神经梅毒

王 薇

(中国医科大学附属第四医院神经内科，沈阳 110032)

神经梅毒是由苍白密螺旋体侵犯神经系统出现脑脊膜、大脑、血管或脊髓等损害的一组临床综合征，可发生于梅毒病程的各个阶段，往往是因为早期梅毒未经彻底治疗，常为晚期(Ⅲ期)梅毒全身性损害的重要表现。随着青霉素的使用，梅毒的发生率一度下降。而自20世纪70年代后发病率有呈上升趋势，特别是随着艾滋病和免疫力低下病人的增多，神经梅毒患者逐渐增加。

1 病因及发病机制

梅毒是由纤细的螺旋状苍白密螺旋体引起，活动力较强，梅毒早期损害皮肤和黏膜，晚期侵犯中枢神经系统(CNS)及心血管系统，绝大多数通过性接触传染，称后天性梅毒。不正当性行为是梅毒的主要传播方式，男同性恋者是神经梅毒发病率最高的人群。约10%未经治疗的早期梅毒患者最终发展为神经梅毒，在感染人类免疫缺陷病毒(HIV)的人群中，约15%梅毒血 清学检查阳性，约1%患神经梅毒。

少数病例是病原体由母体血液经胎盘和脐带进入胎儿体内，为先天性梅毒。临床和尸体解剖资料证实，螺旋体感染人体后3～18个月侵袭CNS。如患梅毒2年后CSF检查仍为阴性，只有5%的患者发展为神经梅毒，如5年后CSF持续阴性，神经梅毒发生率仅为1%。

神经梅毒早期表现是无症状性脑膜炎，约占梅毒感染的25%。脑膜梅毒持续数年后，可出现慢性脑膜炎(脑膜脑炎、室管膜炎和脑脊膜脊髓炎)等继发性损害，如脑膜血管梅毒、麻痹性神经梅毒、脊髓痨性神经梅毒、梅毒性视神经萎缩和梅毒性脑脊膜脊髓炎等。严重脑膜炎性反应和实质性损伤常累及大脑半球、视神经和脊髓。

2 病理

神经梅毒早期病理改变是脑膜炎性，表现脑膜血管周围淋巴细胞、单核细胞浸润，炎症波及脑膜小动脉可引起动脉炎性闭塞及脑或脊髓局灶性缺血坏死。颅底蛛网膜炎症可导致脑脊液循环障碍和脑神经麻痹，Ⅲ、Ⅴ和Ⅷ对脑神经易受累。增厚的脑膜阻塞第四脑室正中孔和外侧孔导致梗阻性脑积水，室管膜可见颗粒状炎症反应。镜下见软脑膜大量淋巴细胞、浆细胞和单核细胞浸润。

麻痹性神经梅毒或麻痹性痴呆除 脑膜炎病变，可见脑组织萎缩，脑沟加深、加宽和脑室扩大。镜下可见皮质神经细胞变性、坏死和缺失，出现棍状神经胶质细胞和丰满的星形细胞，髓鞘斑状脱失，淋巴细胞和浆细胞侵入皮质小血管或大脑皮质，麻痹性痴呆用特殊染色仅在大脑皮质可查到梅毒螺旋体。

梅毒性脊髓痨脊髓后索和后根出现变性萎缩，腰骶段明显，外周神经正常。早期髓鞘变性，随后髓鞘脱失、神经轴突崩解、胶质纤维瘢痕形成。感觉传入障碍使下肢肌张力下降、腱反射消失，出现感觉性共济失调，感觉神经根A型和C型纤维部分缺失导致痛觉减退和关节不敏感。骶2～3水平神经传导阻滞出现低张力性和无感觉性膀胱。

梅毒性视神经萎缩可见视神经纤维变性、视神经胶质增生和纤维化，包绕视神经的脑膜及营养血管有炎性反应，血管闭塞可致视神经中心坏死。血管梅毒主要表现动脉内膜炎，常累及脑中、小动脉，如脑底动脉环、豆纹动脉、基底动脉和脊髓动脉、动脉管腔狭窄引起闭塞，导致脑和脊髓组织缺血软化。

3 临床表现

本病有多种临床类型，常见无症状型、脑膜炎型和血管型，以往常见的脑实质型神经梅毒，包括脊髓痨和麻痹性痴呆现已少见，晚期神经梅毒还可引起严重的神经精神症状。

无症状神经梅毒：临床表现缺如，个别病例瞳孔异常是唯一可提示此病的体征，诊断有赖于血清学和脑脊液检查，CSF细胞数＞5×106/L可诊断，但无症状时很少腰穿检查。MRI可发现脑膜增强信号。一旦脑膜炎加重，可出现神经系统损害症状，如脑神经麻痹、癫痫发作和颅内压增高等。此型系统治疗可防止发生其他类型神经梅毒。

