中药注射剂用于新型冠状病毒肺炎患者的药学监护探讨Δ

庄红艳，王艳梅，朱 虹，房 萌，刘 杰，赵 爽，李 雪，薛春苗#（1.首都医科大学附属北京安定医院药事部，国家精神心理疾病临床医学研究中心，精神疾病诊断与治疗北京市重点实验室，北京 100088；2.首都医科大学人脑保护高精尖创新中心，北京 100069；.北京中医药大学东直门医院药学部，北京 100700）

新型冠状病毒感染的肺炎临床表现主要为发热、乏力和干咳；重症患者多在发病1 周后出现呼吸困难等症状，部分患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克等危重症。世界卫生组织将该疾病、病毒分别命名为新型冠状病毒肺炎（COVID-19）、严重急性呼吸综合征冠状病毒2 型（severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2）。 国家采取各种措施控制疫情蔓延，大力推荐中医药用于医学观察期、临床治疗期等各个时期。 在临床分型方面，患者主要分为轻型、普通型、重型和危重型。 西药治疗一般以抗病毒药和抗菌药物治疗为主。 中医认为，呼吸道病毒感染性疾病属于“外感热病”范畴，从汉代张仲景所著《伤寒论》到清代温病医家的医学著作中，均记载了相当多的有效方药，很多方剂通过现代工艺研制成中成药，在临床中发挥着举足轻重的作用。 中成药在防治严重急性呼吸综合征（severe acute respiratory syndrome，SARS）以及全球爆发性甲型H1N1 流行性感冒中发挥了重要作用［1］。 由于COVID-19 属于中医“疫病”范畴，根据病情、气候特点及患者体质等情况采取中医辨证论治，开展中医治疗尤为重要。 中医治疗选药方面，根据国家卫健委《新型冠状病毒肺炎诊疗方案（试行第七版）》（以下简称第七版方案），医学观察期患者以金花清感颗粒、连花清瘟胶囊（颗粒）及疏风解毒胶囊（颗粒）等治疗为主。 临床治疗期轻型及普通型以专家推荐中药处方为主。 中药注射剂具有起效快、作用强等特点，在治疗很多危重疾病方面都有较大的优势［2］。 对于临床治疗期重型、危重型COVID-19 患者，除中药推荐处方外，中药注射剂如喜炎平注射液、血必净注射液、参附注射液及生脉注射液等也可发挥重要的治疗作用。 本文将详细分析第七版方案中推荐的部分中药注射剂的临床应用要点及药学监护点，促进临床合理用药。

1 喜炎平注射液

喜炎平注射液中的主要有效成分为穿心莲内酯总磺化物。 该药具有清热止咳、解毒止痢的作用，用于治疗上呼吸道感染、病毒性肺炎、支气管炎和扁桃体炎等疾病，具有较好的疗效［3］。

1.1 临床应用要点

喜炎平注射液在临床上用于风热郁肺证、毒热闭肺证及痰热郁肺证等证型的病毒性肺炎。 现代研究结果表明，喜炎平注射液具有较为广谱的抗病毒作用，尤其对腺病毒、多种流感病毒及呼吸道合胞病毒等具有灭活作用［4-5］。 此外，该药还具有显著的解热、抗炎及镇静等作用，可提高外周血中白细胞及中性粒细胞计数，增强巨噬细胞的吞噬功能，提高血清中溶菌酶的含量，增强细胞免疫功能。 喜炎平注射液还能舒张和缓解平滑肌而起到镇咳作用［6］。

