崔公让诊治痛风性关节炎经验采撷※

王坤,崔炎,徐潇,董建,王莹,王志远

(1.河南中医药大学,河南 郑州450046;2.河南中医药大学第一附属医院,河南 郑州450000)

近年来,随着生活方式及饮食结构的改变,痛风性关节炎(gouty arthritis,GA)已成为仅次于糖尿病的第二大代谢性疾病,且发病率有逐渐上升和年轻化趋势,严重威胁人们的身心健康。崔公让教授为首届全国名中医,从医近60载,积累了丰富的临床经验,对痛风的诊治形成了一套独特的中医理论体系,内容包含观手指诊GA、魁羸论、辨证用药、急性期内服外用并重、非药物治疗5个方面。笔者有幸跟师学习,现将崔公让教授诊治GA 的经验进行总结,以飨同道。

1 观手指诊GA

目前,关节穿刺是诊断GA 的金标准,通过抽吸关节液,对标本进行偏振光显微镜镜检证实尿酸盐结晶的存在。但该方法因操作有创、烦琐,增加了出血、感染的风险,以及对小关节穿刺困难,患者往往难以接受。因此,该方法逐渐被双源CT(DECT)所替代。DECT 具有快速、无创的特点,具有良好的灵敏度及特异性。此外,DECT 还可以直观检测尿酸盐结晶的大小及位置、骨质破坏情况,是目前主流的诊断方法,但DECT 具有设备价格昂贵、辐射量大、检查费用高等缺点。近年来,肌骨超声(MSUS)在GA 的诊断中日益显现,尤其对第1 跖趾关节的病变尤为敏感[1]。陆蓓蕾等[2]研究发现,MSUS具有特异性强、准确率高、无创、经济、安全、可重复性高等特点。但MSUS对医生技术水平要求较高,目前尚未普及。

崔氏观手指诊GA 是指通过观察患者双手指端末节皮肤的细微改变来诊断GA 的一种方法。医者观察患者第2、3、4、5 手指末节背侧自甲下缘至第1 指间关节皮肤,查看皮纹、皮色形态及有无结节。“痛风指”的诊断标准为(符合2 条及以上即可确诊)：①手指皮肤光滑菲薄,皮色潮红、红绛或暗红;②手指横状皮纹减少或消失;③皮肤有隆起结节,甚至压痛[3]。张榜等[3]对142例可疑痛风患者行DECT 检查,结果发现运用崔氏观手诊GA 的方法,诊断出痛风指阳性患者准确度高达95.07%。观手指诊GA 理论为临床诊断GA 提供了一种简、便、廉、验的方法,丰富了中医诊断思路。

2 “魁羸”论及辨证用药

崔公让教授在临床上把GA 分为两期,即“魁”期和“羸”期。魁者,身体高大也;羸者,瘦也。“魁”“羸”可以理解为实、虚两期。崔公让教授认为,本病病性属本虚标实,其标为痰湿、血瘀、热毒,其本为脾肾两虚[4]。痰湿、血瘀、热毒既是病因病机,又是病理产物,三者相互影响,互为因果。患者早期如嗜食肥甘厚味,饮酒过度,致脾胃运化失常,痰湿内生,湿邪日久化热,热邪久积,则凝滞为瘀。此期患者往往表现为关节红肿、疼痛剧烈,面红、目赤,脉大而数,苔黄腻或白腻。治疗以祛痹痛风饮(柴胡、葛根、山慈菇、两头尖、木贼、薏苡仁、大黄、黄芩等)为基础方,根据证型加减应用。

