中医药治疗脓毒症的研究进展

胡 斌 刘 冰 赵浩延 荆志涛

（徐州市中医院，江苏 徐州 221000）

脓毒症（spesis）是由感染引起的全身炎性反应，临床上常并发于外科大手术、烧伤、重症疾病等，其起病隐匿、来势凶猛、预后差，临床病死率高达25%～50%[1-4]。脓毒血症不断发展变化、涉及全身多器官的特性与中医学整体观理论不谋而合，而中医学辨证论治的基本治疗原则又可针对脓毒血症各个阶段有的放矢。研究证明，中医药在治疗脓毒症方面有着独特优势，如增加疗效、降低不良反应、改善预后等[5]。现对中医药治疗脓毒血症作一综 述。

1 病因病机

虽然传统中医理论体系中无“脓毒症”病名记载，但根据其临床表现和演变过程，可从《伤寒论》《温热论》中发现相似症状的记载，故将其归于“热病”、“温毒”、“内陷”、“走黄”、“厥证”、“脱证”等范畴。根据众多医家的阐述，脓毒血症的基本病因病机始终围绕着“正虚邪盛”这一中心环节[6-7]。正气不足是脓毒血症发病的根本原因，《内经》中有载“正气存内，邪不可干”、“虚邪贼风，避之有时，恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来”。毒邪炽盛、正邪相搏是脓毒血症发展变化的病理基础[8-10]。

2 辨证分型

中医学对于本病的辨证分型是基于六经辨证和卫气营血辨证[11]，随着各医家不断的临床积累和深入研究，对其分型又有些不同。其中影响力较大的当属王今全教授的“三证”分法：毒热症，瘀血证，急性虚证[12]。在“三证”的基础上，不断的发展完善，形成了现在较为权威的证型分类，即中国严重脓毒症/脓毒性休克治疗指南中提出的“四证”，毒热证、腑气不通证、血瘀证、急性虚证[13]。金灵燕等[14]通过对108例脓毒症患者的证型研究发现，脓毒血症有5种最为常见类型：毒热内盛证；痰热雍盛，腑气不通证；瘀毒内阻证；瘀毒损络，气化不利证；气阴耗竭证。黄封黎等[10]通过临床观察，将脓毒症分为：毒热内盛证，瘀毒内阻，气阴耗竭证，阳气暴脱证。

3 中医论治

3.1 基本疗法 针对“四证”相对应的治疗原则为清热解毒法、通里攻下法、活血化瘀法、扶正固本法。有学者[15]将“四证”常用方剂整理如下：清热解毒法有白虎汤、犀角地黄汤、黄连解毒汤、清瘟败毒、凉隔散、清气凉营汤；通里攻下法有大黄牡丹汤、大承气汤、大黄附子汤、新加黄龙汤；活血化瘀法有升降散、血府逐瘀汤、桃核承气汤、补阳还五汤、桃红四物汤；扶正固本法有四逆汤、四君子汤、生脉散。

3.2 各家特色 赵红芳等[16]认为根据脓毒症的发展过程，将其分为高热期、高凝期、休克期、合并各脏腑功能受损期，针对每期辨证论治。高热期辨为两证：①热毒内盛，气分实热证，治以麻杏石甘汤合大柴胡汤加减，外以宣肺透邪，内以泻阳明热结；②和瘀毒损络，气营两燔证，治以清营汤化裁，清营解毒、泄热救阴；或犀角地黄汤加减，凉血活血散瘀并重。高凝期：瘀毒互结阻络，治以活血散郁解毒，选用红参30 g、三七块15 g，浓煎频服，每次2 h，每次20 mL，并配合血必净静脉用药。休克期：当益气扶正固脱，独参汤大补元气或参附汤合生脉散回阳救逆，通络解毒。赵馥等[17]认为可将“阳气”理论引入到本病的治疗当中，辨证之时应以阴阳之盛衰为要，运用温阳法治疗脓毒症，截断脓毒症病势的关键是“益气温阳，扶正固本”。陈腾飞[18]从“伏邪”和“坏病”角度出发，将患者分为重症发病急诊和轻症发病加重两种，一者从“伏邪”论治，重剂清透伏邪；二者从“坏病”论治，精简药物、缓缓调治，以使正气来复。李国臣等[19]认为气机逆乱是脓毒症多脏器功能不合综合证（MODS）的根本病机，具有始于肺、困于中焦、终入气血的特点，临床应重视调理气机，升降相宜，始治肺，再调气降气，后调气治血。中医学有“急则治其标，缓则治其本”的治疗原则，王东东等[20]认为对于脓毒症胃肠功能障碍严重者，应尽早应用“下法”，可使患者机体气机通畅，气血津液得以正常运化，中焦脾胃得以升清降浊，能显著减轻炎性反应，对多器官有保护作用。

