部特殊运动治疗[38,63-72]；对一些无阳性体征的患者，仍要周密观察。交通事故伤对社会和家庭危害很大，除加大交通管理和提高安全意识外，应加大资金投入进行研究。交通事故伤属于生物-心理-社会疾病模式，要全方位和立体化研究，不但要修复受损的生物机体，更要把告知与解释、心理疏导与社会关爱等在患者的康复进程中贯穿始终。

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