“血不利则为水”宜“气血水”同治※

宋红莉

(河北省保定市第一中医院,河北 保定071000)

“血不利则为水”见于《金匮要略·水气病脉证并治》,指出人体血与水关系密切,血液运行不畅则出现水病。本文基于此理论,详细分析了“血不利则为水”的产生源流、发生病机及临床治疗,提出“气血水”同治的治疗原则,并列举临床验案2则。

1 “血不利则为水”源流及病机

《金匮要略·水气病脉证并治》云：“师曰：寸口脉沉而迟,沉则为水,迟则为寒,寒水相搏。趺阳脉伏,水谷不化,脾气衰则鹜溏,胃气衰则身肿。少阳脉卑,少阴脉细,男子则小便不利,妇人则经水不通,经为血,血不利则为水,名曰血分。”[1]其意为妇女月经失调经行不畅,继而出现水肿病,这种病证的根本原因是血液运行不畅,出现血瘀,其病之本在血分。《金匮要略心典》注解此段：“此合诊寸口、趺阳,而知为寒水胜而胃阳不行也。胃阳不行,则水谷不化,水谷不化,则脾胃俱衰。脾气主里,故衰则鹜溏,胃气主表,故衰则身肿也。少阳者,生气也,少阴者,地道也,而俱受气于脾胃,脾胃衰则少阳脉卑,而生气不荣,少阴脉细,而地道不通,男子则小便不利,妇人则经血不通,而其所以然者,则皆阳气不行,阴气乃结之故,曰血分者,谓虽病于水,而实出于血也。”[2]这段注解指出“血不利则为水”的基本病机为脾胃阳气虚弱,血行不畅,按五行生克规律,脾胃属土,脾胃功能正常则土可克水。脾胃虚一方面使气血生化乏源,气虚则血滞,血行不畅,不利而为水;另一方面土不制水,水反侮之,水邪泛溢肌肤而为水肿。《金匮悬解·水气》曰：“妇人得此,则经水不通。经水为血,血原于肾而藏于肝,水暖木荣,则血流而水利,水寒木郁,则血瘀而水凝。”“水气之病,阳衰土湿,气郁而水泛者也。或内停于脏腑,或外溢于经络,内则有气血之分。外则有风湿之辨。”[3]指出“血不利则为水”产生的病机为“血不利”,而血不利除与脾胃阳气不足有关外,与肾阳不足、肝气疏泄不畅亦相关。故“血不利则为水”其病为水,其因为“血不利”,涉及脾胃、肾、肝等脏腑。气为血帅,故“血不利”必因于气,下面详述气、血、水三者之间的辨证关系。

2 气、血与水的辨证关系

2.1 气与水的关系 气与水的关系主要表现为肺、脾、肾中气与水液代谢的关系。《素问·经脉别论》指出人体津液代谢的正常过程：“饮入于胃,游溢精气,上输于脾,脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱,水精四布,五经并行。合于四时,五脏阴阳,揆度以为常也。”[4]水饮入胃后,经过脾胃的运化、肺的输布、肾的气化,使水精布散于周身,流注于五脏经脉,并随四时气候、五脏阴阳的变化作相应的调节。在水液代谢过程中,肺、脾、肾具有调节水液代谢的作用。《素问·六微旨大论》言：“出入废,则神机化灭;升降息,则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。”肺、脾、肾三脏之气功能正常,则水液代谢正常;其脏腑功能异常则出现气化失常,导致水液代谢障碍,停而为痰,留而为饮,聚而为水。

2.2 血与水的关系 《灵枢·痈疽》中言：“津液和调,变化而赤是为血。”《灵枢·邪客》云：“营气者,泌其津液,注之于脉,化以为血。”即血与水同化生于脾胃运化的水谷之气,在脉中相伴而行,故水血同源。血与水在病理情况下相互影响。《灵枢·百病始生》云：“凝血蕴里而不散,津液涩渗,着而不去,而积皆成矣。”“汁沫与血相搏,则并合凝聚不得散而积成矣。”指出血病可及于水,且津液与血可相兼为病。