1.2 临床应用评价

多项临床研究结果表明，喜炎平注射液在治疗成人、儿童等不同年龄段患者病毒性肺炎方面具有较好的临床疗效，且安全性较高，推荐用于临床治疗病毒性肺炎。 齐蕊涵等［7］对喜炎平注射液治疗成人病毒性肺炎开展了系统性评价研究，分析其临床有效性和安全性，共纳入了5 个随机研究，临床研究结果表明，该药能提高痊愈率；另外2 个研究报告了该药可改善咳嗽及肺部临床体征；系统评价结果显示，该药可改善治疗效果，提高临床痊愈率。 孙荣金等［8］对28 例儿童病毒性肺炎患者开展研究，探讨喜炎平注射液的治疗效果，采用利巴韦林注射液作为对照药物，结果提示，在治疗小儿病毒性肺炎方面，喜炎平注射液在发热消失时间、咳嗽消失时间及肺部临床体征消失时间等方面均较利巴韦林注射液具有更好的治疗效果。 白涛敏等［9］对123 例病毒性肺炎患儿开展疗效研究，以利巴韦林注射液作为对照组，结果表明，采用喜炎平注射液治疗的患儿退热、咳嗽及咳痰等症状消失时间明显缩短，提示喜炎平注射液用于病毒性肺炎的疗效显著。

2 血必净注射液

血必净注射液是王金达教授以清代名医王清任“血府逐瘀汤”为基础开发而成的中药注射剂［10］。 该药在“菌毒炎并治”及“三证三法”的辨证原则及理论指导下开发而成［11-13］；其主要有效成分为红花、赤芍、川芎、丹参和当归，具有化瘀解毒的作用［14-15］。

2.1 临床应用要点

血必净注射液在临床上主要用于治疗温热病，用于由温热病邪侵袭人体所致的发热、喘促、心悸、烦躁、口渴、尿黄赤、舌红、脉数以及全身炎症反应综合征等见上述证候者［16］。 现代研究结果表明，血必净注射液具有抗炎、抗凝血和保护脏器等功能。 血必净注射液可降低肝、肺组织中肿瘤坏死因子α蛋白水平，升高血浆纤维蛋白原含量等［17］。

2.2 临床应用评价

多项临床研究结果表明，血必净注射液在临床中联合其他药物使用，对病毒性肺炎具有良好的改善作用，可促进患者早日康复，在该领域疾病的治疗中具有很好的推广价值。 李衍生等［18］研究了重症病毒性肺炎患者使用血必净注射液的临床疗效，将134 例患者分为两组，其中常规组患者给予抗病毒药、人免疫球蛋白治疗，联合组患者在上述药物基础上加用血必净注射液，结果显示，联合组患者的临床有效率显著高于常规组，且治疗后的免疫球蛋白G、免疫球蛋白M 水平明显高于常规组，白细胞介素2 水平明显低于常规组，差异均具有统计学意义（P＜0.05），表明联合血必净注射液治疗可提高临床疗效。 吴会玲等［19］对92 例重症病毒性肺炎患者开展临床研究，将患者分为对照组和治疗组，对照组患者给予人免疫球蛋白，治疗组患者在对照组基础上联合应用血必净注射液，结果显示，治疗组患者总有效率显著高于对照组，两组的差异具有统计学意义（P＜0.05），血必净注射液可较好地改善临床症状和炎症因子水平。 景森［20］对300 例患者开展研究，分析血必净注射液与人免疫球蛋白联合治疗重症病毒性肺炎的临床疗效，结果显示，联合应用血必净注射液可显著提高治疗总有效率，临床疗效显著，并可降低炎症因子水平。

3 参附注射液

参附注射液的主要成分为红参、附片，该药具有回阳救逆、益气固脱的功效，用于阳气暴脱的厥脱证等，也可用于阳虚或气虚所致的惊悸、怔忡和喘咳等［21］。 现代药理研究结果表明，参附注射液具有抗休克、抗心力衰竭和对再灌注损伤具有保护作用等［22］。

3.1 临床应用要点

参附注射液在临床上主要用于脱证、心悸及喘证等。 其用于治疗脱证由阳气暴脱所致者，症见猝然昏仆、不知人事，或伴四肢逆冷、息弱、汗出、舌淡苔白和脉微弱；以及感染性、失液性及失血性休克见上述证候者。 其所治疗的心悸主要为心阳气虚、心神不安所致，症见畏寒肢冷、动则喘促、心慌不安，或一发即止，或持续不绝，舌淡苔白、脉沉细。 其所治疗的喘证主要为心气不足、阳虚欲脱所致，症见呼吸困难，甚则张口抬肩，鼻翼煽动，不得平卧，口唇发绀，而成喘脱，舌暗淡，脉细数或微弱［23］。

