中医药论治多囊卵巢综合征研究进展

李春瑶，赵粉琴

(甘肃中医药大学，甘肃 兰州 730000)

多囊卵巢综合征[1](Polycystic Ovarian Syndrome，PCOS) 为目前临床常见的生殖内分泌疾病，患者常以高雄激素血症导致的一系列临床及实验室表现为主，症状有闭经、不孕、肥胖、多毛等，且不同患者表现具有高度的异质性。其发病率逐年升高，育龄期女性约为5%～10%[2]，在不孕症患者中高达50%～70%[3]，近几年，缘于我国二胎政策开放，人民生育要求有所提高，又加之女性承担着来自家庭和社会的多方压力，精神较为紧张，长久月经不调和不孕给患者本人及家属造成了极大的心理压力及负担。近年来，专家学者对PCOS做了多方位、比较广泛全面的探求，但其病因病机尚未完全明确，西医认为本病发病多与环境因素、遗传因素、精神心理因素等相关，治疗以激素调整月经周期为主，首选口服短效避孕药和孕激素后半周期疗法，余下治疗方法还有改善胰岛素抵抗、手术治疗等。但因长期使用激素副作用较重且有诱发血栓等风险，再加之患者对单纯西医治疗无法全然接受，限制了其在临床上的广泛应用[4]。中国传统医学对PCOS详细病名未做明确记述，但据其临床症状可归类为“月经后期”“月经过少”“闭经”“不孕”等，运用中医学理论探究PCOS 的病因病机、治疗，优势显著。本文对PCOS中医病因病机、辨证论治及其他情况等作简要综述，以期为本病进一步研究奠定相关基础。

1 病因病机

1.1 从肾立论

肾主藏精为人体先天之本，《素问·逆调论》曰：“肾主生殖”，高度概括肾与生长发育机能密切相关。《黄帝内经》指出：“女子七岁，肾气盛……二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子”，说明只有肾气充沛，女子才有正常的月经、生育能力；《医学正传·妇人科》记述：“肾水既乏，则经血日益干涸”；《傅青主女科》总结道：“经本于肾”“经水出诸肾”。天癸由肾产生，女子天癸充沛[5]，则月经如时而下，这都依赖于肾精、肾气协同充盛。肾之阴阳为气血之本，血又为月经的物质基础，肾阳为人体阳气根本，肾阳亏虚则温煦胞宫冲任能力减退，胞宫虚寒则卵子排出受阻；肾阴为人体阴液之基础，肾阴不足可致精血不生，卵子无法适时成熟，最终冲任无以充盈；肾主水，主升清降浊，如若肾气虚则化气行水功能失常，清气升、浊气降均会受到影响，造成水湿内停，最终积聚成瘀成痰等，胞宫阻滞，日久则发为本病。卵子属“生殖之精”，故肾精能否正常滋长决定着卵子发育成熟情况。如若肾精亏虚，则天癸滋养不足，日渐衰竭；若肾气不足，冲任不通，则月事渐断。总之，若肾为病，则冲任不固，精气藏泻失宜，最终导致生殖机能紊乱。

1.2 从脾虚湿盛立论

脾为人体后天之本，气血生化之源，同时也是生痰之源，属土居中央以灌四旁，患者既往脾虚，则后天水谷精微运化失常，或者出现肝气克于脾土等其他情况，后天之精难以滋养、濡润天癸，水湿停滞于胞宫胞络，湿邪黏腻，积聚而成痰涎，此时若患者肾脏亏虚，则更容易产生痰湿，在肌肤则痰湿过溢，使PCOS患者出现肥胖体型，痰涎阻碍胞宫后，导致卵子排出受阻[6]。有研究表明[7],妇女排卵障碍的主要病机是“痰壅胞宫”。古代文献对脾虚湿盛导致月经不调也有大量记载，《妇科切要》曰：“其肥白妇人，经闭不通者，必是湿痰与脂膜壅塞之故也。”《竹林女科证治》曰：“形肥经少，此痰凝经隧也”，说明痰湿壅滞阻塞胞宫，使冲任受阻，而后导致患者出现月经后期甚或闭经。而痰湿过盛会导致不孕的理论则由朱丹溪最先提出，他在《丹溪心法》中写道：“若是肥盛妇人，禀受甚厚，恣于酒食之人，经水不调，不能成胎，谓之躯脂满溢，闭塞子宫。”正所谓：“不孕之故伤任冲，痰饮脂膜病子宫。”