隋·巢元方《诸病源候论·妊娠胎间水气子满体肿候》言：“妊娠之人,经血壅闭,以养于胎。若夹有水气,则水血相搏。”[5]唐·孙思邈虽未对血与水的辨证关系明确立论,但从其所创的千金苇茎汤[6]可以看出其对血与水的辨证论治有一定认识。清·唐容川在《血证论》指出“血积既久,亦能化为痰水”“瘀血化水,亦发水肿”“瘀血流注,亦发肿胀者,乃血变成水之证”[7],明确提出瘀血、痰水相互胶结为害的病理机制,并且提出了血水同治的具体方药。

2.3 气与血的关系 气、血是构成人体的基础物质,《灵枢·决气》言：“上焦开发,宣五谷味,熏肤、充身、泽毛,若雾露之溉,是谓气。”“中焦受气取汁,变化而赤,是谓血。”《难经·二十二难》中言：“气主煦之,血主濡之。”[8]《仁斋直指方·血荣气卫论》曰：“盖气者血之帅也,气行则血行,气止则血止,气温则血滑,气寒则血凝,气有一息之不运,则血有一息之不行。病出于血调,其气犹可以导达,病原于气,区区调血,又何加焉,故人之一身调气为上,调血次之。”[9]指出“气为血之帅,血为气之母”,即气能生血、行血、摄血,血能生气、载气。气机升降异常导致血行障碍,进而出现血瘀、积聚等证,临床治疗瘀血之证常以活血药配合益气、理气之品,或止血药配合降气、升提之品。

2.4 气、血、水的关系 血水同源,气为血之帅,故气推动血水在脉中正常循行,若气的功能出现异常,则血和水的代谢亦出现异常。清·何梦瑶在《医碥·肿胀》中言：“气水血三者,病常相因,有先病气滞而后血结者,有先病血结而后气滞者,有先病水肿而血随败者。”[10]清·吴澄在《不居上集·痰证扼要经旨》中言：“唯不善调摄,脏、腑不和平,阴阳多乖错,则气血凝滞为痰为饮。”[11]若气机不畅,则血行不畅,津液不布,致使瘀血内停,脉络瘀滞,水积脉中而外渗,水气停聚或泛溢为患,即“血不利则为水”。

唐容川《血证论》言“水病可以累血,血病可以累水”“治水即以治血,治血即以治水”[7],故气虚或气滞引起气机不畅,产生的血郁或瘀滞而致水停 。究其实质,是因脏腑气机失调,致蓄水与瘀血相互影响,形成水肿病中水与血互为因果的恶性病理循环,从而更加重肿势。故此,将补气、行气、活血、化瘀法运用于水气病的治疗,可恢复脏腑功能,调节水液代谢,还可改善水液代谢。

3 “血不利则为水”常见病及治疗

“血不利则为水”中的“水”为结果,其原因为脏腑功能失常,气化不利,血行不畅,导致津液输布、代谢失常的病理状态,常可见多种水肿性疾病,如心源性水肿、下肢深静脉血栓形成、慢性静脉功能不全、淋巴水肿等,血栓闭塞性脉管炎、血栓性浅静脉炎、胸腹腔积液、特发性水肿等,以及骨折、血管炎、脑血管病、浆膜腔积液等各科疾病引发的水肿病[12]。

临床治疗“血不利则为水”,其因为“血不利”,其果为“水”,其本为脏腑气机失调。《温病条辨·论治血》云：“治水者不求之水之所以治,而但曰治水,吾未见其能治也。盖善治水者,不治水而治气……故善治血者,不求之有形之血,而求之无形之气。”[13]即是此意。综合脉证,临床治疗血瘀引起的水肿性疾病,采用“治气利血利水”论治,是治疗水气病的基本方法。“气行则血行,气止则血止”中的治气包括行气和补气,故在选方用药时视患者具体情况适当选用补气行气、活血利水的药物。用药时注意“血气者喜温而恶寒,寒则泣不能流,温则消而去之,是故气之所并为血虚,血之所并为气虚”,因此临证慎用寒凉药物。治气为本,活血利水为标,也是笔者强调的治水之法。

