冯晓玲教授治疗单侧输卵管阻塞性不孕症经验探析

王士萌，张杨，陈璐，，蒋莎,冯晓玲*

(1.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；2.黑龙江中医药大学附属第一医院，黑龙江 哈尔滨 150040)

冯晓玲教授，目前担任主任医师，学历为医学博士后，博士研究生导师，国家重点学科中医妇科后备带头人，第五批全国名老中医专家继承人，“龙江学者”特聘教授。导师通过长期的临床经验发现针对病因明确的单侧输卵管不通的不孕症患者，积极给予子宫输卵管通液治疗，达到一定临床疗效后及时给予促排卵联合补肾活血方进行观察指导，会增加患者的受孕机率，患者受孕后，根据孕后胚胎状态配合中药汤剂门诊或住院保胎治疗。该治疗方案中西结合，充分发挥中医学优势，治愈疾病的同时，亦能改善患者心理情绪，提升其积极性，同时较高的依从性也有利于后期成功分娩。

1 活血消积、行气散瘀以改善盆腔炎性环境

目前临床上较多的研究报道显示生殖道感染在女性不孕中是最主要的原因，但同时也要考虑排卵障碍、免疫等不良因素。

而生殖道感染中，盆腔、子宫内膜、宫颈、阴道的炎性蔓延均可导致输卵管阻塞的发生。有大量研究资料调查表明，输卵管堵塞是导致不孕的主要原因之一，可达到女性不孕原因的35%以上[4]；排卵障碍因素多见于多囊卵巢综合征[5]，其次是早发性卵巢功能不全、高泌乳素血症、黄体功能不全等。免疫因素可通过对患者早期免疫指标检测，包括抗精子抗体、抗心磷脂抗体、抗子宫内膜抗体阳性等。同时子宫腺肌病、子宫内膜异位症等相关病症也将会引发女性内分泌功能变化，使盆腔解剖结构发生改变，子宫内膜异位到输卵管亦可导致不孕发生。

WHO的相关报道资料中，在感染引发的输卵管阻塞患者中，大约每年有45万左右[6]。输卵管堵塞形成原因是因性传播疾病、不良性行为造成盆腔炎性疾病以及多次人工流产反复宫腔侵入性操作致输卵管结构损伤，以此出现输卵管积水或输卵管炎。盆腔处于炎性环境时，将会引发输卵管质硬、变粗，出现黏连、积水，形成黏液栓、发生黏膜结构异常，输卵管收缩痉挛，甚至从管腔内脱落的碎片导致管道受阻也是导致不孕的另一原因[7]。

导师针对以上不孕及输卵管阻塞的病因进行总结，认为盆腔的炎性环境是首要解决因素，其中医病机或因素性抑郁，忿怒伤肝，肝失条达，气机不利；或因经期产后余血未尽，复感寒热或湿热之邪，邪与血结，瘀阻气滞，冲任被阻遂至胞脉不畅，可归为气滞血瘀、湿热瘀结之证。陈晨[8]等人针对输卵管阻塞性不孕患者证型分布进行分析，气滞血瘀为最常见证型。导师根据多年经验总结出“妇炎灵3号”灌肠汤剂，药方中使用丹参、败酱草30 g，当归、大血藤、黄柏20 g，皂角刺、莪术、三棱15 g，赤芍、川芎10 g，甲珠5 g。方中丹参为活血化瘀止痛之要药，治疗癥瘕积聚之时长配伍三棱、莪术祛瘀消癥。败酱草可解毒排脓，又可活血消痈，配伍赤芍、大血藤，共奏活血行瘀之效。川芎行血中之气，配伍当归、皂角刺可托毒透脓，古籍《外科正宗》透脓散中尚有记载。黄柏清热燥湿、退热除蒸，据现代药理学研究，黄柏具有明显抑菌作用[9],加入灌肠制剂还可避免其损伤胃气之害。甲珠性善走窜，内达脏腑经络，通经活络，为灌肠制剂中点睛之品，但虑其药品珍贵，导师常以较小计量以增加疗效。每剂药分2次使用，在月经干净后第一天晚睡前保留灌肠，在次日早晨排出。此方可活血消积、行气散瘀，药物经直肠静脉丛吸收，可有效促进囊肿消散和炎症的消退，使用半月余便可见显著疗效。