4 外治法

外治法是中医治疗的另一特色，主要包括针灸、贴敷、热熨、放血等，针对重症无法口服用药的患者提供一条新的治疗思路。

4.1 穴位敷贴法 一项荟萃分析研究表明[21]，中医外治法对脓毒症胃肠功能障碍患者有一定疗效。金永旭[22]应用中药热奄包热敷神阙穴治疗脓毒症肠功能紊乱，可以明显降低肠功能障碍评分和腹腔压力。陈红等[23]采用肉桂粉穴位贴服联合西医常规疗法治疗皮阳性型脓毒症胃肠功能障碍，发现此法可改善病情、控制炎性反应，降低MODS发生率。

4.2 针灸治疗 有研究指出针灸具有抵抗炎症和调节免疫的效果，可能是改善脓毒症患者的预后，且安全性高[24-25]。刘超等[26]针刺上脘、中脘、下脘、气海、天枢（双侧）、内关（双侧）、足三里（双侧）联合潘多立酮能明显改善脓毒症患者胃肠症状。吴凡伟[27]观察了电针足三里对患者炎症及免疫功能的影响，发现电针可以明显降低血乳酸、IL-6，提高患者体内CD4+、CD8+，电针足三里可以调控炎性反应，增强机体免疫。

5 其他疗法

5.1 中药灌肠 针对创伤脓毒症胃肠功能患者，在西医治疗的基础上，李荣等[28]应用黄龙汤加减（大黄10 g、芒硝30 g、枳实15 g、厚朴15 g、当归15 g、人参12 g、桃仁15 g、红花10 g、甘草6 g）灌肠，观察组有效率明显高于对照组，中医证候积分、胃肠功能障碍评分明显低于治疗前，观察组更为显著。杨海玲等[29]通过清热解毒灌肠方（石膏45 g、柴胡30 g、金银花30 g、知母30 g、丹参30 g）灌肠发现其可明显改善脓毒症初期患者症状，降低炎性因子表达。

5.2 中药提取物静脉注射 血必净注射液是在血府逐瘀汤基础上研制的静脉注射液，有效成分主要是红花黄色素A、川芎嗪、丹参素、阿魏酸等，活血化瘀，扶正固本，改善凝血功能，脓毒症整个过程都可选用。

6 结语与展望

中医药在治疗脓毒症方面的疗效是肯定的，尤其是在抗炎抗菌、改善凝血功能、调节免疫、改善胃肠功能障碍等方面。这种显著的治疗效果与中医药多靶点、多通路、多效应作用的特点密不可分。但其中也存在着以下几个问题：①疗效尚未标准化：临床研究样本较少，且大多在西医基础支持治疗的基础上，加上中医药治疗方法，结果也仅仅指出中西医结合治疗方法效果高于单一治疗方法，尚未解决它们之间的关系，是相互促进，增加疗效，还是单纯的1+1=2，又或者是辅助作用？②成分尚未量化：中药方剂、药材选择和剂量拿捏上多依赖于临床经验，不能具体化确定有效成分，还未达到标准化；③机制尚未明确化：虽然有些研究已证实中医药在治疗脓毒症时，可调节免疫、调控炎性介质，但具体的分子机制、作用靶点仍不明确。

因此，在以后的研究中我们应加大样本量，加强多中心合作研究；深入探讨组方用药机制，利用高相液相、质谱等现代医学手段明确有效成分；加快中医药动物、细胞实验研究的步伐，明确中医药具体的作用机制。