4 临床验案

临床多种水肿性疾病均可应用“血不利则为水”的理论,采用“气血水同治”的治疗原则,治气利血利水,临床亦取得较好疗效。兹列医案2则。

4.1 心衰病水肿医案 患者,男,60岁,2019年5月10日初诊。主诉：反复发作胸闷憋气1年,不能平卧1周。患者自诉1年前因急性心肌梗死在外院治疗,未行介入,出院后间断胸闷憋气、气短、体倦乏力,多次治疗后效果不佳,故前来求诊。现症见：胸闷憋气、心悸气短,乏力、夜间平卧位容易憋醒,双下肢水肿,无心前区疼痛,偶有头晕,纳可,寐差,舌质紫暗,苔白腻,脉细弱无力。既往史：高血压病史10年。心脏彩超示：左心房、左心室增大;左心室壁节段性运动异常;左心室舒张功能减低。西医诊断：慢性心力衰竭,心功能Ⅲ级,高血压病。中医诊断：心衰病;辨证：阳虚水泛,血瘀水停。治疗原则：温阳化气,活血利水。处方：党参片30 g,黄芪30 g,当归10 g,川芎10 g,炮附片5 g(先煎),桂枝15 g,白术15 g,葶苈子15 g,丹参30 g,枳壳10 g,牛膝10 g,桑白皮15 g,泽兰15 g,茯苓20 g,赤芍10 g,生姜6 g,大枣6 g。7剂,每日l剂,早晚分服。二诊：服药7剂后,患者自诉胸闷气短明显缓解,下肢水肿减轻,夜间平卧未再憋醒,仍寐差,故上方加柏子仁15 g以养心安神。7剂,每日l剂,早晚分服。三诊：服药7剂后,胸闷、气短及乏力明显好转,下肢水肿消退,睡眠较前好转,效不更方,原方7剂,每日l剂,早晚分服。

按语：本病例证辨为心衰病,证属阳虚水泛,血瘀水停。心衰病又称心水,《金匮要略·水气病》曰：“心水者,其身重而少气,不得卧,烦而躁,其人阴肿。”患者确诊为心衰病,血瘀证明显,合于“血不利则为水”,常因心气不足而为瘀为水,故治疗以补气行气、温阳化气、活血利水为主。本方采用真武汤合葶苈大枣泻肺汤以温阳化气、泻肺平喘。方中党参、黄芪补气,枳壳行气,丹参、当归、川芎活血,泽兰活血利水,桑白皮泻肺行水。笔者临床运用此方随症加减治疗各型心系病证血瘀水停型,效果良好。

4.2 妇科术后下肢水肿医案 患者,女,68岁,2019年7月25日初诊。主诉：双下肢肿胀10年,加重1个月。现症见：患者双下肢水肿,左下肢明显,每日下午、夜间加重,晨起减轻,皮色暗,无胸闷、憋气,夜间可平卧入睡,纳可,眠可,二便调,舌质紫暗,边有齿痕,苔薄白,脉沉细。查体：双下肢水肿,浅静脉扩张,胫前呈凹陷性水肿,N末端B型利钠肽原(NT-proBNP)226 pg/m L。既往史：双侧卵巢囊肿摘除术史10年。静脉彩超示：左侧股静脉、小腿深静脉血栓形成。西医诊断：下肢深静脉血栓形成(周围型),卵巢囊肿摘除术后。中医诊断：水肿;辨证：血瘀水停证。治则：益气活血,化瘀利水。处方：补阳还五汤合防己黄芪汤加减。药物组成：黄芪30 g,当归10 g,生地黄10 g,桃仁6 g,红花6 g,赤芍12 g,甘草片6 g,川芎10 g,怀牛膝9 g,防己6 g,麸炒白术10 g,茯苓30 g,泽兰15 g,鸡血藤20 g。7剂,水煎服,每日l剂,早晚分服。二诊：服药7剂后,患者自诉下肢水肿明显减轻,同前方7剂。回访后,续服7剂水肿基本消失。

按语：本案是手术原因造成淋巴管阻塞,致淋巴水肿,合并下肢深静脉血栓形成,故水肿加重。辨证为瘀血阻络、营血回流受阻之候。患者下肢粗肿、肿胀为血行不畅,脉络滞塞不通,营血回流受阻,水津泛溢肌肤之征。病在血分,病机关键为“血不利则为水”,而其宗为“气行则血行”。故给予补阳还五汤合防己黄芪汤加减治疗,药以补气行气、活血化瘀利水之品。方中桃红四物、牛膝、鸡血藤活血化瘀通络,引药下行;黄芪补气;川芎行气活血,气行则血行;茯苓健脾除湿,脾健则湿化。诸药合用则血利、脉通、水化,诸症消退。