2 导师结合西医治疗方案

临床研究报道指出，目前在输卵管堵塞性不孕患者行西医治疗方案中最多见是宫腹腔镜介入术及子宫输卵管通液术，通常疗效受阻塞情况的影响，在伞端阻塞积水再通中效果明显较差，其次是间质部与峡部，而恰好在壶腹部的阻塞再通效果最为显著[10]。

2.1 子宫输卵管通液术

输卵管通液可在评判输卵管通畅度的基础上给予再通治疗,使用三通管或尿管向宫腔注入药液,不仅可以通过水流将阻塞部位冲击开来，通水药也可以起到抗炎、防止局部水肿、促进创伤或手术后伤口愈合的作用。

导师常在患者月经干净后第3～7天，阴道无炎症感染,分泌物支原体、衣原体检查阴性,经后无性生活，通水前无感染，凝血功能正常的情况下进行输卵管通液治疗。术中根据患者注入药液时自觉腹部疼痛的部位及疼痛的严重程度以及医者推入药液的阻力和注入药液的多少来评判患者输卵管的阻塞程度，以此确定疗程，每个月经周期实施2～3次通液疗法。通水药液为注射用利多卡因5 mL，糜蛋白酶4 kU，地塞米松5 mg，硫酸依替米星氯化钠注射液50 mL，其中糜蛋白酶可抗炎、防止局部水肿、积血，硫酸依替米星可抑制敏感菌正常蛋白质的合成以预防感染。导师在患者通液后常叮嘱其务必静点1周抗生素(克林霉素/奥硝唑)，防止发生感染导致的相关不良反应，另外应及时肌肉注射巴曲亭，实现镇静止血。避开经期，配合中药汤剂妇炎灵3号日1次灌肠治疗。

2月23—24日，中国水利政研会工作会议暨水文化建设研讨会在青岛召开。水利部党组成员、中纪委驻部纪检组组长董力出席会议并讲话。

如果临床上出现存在输卵管状态较差、创伤相对略重或先天结构异常的患者，导师会与患者沟通采用宫腔镜辅助形式下通水，以避免盲通出现效果不佳、再通显示不清等情况的出现。

2.2 促排卵治疗

氯米芬虽然是经典的促排药物，但有研究发现使用该药受孕率不高的原因是部分患者对氯米芬存在抵抗现象[11]。来曲唑是一种在辅助生殖中大范围使用的药物，相比于氯米芬的增加促性腺激素的分泌量直接作用于垂体及卵巢，来曲唑可保留垂体和下丘脑的正常反馈调节，且其半衰期短，对子宫和宫颈没有拮抗作用[12]。相关研究结果表明[13],在治疗前后子宫内膜的对比中，来曲唑组显著优于氯米芬组，考虑其原因是因为来曲唑保护子宫内膜的效果突出，同时兼具半衰期短的特征，能够在停药之后让子宫内膜快速恢复，而子宫内膜作为雌激素的靶器官，来曲唑不直接作用于雌激素受体，良好的子宫内膜环境也是受精卵及胚胎顺利植入及发育的前提，这是来曲唑促排卵的优势之一，同时其可以降低多胎妊娠的风险[14],减少患者的经济负担。杨丽娟等[15]报道表明来曲唑以及尿促性素促排卵率比氯米芬联合尿促或单独用药的比率要高。所以在病情干预后期采取联合尿促性素肌肉注射的方案可以提高患者妊娠率。

导师常在患者输卵管成功疏通后，积极采用卵泡监测及促排卵治疗，根据卵泡生长情况指导用药及同房时间，于患者月经第3天行肝肾功进行安全评估，若患者存在肝损或肾损情况，严重者放弃促排治疗直至肝肾功能改善，轻度者可在促排期间及时复查，密切观测病情变化，同时配合中药汤剂以滋补肝肾。于月经第5天隔日1次行阴道B超卵泡监测，月经第5～10天给予1片/日来曲唑口服，于月经第10天起，根据卵泡及子宫内膜生长状况，改用尿促性素肌注促使卵泡发育，当卵泡达到成熟大小，给予绒促性素破卵并指导同房时间，超声监测卵泡排出的7 d后嘱患者行孕酮测定，评定是否排卵。于月经第20或21天口服地屈孕酮，12 h 1次，每次1片，连服8 d，使子宫内膜充分转为分泌相，为受孕做准备。

