伴糖尿病的牙周炎的诊疗

闫梦琪 靳赢

(中国医科大学附属盛京医院，沈阳，110004)

糖尿病是常见的内分泌代谢疾病，它的急、慢性病并发症累及多个器官，已成为致残率、死亡率仅次于肿瘤和心血管病的第三大疾病，严重影响身心健康。我国糖尿病的患病率正在呈快速上升趋势，而与年龄相关的牙周病作为口腔常见病和多发病，也有发病率逐渐增高的趋势。近年来，在牙周专科就诊的糖尿病患者的人数不断上升，有些成年患者因为牙周炎、牙周脓肿而就诊，经检查不仅患有牙周炎，而且患有糖尿病，然而，年轻患者亦不可忽视。

1 病因

近年来，一些研究发现，慢性牙周炎和侵袭性牙周炎患者的血清中C反应蛋白、白细胞介素-6以及肿瘤坏死因子-α的水平升高，而这些炎症因子在降低胰岛素的敏感性、影响血糖控制以及改变脂肪代谢方面起着重要的作用。越来越多的证据支持牙周微生物及其毒力因子侵入血循环会引起全身性炎症加重状态，提供了牙周炎影响糖尿病的生物学机制。因此，牙周炎作为患病率很高的炎症性疾病，很可能潜在威胁着宿主的全身健康。

2 症状

慢性牙周炎是最为常见的一类牙周炎，多见于成人，一般有较明显的菌斑牙石和牙龈炎症。有无牙周附着丧失和牙槽骨吸收是区别于牙龈炎的重要标志。患者可有刷牙或进食时的牙龈出血或口内异味，牙龈的炎症可表现为鲜红或暗红色，水肿松软，并可有不同程度的肿大甚至增生，探针后有出血，甚至流脓。血糖控制不良的患者，其牙周组织的炎症较重，龈缘红肿呈肉芽状增生，易出血和发生牙周脓肿，牙槽骨破坏迅速，导致深袋和牙松动。

3 牙周治疗计划

糖尿病患者的牙周治疗应根据血糖的控制情况和全身健康状况进行。

3.1 血糖控制理想的患者 空腹血糖在4.4～6.1 mmol/L之间，糖化血红蛋白＜6.5%者，牙周治疗操作同全身健康者，尽量采用非手术治疗。当日按处方服药并合理进食，减轻治疗焦虑。血糖控制良好的牙周治疗程序包括。

3.1.1 第一阶段：牙周基础治疗 ①教育并指导患者自我控制菌斑的方法，如建立正确的刷牙方法和习惯，使用牙线、牙签、间隙刷等辅助工具保持口腔卫生等。②施行洁治术、根面平整术以消除龈上和龈下菌斑和牙石。③消除菌斑滞留因素及其他菌斑刺激因素，如充填龋洞、改正不良修复体、治疗食物嵌塞等，还应做必要的牙髓治疗、纠正口呼吸等不良习惯。④拔除无保留价值或预后极差的患牙，对不利于将来修复治疗的患牙也应在适当时机拔除。⑤在炎症控制后进行必要的咬合调整，以建立平衡的咬合关系，必要时可做暂时性的松牙固定。⑥药物治疗：有明显的急性炎症以及对某些重症患者可辅佐以药物短期治疗；在经上述治疗特别是消除菌斑、牙石等局部刺激物后，如果病情仍改善不显著，还可服用补肾固齿的中成药或汤剂等。也可在刮治后进行袋内冲洗并置入抗菌药物，并给以漱口剂。临床研究显示，龈下刮治加局部使用抗菌药物可在一定程度上提高疗效，减少复发。对于侵袭性牙周炎和某些重度牙周炎患者，在基础治疗时适当使用抗生素能明显改善疗效。⑦发现和尽可能纠正全身性或环境因素，如吸烟、用药情况、全身病的控制等。在第一阶段治疗结束后的4～6周，应复诊再评估前一阶段疗效，一是看下一步还需何种治疗；二是观察患者对治疗的反应；三是了解依从性。同时，还应进一步了解患者全身情况、危险因素的改变情况，如对糖尿病等疾病的控制效果、吸烟者是否已经戒烟，自我控制菌斑情况如何等；据此决定下一阶段治疗计划。因此，基础治疗阶段的时间较长，并需多次反复评估疗效。

3.1.2 第二阶段：牙周手术治疗 在第一阶段治疗结束后的4周内，牙龈的炎症已基本消退。一般在基础治疗后1～3个月时对牙周情况(包括袋深度、牙石菌斑控制情况、牙槽骨形态、牙松动度等)进行全面再评估。此时，如果仍有＞5 mm的牙周袋，且探诊仍有出血，或牙龈及骨形态不良、膜龈关系不正常时，则一般均需经行手术治疗。手术主要包括下列内容。