脑膜梅毒：可发生于梅毒感染任何时期，主要是前2年，可分为急性脑膜梅毒和慢性脑膜梅毒。①急性脑膜梅毒：多见于原发性梅毒感染后1年内，可见发热、头痛和颈强直等，检查无异常体征，颇似急性病毒性脑膜炎，脑实质受累部位不同，出现脑神经麻痹如双侧面瘫或听力丧失，癫痫发作、精神症状和脑积水等，合并血管病变可引起脑梗死。②慢性脑膜梅毒：以颅底脑膜炎为主，脑神经易受累，通常不伴发热，脑脊液改变明显，早期治疗临床症状可在数日或数周内消失，如脑脊液异常持续不变，将发展成为其他类型神经梅毒。

脑膜血管梅毒：是脑膜与血管联合病变，发生于梅毒原发感染后1年、数年或十余年，发生率10%～35%。内囊和基底核区Heabner动脉、豆纹动脉等中小动脉易受累，临床常表现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲或失语等。脑脊液异常，MRI可见脑膜增强信号，诊断依赖于血清学及脑脊液检查。有罹患性病危险因素的年轻患者出现一次或数次卒中发作，是重要临床提示。脊髓膜血管梅毒表现横贯性(脊膜)脊髓炎，如运动、感觉及排尿异常，需与脊髓痨鉴别。

麻痹性神经梅毒：也称麻痹性痴呆或梅毒性脑膜脑炎，病理基础是慢性梅毒性脑膜脑炎，在梅毒感染后15～20年发病。Haslam和Esquirol(1798)首先描述本病临床症状，Bayle(1822)报告梅毒性蛛网膜炎和脑膜炎，Nissl和Alzheimer描述病理改变，如前脑、颞叶和顶叶脑膜脑炎。发病年龄多在35～50岁(获得性麻痹性神经梅毒)，儿童期或青春期发病(遗传性麻痹性痴呆)多伴精神发育不全。包括神经麻痹症状，如视神经菱缩、阿-罗(Argyll-Robertson)瞳孔、构音不良、细小或粗大的肌肉(包括面舌肌)震颤、锥体束征、共济失调和癫痫等；以及痴呆症状，常见记忆力丧失、判断力减退和情绪不稳，可有精神行为改变，经典著作强调精神障碍，但其实早期更多表现为说话含糊不清、语速加快和记忆力减退。患者进展到麻痹状态时，智能已全面衰退，生活完全不能自理。可出现Lissauer大脑硬化，表现偏瘫、四肢瘫、偏盲、失语、脑神经麻痹、正常压力脑积水和癫痫发作等。也可见焦虑、谵妄、抑郁和精神分裂。血清学实验和脑脊液检查均为阳性。青霉素问世使本型梅毒已不常见。

脊髓痨性神经梅毒：也称进行性运动性共济失调，由Duchene于1858年首次描述。梅毒感染后15～20年出现脊髓症状，通常35～50岁发病，缓慢进展。本型最重要体征是膝反射和踝反射消失、小腿部振动觉和位置觉缺失及阿-罗瞳孔。病情发展缓慢，可自发或经治疗后终止，针刺样疼痛和共济失调常持续存在。常见的特征性临床表现：①常见双下肢或全身疼痛，呈针刺样或闪电样，或为钻痛、刀割痛、撕痛或烧灼痛，可持续数小时或数日；可有浅感觉障碍如麻木、发冷和痛、温及触觉减退，深感觉障碍可见双下肢腱反射消失，音叉振动觉和关节位置觉减退，感觉性共济失调，Romberg征等。②自主神经障碍，如低张力性膀胱尿失禁、便秘、阳痿和巨结肠等。③神经营养障碍：出现足底穿孔、溃疡，Charcot关节是脊髓痨严重并发症，是髋、膝、踝骨关节炎，因感觉障碍失去对关节保护作用，反复损伤后关节面变形，易骨折、脱位或半脱位。④其他：如阿-罗瞳孔(90%)、视神经萎缩(20%)、内脏危象(10%～15%)，如胃危象表现突然胃部疼痛，迅速向上胸部或全身扩散，伴恶心、呕吐，持续数日，直至吐出黏液、血和胆汁，钡餐透视可见幽门痉挛，疼痛可迅速消失；肠危象表现肠绞痛、腹泻和里急后重；咽喉危象表现吞咽动作和呼吸困难；排尿危象表现尿痛和排尿困难。脑脊液检查约15%正常。本型很少导致死亡。

脊髓梅毒：脑脊髓炎、脊髓血管梅毒(脊髓前动脉炎)等，脑脊液检查异常。包括梅毒性脑膜脑脊髓炎、脊髓血管梅毒(脊髓前动脉炎)等，脑脊液检查异常。

梅毒性视神经萎缩：通常从单眼开始，表现视野缩小，再波及另只眼。眼底检查可见原发性视神经萎缩，视乳头边界清楚，颜色苍白，生理凹陷存在，双眼失明提示预后不良。不伴其他类型神经梅毒。脑脊液有不同程度异常。