3 自拟补肾活血方序贯月经周期

《内经》常言“肾气盛，天癸至，任通冲盛，女子月事以时下，男子精气溢泻，两精相合，方可媾成胎孕”。《傅青主女科》中有言“妇人受妊, 本于肾气之旺也, 肾旺是以摄精”。肾主生殖，肾精亏损卵子亦发育缓慢。导师熟读古籍经验，总结出未孕先治，固肾为本。且血瘀内阻，新血无以化生，肾失血养，故调生殖，主以补肾活血。

又因肝肾同源，非经期方中常加以疏肝之品。方用黄芪20 g，党参10 g，麦冬15 g，桑寄生10 g，白芍30 g，山药20 g，女贞子20 g，知母20 g，杜仲炭10 g，枸杞10 g，菊花10 g，熟地黄10 g，桑葚10 g，五味子10 g，覆盆子15 g，百合15 g，茯神15 g。除却方中用药本身滋补肝肾外，导师方中特殊之处在于方中知母、菟丝子有类雌激素作用，月经前半周期给药可促进卵泡的生长。五味子入肝经，保肝同时存在降酶之效，长期服药避免肝功损伤。方中前半周期加龙骨以促进子宫内膜增长，后半周期可加牡蛎以滋阴潜阳，体内有热者龙骨牡蛎生用，体偏寒则炙用。若患者先天禀赋不足，卵巢功能低下，可全周期加入紫河车粉随药冲服，紫河车粉乃人类胎盘提取物，为滋补雌激素之首用药物。肥胖易致排卵障碍，《内经》云:“肥人多痰湿”，故加茯苓、炒白术、焦山楂、黄芩，以消肥甘厚味。若夜寐难安，阳不入阴，酌加酸枣仁、柏子仁、远志、茯神等安神益智，导师尤其注重改善患者睡眠质量，眠香甜，病乃调。导师临证以底方基础上随证加减。

经期活血化瘀，理气止痛，方用当归10 g，丹参10 g，牡丹皮10 g，桔梗10 g，益母草20 g，牛膝10 g，枳壳10 g，川断10 g，三棱20 g，赤芍10 g，红花10 g，鳖甲10 g，阿胶1袋随药冲服。研究证实[16]大部分活血化瘀药可促进新生血管活性，加快新陈代谢以促进卵泡的排出。方中特别之处在于川断温补肾阳以促使子宫发育;当归、川牛膝可引血下行。三棱、莪术可以软化卵巢包膜，刺激排卵功能恢复正常。组方以理气活血为主,气畅则血得以行，达到排卵的效果。

若患者输卵管堵塞同时合并排卵障碍、月经稀发等月经不调症状，在促排期间，导师同时使用自拟补肾活血方促进卵泡增长，推动卵泡排出，调理月经周期，连服3个月经周期为1疗程。经过长期的实时监测及定期随访，服用补肾活血方的促排卵患者在促排期间及在促排后1～2月内成功受孕的人数可达三分之二以上。

4 典型病案

患者,女，年龄32岁，首诊日期为2017年12月10日。

主诉: 未避孕而未孕2年余。现病史：该患者既往月经规律，14岁月经初潮，月经周期26～28 d一至，患者自述自2015年10月至今未避孕而未孕，现患者睡眠欠佳，大便秘。舌质暗淡，舌苔黄腻，脉弦数。既往病史,2017年8月接受腹腔镜下左侧输卵管病损切除术。婚育情况：28岁时结婚，妊娠2次，成功分娩0次，流产2次，2016年5月生化妊娠史，2017年8月发生异位妊娠，实施左侧输卵管病损切除术。妇科检查情况：外阴发育正常，阴道通常，阴道分泌物量大，颜色略黄，存在异味，宫颈为柱状，颈管黏膜呈现充血状态，子宫前位，体积略大，性质正常，双附件压痛阳性。辅助检查：2017年12月13日行输卵管超声造影示：左侧输卵管保守治疗术后，左侧附件区静脉迂曲扩张，宫腔内未见异常声像。