3.2 临床应用评价

参附汤具有回阳救逆、益气固脱的作用，是治疗厥证的首选药。 参附注射液可用于厥脱等危重证，其在治疗休克、心力衰竭等急重症医学领域广泛应用。 临床上联合应用参附注射液，对病毒性肺炎具有良好的改善作用，可促进患者早日康复，在该领域疾病的治疗中具有很好的推广价值。 樊文惠等［24］设计随机对照试验，探讨参附注射液用于心源性休克的疗效，治疗组患者在常规治疗基础上加用参附注射液，结果显示，治疗组患者的总有效率为83.33%，高于对照组，用药过程中未见皮疹等不良反应，表明参附注射液可改善临床症状、降低死亡率，是临床上治疗心源性休克的有效中药。 梁伟伟［25］通过回顾性分析方法，将患者分为参附注射液组和对照组，考察参附注射液对失血性休克患者凝血功能的影响，结果表明，该药能改善相关患者的凝血功能，纠正机体凝血功能紊乱。 石莹等［26］通过随机对照试验，探讨参附注射液对失血性休克患者的影响，结果表明，参附注射液可改善失血性休克患者的组织缺氧情况，减少红细胞输注量，且可改善患者凝血功能，减少输血相关的并发症。 耿小茵等［27］对60 例充血性心力衰竭患者开展研究，结果显示，参附注射液治疗组与常规治疗组患者总有效率的差异有统计学意义（P＜0.05）；联合应用参附注射液对各项检测指标具有明显的改善作用，且治疗过程中未见明显的不良反应。 肖宁等［28］对60 例顽固性心力衰竭患者开展临床观察，结果显示，大剂量参附注射液治疗组患者的总有效率为76.67%，明显优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；大剂量参附注射液治疗组患者相关治疗指标明显改善，且改善程度较对照组更优。 李洪雷［29］对参附注射液用于心力衰竭进行系统分析，结果显示，参附注射液联合常规药物的治疗效果较单纯使用常规药物治疗更佳，总有效率更高。

4 生脉注射液

生脉注射液的主要有效成分为红参、麦冬和五味子，具有益气养阴、复脉固脱的功效，用于气阴两虚所致的脱证、心悸和胸痹，症见心悸气短、四肢厥冷、面白汗出和脉微细，以及休克、心肌梗死等见上述证候者［30-31］。

4.1 临床应用要点

生脉注射液在临床上主要用于厥脱、心悸和胸痹等。 其用于因气阴两虚而致厥脱者，症见心悸、气短、面色无华或面色潮红、烦躁、口渴、小便短少、四肢厥冷、大汗淋漓、舌红少苔和脉细数或至数不匀。 其用于心悸因气阴两虚而致，症见心悸、怔忡、胸闷气短、面色不华或面色潮红、头晕、自汗或盗汗、舌红苔少和脉细数或至数不匀。 其用于胸痹因气阴两虚而致，症见胸闷或心痛阵作、心悸、气短、头晕、乏力、失眠、舌偏红和脉细或结代，以及冠心病心绞痛、心肌梗死见上述证候者等。 现代药理学研究结果表明，生脉注射液具有抗心肌缺血、抗休克、抗心肌损伤和保护心功能等作用［2］。