梅毒性神经性耳聋：发生于梅毒性脑膜炎早期或晚期，可伴其他梅毒症状。

先天性神经梅毒：梅毒螺旋体在妊娠期4～7个月时由母体传播给胎儿，可以是除脊髓痨以外其他所有类型，出现脑积水及哈钦森三联症(间质性角膜炎、畸形齿和听力丧失)。

4 辅助检查

4.1 实验室检查

4.1.1 脑脊液常规检查：感染后数周CSF细胞数 和蛋白增高，出现于血清学检查阳性前。CSF细胞数达(100～300)×106/L，淋巴细胞为主，有少量浆细胞和单核细胞；未治疗者细胞数至少达5×106/L以上方能确诊，蛋白含量增高达40～200 mg/dL，糖含量减低或正常，氯化物正常，IgG增高。脑脊液转归与治疗有关，细胞数先恢复正常，接着蛋白和IgG下降，最后血清学转阴，临床症状消失。脑脊液检查是梅毒感染活动和脑膜炎性反应的敏感指标，尸解发现软脑膜淋巴细胞和浆细胞浸润，与CSF细胞数和蛋白增高相符。临床症状复发前，CSF细胞数正常，蛋白增高，出现蛋白-细胞分离现象。

4.1.2 血清和脑脊液免疫学检查 包括高效价血清反应(VDRL)、密螺旋体荧光抗体吸附试验(FTA-ABS)、快速血浆反应素试验(RPR)和梅毒螺旋体凝集试验(TPHA)等，但血清学阳性只表明以前接触过梅毒螺旋体，不一定是神经梅毒，但脑脊液检查阳性对神经梅毒诊断有帮助，可作为梅毒筛查试验。FTA-ABS特异性较VDRL强，可作为神经梅毒确诊试验，但不能用作疗效评价，也不能作脑脊液检查，试验价格昂贵，仅少数实验室有条件。许多晚期梅毒和神经梅毒患者非特异性试验阴性，脑脊液VDRL敏感性仅为27%，应采用特异性梅毒螺旋体抗原-抗体检查，如FTA-ABS或苍白螺旋体移动抑制试验(CTPI)作神经梅毒确诊试验。但试验价格昂贵，操作技术性高，仅少数实验室可以进行。

最近资料显示，联合5种常用的梅毒试验(脑脊液FTA-ABS、血清FTA-ABS、脑脊液TPHA、血清TPHA、脑脊液细胞计数)，预测神经梅毒平均特异性和平均敏感性分别达到94%和87%。采用羊膜穿刺术抽取羊水，以抗螺旋体单克隆抗体检测梅毒螺旋体，可提供胎传梅毒产前诊断依据。

4.2 影像学检查 CT可见多发性大小不一的低密度灶，多见于额叶、顶叶、颞叶和小脑灰白质。MRI显示T2高信号病灶，为脑缺血环死和脑树胶肿所致。颈内动脉及分支血管造影呈弥漫性不规则狭窄，狭窄动脉近端瘤样扩张，似串珠状或腊肠状，狭窄动脉远端小动脉梗死，呈枯树枝状。侧支循环及动静脉循环建立常出现Trorad静脉显影和脑膜血管增多，酷似多血管性脑膜瘤。神经梅毒引起小动脉炎与其他原因小动脉炎不同，后者表现全脑血管狭窄及扩张，小血管梗死少见。

5 诊断

主要根据性乱交史、艾滋病史或先天性梅毒感染史，神经系统受损临床表现及实验室检查证据，如脑膜和脑血管损害症状体征、阿-罗瞳孔、CSF淋巴细胞增多、血清和CSF梅毒试验阳性等。

6 治疗

病因治疗：本病的治疗应早期开始。①青霉素G：为首选药物，安全有效，可预防晚期梅毒的发生，剂量为1 2 0 0 万～2 4 0 0万U/d，1 次/4 h，静 脉 滴 注，1 0 ～1 4 d 为1 个疗程；②头孢曲松钠1 g 肌内注射，1次/d，连用14 d；③对β-内酰胺类抗生素过敏者可选多西环素200 mg，2次/d，连用30 d。治疗后须在第3、6、12个月及第2、3年进行临床检查和血清、脑脊液梅毒试验，在第6个月脑脊液白细胞数仍增高、血清VDRL试验仍呈4倍增加者，可静脉注射大剂量青霉素重复治疗。

对症治疗：闪电样疼痛可用卡马西平，内脏危象用阿托品和吩噻嗪类有效。

7 预后

35%～40%的麻痹性神经梅毒患者不能独立生活，未进行治疗可于3～4年死亡。脊髓梅毒预后不确定，大多数患者病程停止或改善，部分病例治疗后病情仍进展。其他类型神经梅毒积极治疗和监测，均能预后较好。