导师根据患者妇科检查及报告单佐助判断其盆腔存在创伤所致的轻度粘连以及慢性盆腔炎症，结合中医学辨证论治。患者属湿热瘀结证，当湿热之邪力大势宏，自身正气不足以固护时, 便会侵袭胞宫，正如《黄帝内经》所言：“正气存内，邪不可干”，故予清热利湿方药改善患者盆腔环境，同时遵循整体观念顾护正气，调理患者睡眠、大便，养血安神，滋补肝肾。导师拟方，白芍30 g，黄芪、女贞子、蒲公英、金银花、知母、远志、山药各20 g，土茯苓15 g，皂角刺、党参、桑寄生、五味子、败酱草、生牡蛎、生龙骨、当归、酸枣仁各10 g，共计7剂，每天两次500 mL水煎服。《金匮要略方论·卷下》指出：妇女腹内各种疾病均可使用当归芍药散主之，导师灵活运用古人智慧结晶，方中白芍用量为诸药之最，败酱草、土茯苓、皂角刺、蒲公英、金银花均可清热解毒利湿，后进行多次处方变化调整，待患者上述症状改善后，于月经干净后进行如上子宫输卵管通液准备。

患者分别于2018年1月、2月、3月于我院行输卵管通液6次，其中宫腔镜下通液2次，每个月经周期分别于月经干净的第1至第7天期间处置，每次处置间隔2～3 d。通水期间同时配合中药汤剂妇炎灵3号灌肠，药方包括败酱草30 g，大血藤20 g，黄柏20 g，丹参30 g，赤芍10 g，当归20 g，川芎10 g，三棱15 g，莪术15 g，皂角刺15 g，穿山甲5 g，共计15剂，每剂使用2次，每天1次睡前保留灌肠。

患者前后通液术中对比输卵管阻力明显减轻，注入药液情况愈发顺利通畅。导师于2018年12月给予该患促排卵治疗，于月经第五天开始口服来曲唑1片日1次，连用5 d，于月经第8天开始于我院监测排卵指导受孕，患者自述于2019年1月22日自测尿妊娠试验阳性，2月3日确定宫内妊娠。导师因该患曾有多次不良妊娠史，且存在腰酸，下腹部偶有轻微疼痛的胎动不安症状，恐其存在再次妊娠失败的不良结局，建议患者入院进行保胎治疗。

住院保胎期间，中医予以“补肾益气、固冲安胎”,寿胎丸加减口服，并加以中医特色保胎穴位贴敷，药方中包括桑寄生8 g，阿胶珠5 g，菟丝子10 g，川断8 g，炒杜仲5 g，覆盆子8 g，党参5 g。将其贴在肾俞、神阙、关元穴位，每天1次每次4 h。其中肾俞为肾之背俞穴，为肾气输注之所在，主管全身阳气分布；神阙在脐乃胎儿气血运行之要道；关元为元气所藏之所，固护元气常用穴。贴敷于三穴可强壮肾气，缓解腹痛、腰酸、夫人腹冷不受胎，黄白带下，虚劳冷疲，诸虚百损。此法不可或缺。

患者在治疗期间配合度极高，孕早期于我院保胎治疗好转后出院，出院随访，随访时患者已妊娠26周+，母胎状况均良好。

5 小结

输卵管性不孕症在中医体系中归属在“胞脉闭阻”范畴[17], 病机为痰湿壅盛、瘀血凝滞，而胞脉经络受阻, 故以活血化瘀、豁痰除湿为主要治疗方案，同时填精益髓，补肾固冲。导师疗法中对输卵管阻塞的不孕患者治疗可有效疏通患者输卵管, 促进炎症的吸收,此种治疗方案在提高了受孕几率的同时，对于反复流产或早孕期激素水平不理想的患者，在受孕后积极进行保胎治疗，也可以提高成功妊娠的几率，在临床上该方案针对输卵管堵塞和(或)多囊卵巢综合征排卵障碍的患者均有一定成效，同时不孕症亦属中医治疗优势病种，联合中药汤剂进行补肾活血、疏肝宁心、固冲安胎可进一步提高疗效,可在临床上大力推广。

本文案例中患者在临床中不在少数，笔者有幸跟师学习，将导师治疗此类患者的完整方案予以总结：西医予通水改善输卵管病况，加以促排卵提高患者受孕概率，中医予以自拟补肾活血方促进卵泡增长，调整排卵周期，自拟“妇炎灵3号”消除盆腔炎症，孕后寿胎丸加减保胎治疗，佐以我科室自拟穴位贴敷补肾固冲。此套完整治疗方案效果显著，望与读者分享。