①翻瓣术：是最常用、最基本的牙周手术，将袋内壁切除并翻开黏膜骨膜瓣，在直视下进行根面及软组织清创，然后将瓣复位缝合，以使牙周袋变浅或消除。在翻瓣术的同时还可进行牙槽骨成形或植骨，以恢复牙周组织的生理形态和功能。②植骨术：在根分叉病变或垂直型骨吸收处，通过移植自体骨、异体骨或骨替代品达到牙槽骨病变的修复。③引导性组织再生术：是在常规翻瓣手术清创的基础上，通过植入生物屏障膜材料，选择性保证和促进再生性牙周细胞能优先贴附根面生长；使原已暴露在牙周袋中的病变牙根面上形成新附着，即牙周组织的再生，形成新的牙骨质、牙槽骨和牙周膜。④膜龈手术：是用以改正附着龈过窄、牙龈退缩及唇、颊系带附着位置不佳等的手术，以巩固牙周治疗效果和解决美观问题。⑤牙种植术：用外科手段将人工牙根植入牙槽骨内，以支持其上部结构的义齿修复体。

3.1.3 第三阶段：修复治疗阶段 修复治疗虽不属于牙周病学的内容，但它是牙周炎治疗过程中重要组成部分，特别是永久性的修复治疗以及在修复缺牙的同时固定余留松动牙。一般在牙周手术后2～3个月开始进行。

3.1.4 第四阶段：牙周支持治疗 也称牙周维护治疗，这是正规的牙周系统性治疗计划不可缺少的部分，是牙周疗效得以长期保持的先决条件。从第一阶段治疗开始，无论后续治疗内容有多少、是否需要手术和修复治疗，牙周维护治疗即应开始。

3.1.4.1 定期复查 根据患者剩余牙的病情以及菌斑控制的好坏，确定复查的间隔期，治疗刚结束时，复查应稍勤些，如1～2个月，以了解疗效保持情况。若病情稳定后，可斟酌延长间隔期，应根据每位患者的情况而确定，一般每3～6个月复查1次，约1年左右摄X线片，监测和比较牙槽骨的变化。

3.1.4.2 复查内容 检查患者菌斑控制情况及软垢、牙石量、牙龈炎症(探针后有无出血)及牙周袋深度、附着水平，牙槽骨高度、密度及形态，咬合情况及功能、牙松动度，危险因素(包括生物学因素和社会因素等)的控制情况等。

3.1.4.3 复治 根据复查发现的问题制定治疗计划和进行治疗，并针对患者在执行口腔卫生措施存在的问题给以指导。

以上四个阶段的治疗计划视每位患者的具体情况而定，第一和第四两个阶段的内容对每位患者都是必需的，而第二、第三阶段的内容则酌情安排。

3.2 血糖控制差的患者 血糖控制差甚至存在并发症或者使用大剂量胰岛素的患者(空腹血糖＞7.0 mmol/L，糖化血红蛋白＞7.5%)，可进行非手术治疗，预防性使用抗生素减少治疗后感染和伤口不愈的发生。慎用含有肾上腺的局麻药，不建议牙周手术。若必须进行手术治疗，尽可能控制糖化血红蛋白＜10%，若达不到应预防性应用抗生素；如果手术会影响1型糖尿病患者饮食，应与患者内科医师协商是否需要调整胰岛素的使用剂量。

3.3 血糖控制极差的患者 若患者空腹血糖＞11.4 mmol/L则牙科治疗后感染概率增大，建议仅做对症急诊处理脓肿切开引流，全身辅助抗生素应用，口腔卫生指导，局部用药(袋内放置、冲洗、漱口剂)，待血糖控制再开始牙周常规治疗。

总之，对糖尿病患者的牙周治疗宜采取多次、短时、基础治疗为主的基本原则；在初期以应急处理为主，待血糖水平控制较为稳定或内科治疗保障条件下再开始复杂治疗。

4 治疗注意事项

糖尿病患者的牙周病病情一般较严重，要尽可能进行菌斑控制和牙周基础治疗，手术治疗应在血糖控制稳定后考虑。对糖尿病患者进行牙周治疗时需要注意的事项：首先了解病情 糖尿病诊断类型、病程长短、血糖监控状况、血糖控制水平、有无糖尿病并发症、目前所使用胰岛素或其他药物的类型和效果、对症治疗的依从性等；患者家族病史；必要时应咨询患者的内科医师。

再次控制感染，针对糖尿病患者抗感染能力差的问题，更应该加强口腔和全身健康的教育，糖尿病患者的抗生素治疗并非常规，在急性期感染和重度感染时给抗生素以控制感染，在机械性根面清创的同时短期应用抗生素对牙周组织的愈合及血糖控制也有帮助。同时制定周密的治疗计划，安排好治疗时间，因为低血糖反应最易发生于胰岛素水平较高时，从服药后的活性峰值时间30 min～8 h不等；在可能情况下，最好将牙周治疗安排在胰岛素活性的高峰期前或后，尽量安排在上午早饭后和服降糖药后，治疗时间尽量短，控制在2 h内。

糖尿病患者尽量采用非手术治疗 必要时根据血糖控制水平和稳定性决定手术与否及时机；操作中慎用含有肾上腺素的局麻药，必要时可增加镇静药。控制患者情绪减轻焦虑，因为焦虑导致的肾上腺水平增高可能会增加胰岛素的作用，从而加速胰岛素水平的降低。牙周治疗前应了解患者的基本餐饮规律和就诊前的餐饮情况，结合用药情况充分考虑治疗风险，防止低血糖发生；如果用药后又未进餐或进食后已经较长时间，则会增加低血糖的发生率。最后，糖尿病伴牙周病患者需要加强牙周维护，维护期缩短至1～3个月，强调日常护理。