4.2 临床应用评价

生脉注射液具有益气养阴、复脉固脱的作用，常用于治疗气阴两亏、脉虚欲脱等急重症。 生脉注射液疗效确切，广泛用于中西医危急重症的治疗。 倪玲美等［32］对50 例充血性心力衰竭患者开展临床研究，对照组患者予以常规治疗，观察组患者在对照组基础上予以生脉注射液，结果显示，观察组患者的总有效率为89.3%，明显高于对照组的77.3%，差异具有统计学意义（P＜0.05）；提示生脉注射液具有正性肌力作用，可改善心肌供血，改善心律失常。 李公一［33］对63例住院心源性休克患者开展临床研究，治疗组患者在对照组治疗的基础上加用生脉注射液，结果显示，治疗组患者的总有效率为84.3%，对照组患者的总有效率为54.8%，两组的差异具有统计学意义（P＜0.05）；表明生脉注射液在较短和长时间内均能增加心肌收缩力，改善心功能。 何德英等［34］对35 例慢性心力衰竭患者开展研究，治疗组患者加用生脉注射液，结果表明，联合应用生脉注射液可有效改善患者的心功能，包括每搏输出量、心脏指数和射血分数等临床指标，可有效降低患者临床病死率。

5 临床合理用药及药学监护策略

5.1 监护严格掌握功能主治的情况

临床使用中药注射剂的过程中，必须坚持辨证施治，对症用药。 临床医师应充分了解药物的功能与主治，严格掌握药品适应证。 “辨病”用药应与“辨证”用药相结合，既要“辨病”，也要“辨证”。 在循证医学证据不确切时，禁止超说明书功效主治使用中药注射剂［35］。

5.2 监护用法、用量及疗程

应严格按照药品说明书规定的用法、用量给药，应按照推荐剂量应用，不得超剂量应用。 严格滴注速度管理，应根据患者年龄、病情及药物性质等调节滴注速度。 谨慎选择溶剂，临床应用时应严格按照药品说明书推荐的溶剂，在没有确切的循证医学证据支持时，不得使用药品说明书以外的溶剂。 超疗程使用中药注射剂应有依据，并在病程记录中有明确记载。

5.3 监护联合用药情况

中药注射剂一般不得与其他药品混合使用，与其他注射剂联合应用时，应有一定的间隔时间，更换药物时应使用间隔液进行冲管［36］。 如确需联合其他药品时，医护人员应谨慎考虑其他药物与中药注射剂的时间间隔以及药物相互作用等因素。

5.4 监护患者过敏史

医师、护士在给患者用药前需仔细询问其过敏史，包括食物过敏史、药物过敏史、过敏性疾病史或家族过敏史，对过敏体质者应权衡利弊慎用，必要时应先做皮试［37］。 如使用穿心莲内酯类注射剂曾发生过敏反应的患者应禁止使用喜炎平注射液。 过敏体质患者（对其他药品或物质产生过敏反应的患者）应谨慎用药，如需用药，应在用药过程中对患者进行密切监测［38］。

5.5 监护患者不良反应

由于中药注射剂成分复杂，其中很多成分尚未经过严格的药理学、毒理学评价，药物直接进入静脉，将很容易引起严重的不良反应。 注射剂在使用过程中可能出现不良反应，临床医护人员应在用药期间密切观察，特别是开始用药至用药30 min，发现异常应及时停用中药注射剂，立即判定不良事件的性质和程度，并适时采取救治措施。 及时评价患者的用药风险，对于药品说明书以外的不良反应更应关注、及时报告，提高医师、护士对相关反应的警觉性。 临床用药应遵循“能口服不肌内注射，能肌内注射不输液”的原则，尽量避免中药注射剂的不良反应发生［39］。

5.6 监护特殊人群用药

特殊人群应慎重使用中药注射剂，如老年、儿童和肝肾功能异常患者等。 首次使用的患者也应谨慎。 长期使用的患者，每个疗程之间要有一定的时间间隔［40］。 儿童使用中药注射剂时，应根据不同年龄阶段儿童的生理特点，兼顾有效性和安全性，并根据儿童年龄和体质量选择相应剂量。 妊娠期妇女应慎重使用中药注射剂，应选择对胎儿无损害的中药注射剂。 特殊人群在使用中药注射液时，应根据中药注射剂的治疗效果，尽量缩短用药疗程，及时减量或停药［41］。