1.3 从肝立论

女子以肝为先天，以血为本[8]。“肝肾同源”，肝藏血，肾藏精，若患者既往肝阴不足，再添肾阴亏虚，则阴血更无以化生。“肝郁”是PCOS发病的一个重要机理，其一，育龄期女性长期处于抑郁、焦虑状态，情志不畅，日久必损及肝脏，肝失疏泄，致肝木乘脾土，脾失健运，发为痰涎，阻塞胞宫。其二，若患者肝郁而化热，煎熬阴血，胞脉失养满溢不能；其三，肝气郁结致气滞血瘀，胞脉受到阻塞，精血不能下达，血海不得按时充盈或满溢不足。以上，均会导致月经过少、月经后期，甚而闭经、不孕等。

1.4 从病理产物—痰瘀立论

湿邪重着黏腻，为生痰之源，痰湿既是病理产物，同时也是致病因素，痰湿日久则会导致肾肝脾三脏功能均见失调，产生瘀积，气血流通发生障碍，造成PCOS或使原病情加重，如此恶性循环[9]。研究表明[10]，痰瘀互结是多囊卵巢综合征重要的致病因素。女子胞为奇恒之腑，“藏而不泻”，但浊液瘀血等恶物不可藏之于内，一旦瘀血阻滞胞宫，会导致其功能失常，月经及生育机能均见失常。正所谓“气通血活，何患不除。”

综上，PCOS总病机为脾肾阳虚，痰瘀为标，在脏腑主要归责于肾、肝、脾三脏。脏腑功能失调，气血津液运行发生障碍，致使痰瘀内生、阻滞胞络，均会导致PCOS的发生或病情加重，同时，冲任不畅也会导致PCOS的发生。

2 辨证论治

2.1 中药治疗

2.1.1 序贯疗法

从上世纪80 年代开始，国医大师夏桂成教授通过系列文献，详细报道并阐述了调理月经的周期观[11-12]，此后逐步形成并不断完善发展成为了中药序贯调周法。王瑞霞等[13]对治疗组患者在行经期使用活血药，使月经通畅；经后期使用补肾滋阴药，在经后胞宫空虚之时添补益之功；经间期阴阳转换之时使用补肾活血药物；最后在经前期使用温肾助阳药物，促进胞宫满溢，对患者月经情况临床改善显著。孙玉英[14]团队针对PCOS高雄激素血症患者，将其中33例纳入观察组，服用中药，卵泡期采用“滋阴方”(菟丝子、白芍、当归等)；经前期使用“补阳方”(淫羊藿、补骨脂、巴戟天等)，经3个月治疗以后，观察组血清性激素水平及中医症候评分情况均低于对照组(P<0.01)；观察组总有效率明显高于对照组(P<0.01)。说明滋阴补阳方序贯疗法联合西药可以降低PCOS高雄激素血症患者血清性激素水平并且改善其临床症状，疗效明显优于单纯使用西药。

2.1.2 补肾疏肝理气

黄文芳团队[15]对疏肝法治疗肝郁型PCOS进行Meta分析。得出结论：在肝郁型PCOS中应用疏肝法，疗效肯定，体现在提高其排卵率、妊娠率等。魏玲团队[16]将观察组患者在对照组基础上加服补肾疏肝活血汤(三棱、川楝子、淫羊藿、柴胡等)，经治疗，观察组患者总有效率、妊娠率，均明显高于对照组 (P<0.05)；同时，观察组不良反应发生率明显低于对照组 (P<0.05)；观察组的LH、T值均明显低于对照组(P<0.05)。表明补肾疏肝活血方药可以有效改善PCOS患者内分泌激素水平，并提高妊娠率。

2.1.3 健脾祛湿化痰

PCOS患者胰岛素抵抗程度、脂代谢障碍与脾虚产生的痰湿内阻密切相关[17]。李潇等[18]将对照组43例非肥胖型PCOS患者，予以达英-35联合健脾祛湿补肾法(药用：当归、半夏、黄芩、桑白皮等)，治疗后结果显示：治疗组总有效率较对照组差异有统计学意义(P<0.05)；治疗组各阶段抑制素、抗苗勒管激素水平均低于对照组 (P<0.05)，且治疗第3个月时治疗组患者排卵率高于对照组，双侧卵巢体积均小于对照组 (P<0.05)。说明，用健脾祛湿补肾中药治疗非肥胖型PCOS患者，可使其卵巢功能恢复，促进优势卵泡发育，提高排卵率，不会增加用药不良反应。高海侠团队[19]对于肥胖痰湿型PCOS患者，给予观察组健脾祛痰中药(多囊导痰加减方，苍术、陈皮、茯苓、法半夏等)联合健康指导与对照组采用的常规西医治疗相对比。经治疗，观察组血清性激素水平、BMI值、胰岛素敏感指数等均明显低于对照组(P<0.05)。观察组治疗总有效率较对照组差异有统计学意义 (P<0.05)。这说明：若在肥胖痰湿型PCOS患者中使用健脾祛痰中药联合健康指导的方法，可有效改善其临床症状及体征，降低BMI值，对肥胖改善明显，同时降低血清性激素水平，改善卵巢功能。

