香草巴骨四物汤临床应用初探

吴成云 杨仁德 李 文

1.云南中医药大学第一附属医院，云南 昆明 650100；2.云南中医药大学附属文山州中医医院，云南 文山 663000

“香草巴骨四物汤”是云南省级第二批、第三批老中医师带徒导师杨仁德副主任医师40余年临床经验的良方之一，治疗女性月经不调有较好的疗效。笔者跟随杨仁德副主任随诊学习，对此方的方理应用略有心得，现总结如下。

1 方名诠释

“香草巴骨四物汤”内含八味药，在四物汤的基础上加香附、益母草、巴戟天、补骨脂而成。四物汤方最早记载于《仙授理伤续断秘方》，被后世医家称为“妇科第一方”，由熟地黄、白芍、当归、川芎组成。《成方便读》云：四物汤，物，类也，四者相类而仍各具一性，各建一功，并行不悖，芎归入少阳主升，芍地入阴主降，芎穷郁者达之，当归虚则补之，芍药实则泻之，地黄急则缓之[1]。主治营血虚滞证。症见头晕目弦，心悸失眠，面色无华，妇人月经不调，量少或经闭不行，脐腹作痛，甚或瘕块硬结，舌淡，口唇、爪甲色淡，脉细弦或细涩。本方为补血调经的主方[2]。肝主疏泄，肝藏血，肝气得疏，肝血得养，血海蓄溢有常，则经病可愈。“经水出于肾”，调经之本在于肾。所以导师在四物汤的基础上，加入香附疏肝理气，巴戟天、补骨脂温补肾阳，另外加入益母草增强活血调经之功，体现了气血同调、兼顾肝肾的组方思想，广泛应用于治疗各种月经不调，有较好的疗效。

2 方药组成

熟地黄20 g,白芍15 g,当归15 g,川芎10 g,香附10 g,益母草10 g,巴戟天10 g,补骨脂10 g。临证加减：兼脾气虚者加人参、黄芪、白术；兼肾阴虚者加枸杞、山茱萸、菟丝子；兼肾阳虚者加淫羊藿、肉桂、杜仲；兼阴虚血热者加生地黄、赤芍、地骨皮；兼肝郁血热者加柴胡、牡丹皮、栀子；兼气滞血瘀者加延胡索、桃仁、红花；兼寒凝腹痛者加炒小茴香、乌药、吴茱萸；兼经期延长、淋漓不尽者加艾叶炭、茜草炭、生地炭。

3 方理分析

熟地黄味甘，性微温，归肝、肾经，补血养阴、填精益髓。《傅青主女科.女科卷》中傅氏认为“女科调经尤难，经调则无病，不调则百病丛生，熟地黄为补血养阴、调血益髓之圣药，故担当治疗女科病主将之责。”[3]白芍味苦、酸，性微寒，归肝、脾经，养血敛阴、柔肝止痛。《日华子本草》称白芍能“主女人一切病，并产前后诸候，通月水……”。当归味甘、辛，性温，归肝、心、脾经，补血调经、活血止痛，为妇科调经要药。川芎性温，味辛，归肝、胆、心包经，活血行气止痛。《本草汇言》云：“芎，上行头目，下调经水，中开郁结，血中气药……”[4]。方中地、芍阴柔，专于养血敛阴，故有血中血药之称；归、芎温通，补中有行，而有血中气药之誉。四药相伍，补血配活血，动静相伍，补调结合，补血而不滞血，行血而不伤血的特点,温而不燥，滋而不腻，共奏补血调血之功。

香附味辛、微苦、微甘，性平，归肝、脾、三焦经。疏肝解郁、调经止痛、理气调中。《本草纲目》称其为“气病之总司，女科之主帅也”。香附为血中气药，能入肝经，行气而破气，与四物汤配合运用既能补血，又能行血，而又稍偏于行血，正能补四物汤行血不足。临床用治疗气滞血瘀证月经不调效果更好[5]。益母草味辛苦，性微寒，归心、肝、膀胱经。活血调经、利水消肿、清热解毒。《本草纲目》称之为“益母草行血养血，行血而不伤新血，养血而不滞瘀血，诚为血家之圣药也”。有“经产良药”之称，故名“益母”。巴戟天味辛、甘，性微温，归肾、肝经。补肾助阳、祛风除湿。始载于《神农本草经》，列为上品。是我国著名的四大南药之一。补骨脂味苦、辛，性温，归肾、脾经。补肾壮阳、固精缩尿、温脾止泻、纳气平喘。巴戟天和补骨脂共奏温补肾阳、调理冲任之功。

