疾病诊断步骤和临床思维方法

吴钟琪

作者单位：410013 长沙，中南大学湘雅医学院

1 概述

临床思维方法指对疾病现象进行调查研究、分析综合、判断推理等过程中的一系列思维活动，由此认识疾病、判断鉴别，做出决策的一种逻辑方法。临床思维有以下两大要素。

1.1 临床实践 即床旁(bedside)接触患者，通过各种临床实践活动，如问诊、体检密切观察病情变化和诊疗操作等工作，细致而周密地发现问题，分析问题，解决问题，并不断提出深层次的问题，这就是实践出真知的道理。

1.2 科学思维 就是将疾病的一般规律运用于判断特定的个体所患疾病的思维过程，是对实践材料整理加工、分析综合的思维过程，是对具体的临床问题的综合比较、判断推理的过程，在此基础上建立疾病的诊断。

临床思维方法在过去教科书中很少提及，课堂上也很少讨论，学生常常是经过多年实践后逐渐领悟其意义。这样势必事倍功半，“觉悟”恨晚。为了使学生从一开始就意识到其重要性，在实践活动中注意其基本训练，本书列出专节讨论，旨在使初学者从临床学习之初就认识到它的重要性，能够在每次实践活动中注重临床思维方法的基本训练并遵循基本原则，这样，无疑将事半功倍，受益终生。临床思维方法可概括为以下10个步骤：①从解剖的观点，有何结构异常；②从生理的观点，有何功能改变；③从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性；④考虑几个可能的致病原因；⑤考虑病情的轻重，勿放过严重情况；⑥提出1～2个特殊的假说；⑦检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征；⑧寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断；⑨缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性；⑩提出进一步检查及处理措施。

2 疾病诊断步骤和临床思维方法知识问答

2.1 试述诊断疾病的步骤

2.1.1 搜集资料 包括详尽、完整、真实可靠的病史，全面系统而又重点深入的体格检查，以及含血、尿、大便常规在内的各项实验室和特殊检查。

2.1.2 分析综合资料，形成印象 对上述资料进行综合归纳，分析比较，去粗取精，去伪存真，由表及里总结患者的主要问题，将可能性较大的问题罗列出来，形成假设、印象，也就是初步诊断。

2.1.3 验证或修正诊断 初步诊断经过临床实践的验证，并进一步研究、分析病情，对初步诊断进行验证或修正，以明确诊断。一时难于确诊的病例，进行实验性治疗也是一项公认可行的准则，但需十分慎重。

2.2 选择各种化验和特殊检查时应考虑哪些问题 ①哪种项目最合适，正常范围如何；②检查的敏感性、特异性、准确性如何；③各种疾病中检查结果的频率分布；④确定诊断的概率是多少；⑤检查对患者的利弊及安全性如何；⑥成本效果(cost effectiveness)分析。

2.3 试述临床思维的两大要素

综上所述，采用该春提早栽培技术生产青椒，产量高，效益好，风险小，且可达到早上市、抢市场、创高效的目的。但仍需结合青椒所在种植地的实际情况，不断加强田间管理、做好病虫害的防治工作，并按照行业情形、资源消耗等方面充分利用该栽培技术，从而为市场供应新鲜青椒供人们食用，满足人们对青椒的需求。

2.3.1 临床实践 即床旁接触患者，观察病情变化，实施诊疗操作，分析问题，解决问题。

2.3.2 科学思维 这是将疾病的一般规律运用于判断特定个体所患疾病的思维过程，是对疾病资料整理、分析的过程，是对临床问题综合比较、分析推理的过程，并在此基础上建立疾病的诊断。

2.4 临床思维方法可概括为哪10个步骤 ①从解剖的观点，有何结构异常。②从生理的观点.有何功能改变。③从病理生理的观点，提出病理变化和发病机制的可能性。④考虑几个可能的致病原因。⑤考虑病情的轻重，勿放过严重情况。⑥提出1～2个特殊的假说。⑦检验该假说的真伪，权衡支持与不支持的症状体征。⑧寻找特殊的症状体征组合，进行鉴别诊断。⑨缩小诊断范围，考虑诊断的最大可能性。⑩提出进一步检查及处理措施。