2.1.4 益肾活血化瘀

气血充盛调和是女子月经正常来潮的前提条件，若患者气滞血瘀，周身气血运行不畅，月经自然不能如期而下，从而导致不孕。丁永芬等[20]将肾虚血瘀型PCOS患者作为观察对象，在对照组常规治疗的基础上对观察组给予补肾活血方(巴戟天、淫羊藿、丹参等)，治疗6个月后，观察组激素水平中FSH、LH、T明显下降(P<0.05)，观察组治疗总有效率、妊娠率、基础体温双相率等较对照组差异有统计学意义(P<0.05)。说明补肾活血汤剂对PCOS的治疗效果确切。吕蓓丽等[21]将149例肾虚血瘀型及肾虚痰湿型PCOS伴先兆流产患者作为观察对象，分3组分别予以黄体酮注射液、补肾活血化痰方(桑寄生、党参、杜仲、当归等)、补肾活血化痰方联合黄体酮注射液治疗，至患者孕12周停止治疗。得出结论：补肾活血化痰方加黄体酮注射液组、补肾活血化痰方组保胎作用均优于单纯使用黄体酮注射液。这说明补肾活血化痰中药可以降低患者自然流产率，提高患者继续妊娠率、活产率，并且可以帮助患者改善临床症状，从而改变妊娠结局。同时，白蕊等[22]的研究表明,补肾活血、解毒化浊中药可以改善肥胖型PCOS患者性激素水平及胰岛素抵抗程度，这其中的机制可能是通过升高该型PCOS患者血清酪酪肽、胰高血糖素样肽-1、胰高血糖素样肽-2水平。

2.2 中西医结合治疗

张艳红[23]等将PCOS不孕患者分成观察组和对照组各41例，观察组加服苍附益坤汤(香附、当归、苍术等)并配伍针刺治疗，得出结论，观察组总有效率、妊娠率、子宫内膜厚度，均高于对照组(P<0.05)。说明对PCOS不孕症患者来说中西医结合疗效优于单纯使用西药。黄丽玲[24]将PCOS不孕患者作为观察对象，观察组在对照组基础上加服暖宫孕子胶囊、妇科千金胶囊。治疗后观察组总有效率明显高于对照组(P<0.05)。表明中西医结合论治PCOS合并不孕症效果肯定。

2.3 针灸治疗

庄俊会[25]的研究显示，针灸联合活血祛痰膏方(桃仁、山楂、牡丹皮、莱菔子、鸡内金等)，可以降低PCOS患者DENND1A和STMN1基因水平，改善患者性激素水平及中医症候评分情况，疗效明确。徐素君等[26]对观察组PCOS患者采用针灸联合抑亢汤(制大黄、紫草、柴胡、龙胆草等)，经治疗，观察组一般情况、月经情况评分等较对照组差异有统计学意义(P<0.05)、观察组患者E2水平高于对照组，卵巢体积、LH、T水平等低于对照组(P<0.05)，观察组月经恢复情况、排卵率、妊娠率较对照组差异有统计学意义。表明针灸联合抑亢汤治疗PCOS患者，对其临床症状、卵巢储备功能、子宫情况均有所改善，且能提高其妊娠率，与单纯使用抑亢汤相比，疗效肯定。

3 小结

多囊卵巢综合征因其多发性、难治性及长久不良影响已引起临床广泛关注，中医虽无PCOS相应病名，但其可以通过辨证论治解决患者临床症状，同时大量中医临床学者通过研究已经证实中医中药在治疗PCOS过程中的有效性及安全性[27]。但本病治疗过程中，中医药的具体作用机理、相关信号转导路径尚不十分明确，如何利用现代科学技术研究中药作用机理仍需要进一步做大量的工作。与此同时，采用中医药疗法，对本病来说治疗周期较长，患者容易流失，相伴随的中医药疗法多依据医家个人经验，缺乏循证医学理论证据支持，尚未形成规范化的统一治疗方案，这就在一定程度上限制了中医药治疗本病的发展。

所以，在对PCOS患者施治时，我们应尽可能做到早期、有序、规范、全程使用中药，同时注意中西医相互配合，在此过程中突出中医优势，发挥中医药在辨证论治、个体化施治等方面的积极作用。