湿邪困阻脾胃,使脾胃升清降浊功能失调,脾失健运,痰湿内生。症见关节疼痛,发热不甚,患者往往腹部肥满,肢体倦怠,少气懒言,或大便溏泄,甚或痰湿集聚皮下、关节,则见痛风石,舌体胖大,苔白腻,脉滑缓,可酌加陈皮健脾化痰,蛤蜊、浙贝母化痰软坚。若湿邪热盛,症见口干烦渴,喜饮冷饮,甚或发热,得冷痛减,舌质红,苔黄或黄腻,脉滑数,治以清热利湿为主,重用大黄泄浊利湿,清热导滞,使湿热之邪从大便出,加用生石膏、栀子、玉米须清热利湿,生石膏既清肺胃之实火,又清脏腑之实热。若病邪日久,痰湿积聚皮下、关节,则见皮下结节、关节肿痛畸形,日久溃破,渗溢脂膏,经久不愈,热毒炽盛,燔灼营血。症见全身发热,关节疼痛,局部焮热,躁扰不宁,面红目炽,小便短赤、大便干燥,舌红苔黄,脉数,治以清热解毒为主,酌加金银花、连翘、赤芍清热解毒,重用大黄泄浊利湿,清热导滞,使热邪从大便出。若痰湿之邪迁延不祛,久居脉中,则脉道不利,积而成瘀,血瘀重者,症见关节紫暗,触之紧硬,治以涤浊化瘀为主,方用祛痹痛风饮加桃仁、茜草、金果榄等。

崔公让教授认为,GA 的根本病机是脾肾亏虚,或因先天禀赋不足,或饮食肥甘有碍脾肾阳气升发,最终导致痰湿、血瘀、热毒内生。GA 长期反复发作者,症见身体困倦乏力、关节疼痛不甚无缓解,四肢不温,畏寒怕冷,纳差食少,舌体胖大、边有齿痕,脉沉无力。治以温脾阳,补肾阳,以祛痹痛风饮去黄芩,加四君子汤、肉桂、肉苁蓉等,但温补不可过甚,以免伤阴耗血。

3 急性期内服外用并重

急性痛风性关节炎(acute gouty arthritis,AGA)多因湿热、热毒之邪内伏脏腑,或饮食不节、醉以当风,或受凉涉水等诱发内伏之邪。崔公让教授认为,AGA 病机以邪实为主,湿、热、毒是发病关键,实则清利,治以清热利湿、解毒泄浊,方用祛痹痛风饮加减。但AGA属本虚标实证,故治疗上要注意顾护正气。AGA 患者疼痛剧烈、痛不可触、关节肿甚、行走困难,此时内服药往往难以迅速起效。在急性发作期崔公让教授尤重用外用药物以迅速消肿止痛,缓解患者痛苦。黄金酒是崔公让教授临床治疗GA 所研发的外用药物,是用75%酒精按比例浸泡黄连、金果榄等药物配制而成。黄连、金果榄均具有清热解毒之功,黄金酒外用后能迅速缓解患者的疼痛。

4 非药物治疗

面对首诊的GA 患者,崔公让教授尤重视痛风健康教育,对于复发患者反复追究复发诱因,以达到减少复发、增强疗效的作用。崔公让教授认为,GA 的非药物治疗可以概括为调畅情志、饮食有节、起居有常、不妄作劳4个方面。调畅情志是指保持心情愉悦、舒畅,学会调控生活中的压力。突然、强烈或长期的情志刺激,会使脏腑气血功能紊乱,肝失疏泄,脾失健运,继而内生痰湿,导致一系列的病理变化。崔公让教授提出清静养神、立志养德、开朗乐观的心态观,做到少私寡欲、养心敛神,以达到心态平衡。饮食有节是指饮食有节制、有规律。体态肥胖者通过限制食物摄入量、调整饮食结构及适量活动来减轻患者的体质量,改善健康状况。此外,GA 患者应避免食用高嘌呤食物及饮酒等。起居有常是指生活及作息规律,适寒温,保持二便通畅。如长期熬夜可耗伤阴血,助生虚火,日久伤及肾阴。面对季节转换,要适时增添衣物,以免受寒发作GA;夏季时空调温度不可过低;运动后不宜立即降温。崔公让教授认为,GA 本在脾肾亏虚,慎房帷是保肾固精、避免生理功能失调的重要措施。过度体力活动可耗伤人体阴津,体内产生浊毒易诱发GA 发作,故对体力活动要以适量为度。

5 小语

随着GA 发病率不断升高,中医诊治GA 的作用日益显现。崔公让教授创治了中医诊治痛风的理论体系,从观手指诊GA 到根据证型灵活应用祛痹痛风饮,在急性期内服外用药物并重,注重GA 的预防和调护,临床疗效显著,值得推广和应用。