2.5 试述临床思维的基本原则

2.5.1 实事求是的原则 掌握第一手资料，尊重事实，全面分析，避免主观性和片面性。

2.5.2 “一元论”原则 即单一病理学原则，就是尽量用一个疾病去解释多种临床表现的原则。因为在临床实际中，同时存在多种关联性不大的疾病的概率是很少的。

2.5.3 用发病率和疾病谱观点选择诊断的原则 疾病谱随不同年代、不同地区而变化。当几种诊断可能性同时存在的情况下，要首先考虑常见病、多发病的诊断，这种选择符合概率分布的基本原理，减少误诊的机会。

2.5.5 首先考虑可治疾病的原则 以便早期及时地对疾病予以恰当的处理。

2.5.6 简化思维程序的原则 医师参照疾病的多种表现，把多种多样的诊断倾向，归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断。这种简化程序的诊断思维方式，有利于抓住主要矛盾，予以及时处理。

2.5.7 见病见人的原则 切忌见病不见人的弊端。同样的疾病在不同的人身上表现会有差异，年龄、性别、体质、心理状况、文化程度等都会对疾病产生影响，要用生物-心理-社会医学模式的观点去思维和分析。

2.6 常见的误诊、漏诊的原因有哪些 ①病史资料不完整、不确切，未能反映疾病进程和动态以及个体的特征，因而难以作为诊断的依据。亦可能由于资料失实，分析取舍不当，导致误诊、漏诊。②观察不细致或检验结果误差。临床观察和检查中遗漏关键征象，不加分析地依赖检验结果，是误诊的重要因素。③先人为主，主观臆断，妨碍了客观而全面地搜集和分析资料。④医学知识不足，缺乏临床经验，对一些病情复杂、临床罕见疾病造成的误诊，是误诊的常见原因。

2.7 为达到确诊的目的，临床上常用哪些诊断方法

2.7.1 直接诊断 病情简单、直观，根据病史或体征，无须化验和特殊检查即能作出诊断。如荨麻疹、外伤性血肿、急性扁桃体炎、急性胃肠炎等。

2.7.2 排除诊断 临床症状、体征不具有特异性，有多种疾病可能性，经深入检查，稍加分析，容易发现不符之点，予以排除，留下1～2个可能的诊断进一步证实。

2.7.3 鉴别诊断 主要症状体征有多种可能性，一时无法确定诊断，需不断搜集多种资料予以鉴别。若新的资料不支持原有的可能性剔除或提出新的诊断。

2.8 综合的临床诊断应包括哪些内容

2.8.1 病因诊断 根据临床的典型表现，明确提出致病原因和本质，如风湿性心瓣膜病、结核性脑膜炎、血友病等。

2.8.2 病理解剖诊断 是指对病变部位、性质、细微结构变化的判断。

2.8.3 病理生理诊断 是指疾病引起机体功能变化如心功能不全、肝肾功能障碍等，他们不仅是机体和脏器功能判断所必需的，而且也可由此做出预后判断和劳动力鉴定。

2.8.4 疾病的分型与分期 不少疾病有不同的型别与程期，其治疗及预后意义各不相同，诊断中亦应予以明确。

2.8.5 并发症的诊断 是指原发疾病的发展，导致机体、脏器的进一步损害，虽然与主要疾病性质不同，但在发病机制上有密切关系。如慢性肺部疾病并发肺性脑病，风湿性心瓣膜病并发亚急性感染性心内膜炎等。

2.8.6 伴发疾病诊断 是指同时存在的，与主要诊断的疾病不相关的疾病，其对机体和主要疾病可能发生影响，如龋齿、肠蛔虫症等。