4 病案举隅

患者吴某，女，30岁，已婚。初诊日期：2018年3月10日。主诉：月经紊乱2年，加重半年。13岁月经初潮，末次月经2018年2月15日。28岁生育1女，生女后月经即出现先后不定期，有时提前7～10天，有时延后半月余不等，量少色鲜红，偶有血块，伴腰膝酸软、经前乳胀。近半年来因工作压力大，经常熬夜，上述症状加重，曾服用西药治疗，效果不佳，遂来诊。睡眠欠佳，梦多易醒，饮食尚可，大便稀溏，小便调。舌淡红苔薄白，脉沉细。就诊时我院查妇科彩超示子宫附件未见明显异常(子宫内膜厚0.8 cm)。中医诊断：月经先后不定期。辨证：气血不足、肾虚肝郁。治则：补血调经、补肾疏肝。选用香草巴骨四物汤加减。方药：香附10 g,益母草10 g,熟地黄30 g,白芍20 g,当归10 g,川芎10 g,补骨脂15 g,巴戟天15 g,黄芪20 g,大枣10 g,菟丝子10 g,炙甘草5 g。7剂，水煎留汁200 mL，日服1剂，日3次。嘱患者月经来时继续服用。二诊于3月17日，诉服药第5天即来月经，经量较前增多，腰膝酸软、经前乳胀减轻，仍觉夜眠差梦多、便溏，舌淡红苔薄白，脉沉。续服上方将当归减量至5 g，加茯神10 g,炒白术10 g。7剂，水煎留汁200 mL，日服1剂，日3次。定期复诊，随症加减，服用3个月经周期，月经周期26～28天，经期5～7天，经量中等，其余诸症消失而愈。随访半年未复发。

5 小结

西医认为正常月经周期的建立有赖于下丘脑-垂体-卵巢轴的神经内分泌调节，以及子宫内膜对性激素的周期性反应，其中任何环节发生障碍，都可以导致月经不调[6]。中医早在《黄帝内经》就提到女性月经生理变化：“女子二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下”。《妇科玉尺》云：“经贵乎如期，若来时或前或后，或多或少，或月二三至，或数月一至，皆为不调。”中医认为月经不调的病因病机主要是七情所伤或外感六淫，或先天肾气不足、多产房劳、劳倦过度，使脏气受损，肾肝脾功能失调，气血失调，致冲任二脉损伤，发为月经不调。

中医治疗原则是重在治本以调经，具体采用调理气血、补肾扶脾、疏肝、调理冲任、调养胞宫，以及调控肾-天癸-冲任-胞宫轴等治法[7]。西医治疗月经不调主要使用雌孕激素和促排卵药物，但用药后常出现如闭经等不良反应。香草巴骨四物汤加减，治疗月经不调屡获良效。现代药理学研究表明，四物汤调节内分泌的功能可能是治疗月经不调的基础和原理[8]。香附挥发油中的α-香附酮能剂量依赖性地抑制大鼠离体子宫的收缩，被认为是香附调经镇痛的主要有效成分[9]。益母草对子宫平滑肌有双向调节作用与促阴道上皮增生的作用，能改善子宫、卵巢血液循环、调节性激素水平、促进性激素分泌[10]。巴戟天乙醇提取物具有类似雌激素样作用，能明显提高去卵巢小鼠体内雌激素水平，控制去卵巢小鼠体质量、增加子宫重量、增厚子宫内膜柱状上皮、降低子宫萎缩程度[11]。补骨脂也具有潜在的雌激素样活性[12]。

综上，无论从中医组方特点还是现代药理学研究均表明，香草巴骨四物汤可作为临床治疗各种月经不调的基本方，值得临床推广。