儿童诊断性腰椎穿刺术后管理循证实践指南解读

刘 钢 刘 冰

腰椎穿刺(腰穿)是儿科临床中应用较为广泛的诊疗操作，对于神经系统疾病的诊断和治疗很重要。按操作目的分为诊断性腰穿、治疗性腰穿及检查性腰穿(以椎管造影检查为目的)。其中以获取脑脊液进行各种病原学、细胞学、生化、自身抗体、肿瘤标志物等检查为目的诊断性操作[1]最为常用，对于诊断及鉴别脑炎、脑膜炎、脑血管病变、脑肿瘤、脱髓鞘疾病具有重要意义，也可用于测定颅内压力。治疗性腰穿包括脑脊液引流降低颅内压、麻醉药物注射、鞘内注射抗生素治疗难治性中枢神经系统感染、鞘内注射化疗药物防止肿瘤扩散至神经系统或者治疗神经系统转移瘤[2]等，儿童治疗性和检查性腰穿临床应用相对较少。诊断性腰穿术后较少出现致命性损害，但腰穿术后头痛(PLPH)、腰痛、出血、感觉迟钝及小脑疝形成等各种并发症均有报道[1,3]。如何规范腰穿术后管理，减少术后并发症，尚无相关指南。

国际头痛协会对PLPH的定义为：腰穿术后5 d内发生头痛，可在1周内自然缓解或经过有效控制脑脊液外漏后48 h内缓解；坐位或站位15 min内头痛可加重，平卧15 min内头痛可缓解；通常疼痛的部位是额叶或者枕叶，可引起颈部及肩部放射痛。其他症状包括恶心，呕吐，听力减退，耳鸣，眩晕，头皮及上、下肢感觉异常，也有视觉障碍与复视、皮质盲的报道，偶见无头痛而仅表现为胸背痛[4]。腰穿术后短时间内出现可以自然缓解的“体位性头痛”是PLPH的特点，大多数在腰穿术后3 d内出现[5]，也有出现无体位性特点的全头痛或持续性体位性头痛报道，这些“PLPH”并不一定在腰穿术后立即发生，可于腰穿术后6周左右出现。

PLPH是腰穿较为常见的并发症，儿童PLPH的发生率为5%～15%[6，7]。通常与年龄、性别、进针方式、针粗细、既往慢性头痛病史、BMI指数等相关[8]。在成人中有多种方法可预防或减轻PLPH，如使用尽可能细的针、无创针、使针的斜面平行于脊柱长轴进行穿刺等。有研究显示使用较小针(5号, 直径0.5 mm)和较大针(7号,直径0.7 mm)的PLPH发生率差异无统计学意义[9]，与5号针相比，7号针更有利于脑脊液流出而缩短操作时间且不易弯曲更易于进针，目前儿科临床推荐使用7号腰穿针。在控制了医生以及操作过程等其他影响因素，各个国家腰穿术后通常平卧以减少头痛的发生，但平卧时间并无统一标准，通常从几小时到24 h，我国大部分医院推荐平卧4～6 h[10-12]。儿童特别是婴幼儿常难以长时间平卧，且长时间平卧增加了医疗和护理工作量。腰穿术后卧床多长时间比较合适、采用何种体位头痛的发生率低，一直没有定论，RCT结果表明，腰穿术后卧床时间长达24 h比腰穿术后即刻活动组头痛发生率高[9]。基于儿童诊断性腰穿的1篇RCT[13]和2篇NRCT[14,15]的Meta分析[16]结果显示，腰穿术后卧床短时间与长时间相比，头痛发生率RR=0.82(95% CI:0.46～1.45)，腰痛发生率RR=0.94(95% CI:0.55～1.59)。虽然3项研究在卧床时间比较、儿童年龄以及头痛与腰痛的评价工具和研究设计方面存在比较严重的临床异质性，1篇RCT文献头痛发生率的权重比为59.7%，腰痛发生率权重比为68.9%，结果显示腰穿术后卧床0.5 h与4 h相比头痛与腰痛的发生率没有增加，故强推荐诊断性腰穿术后卧床0.5 h和 4 h相比不会有更多头痛发生。

PLPH发生机制可能与脑脊液的外漏有关[17]：当脑脊液持续外漏，丢失的脑脊液大于其产生的速度时，颅内压降低，脑脊液对颅内组织的浮力作用减弱，颅内组织则由于重力因素而向下挤压，牵拉疼痛敏感的静脉、脑膜及神经，产生头痛[18]。此外，由于颅内压力减低，颅内血管代偿性扩张可能也是头痛产生的一个原因[17]。经历PLPH患者的头颅、脊髓MR主要表现为硬脑膜弥散性强化，脑室体积减小，颅内组织向下移位以及静脉丛扩张，证实了PLPH的发生机制。此外，从MR上可看到从马尾至下胸部硬膜外大量液体积聚，这些液体导致神经根处压力，可能是这些患者出现周围神经痛及麻木的原因[19]。Clark等[20]还发现硬脊膜穿刺后释放的神经传递介质P与PLPH发生相关，神经传递介质P含量低者发生PLPH的概率是含量高者的3倍。

一般PLPH可于平卧15 min内好转；在1周内自然缓解。成人每天产生脑脊液450～500 mL，而颅内脑脊液的体积为120～150 mL，新生儿为40～60 mL，儿童为60～100 mL。尽管儿童脑脊液总体积较小，但是每千克体重的脑脊液体积却是成人的2倍(成人2 mL·kg-1,儿童4 mL·kg-1)。成人抽取10 mL脑脊液后，按脑脊液生成的正常速度(18 mL·h-1)可在30 min内产生，儿童的脑脊液生成速度为20 mL·h-1[18]。常规腰穿脑脊液放液量<10 mL，不影响脑脊液总量。1篇Cochrane系统评价文献[21]表明，腰穿术后补液与降低PLPH发生无关。

诊断性腰穿术后出现与体位相关的持续头痛少见，指南推荐意见部分引述的2篇文献中的2个腰穿术后发生体位相关性头痛病例[22,23]，均采用了血补片法，头痛得到控制。腰穿术后持续头痛与腰穿针引起的硬脊膜损伤造成的持续性脑脊液漏有关[18]。硬脊膜由致密的胶原和弹性纤维构成。早期研究表明这些纤维的排列方式是固定不变的，均平行于脊柱长轴排列，通过电子显微镜观察证实纤维排列并无一定的规律，尤其内层硬脊膜的厚度是不固定的[24]，采用自体血进行硬膜外注射可以在脑脊液渗漏处形成血凝块封堵缺损。自体血硬膜外注射较广泛应用于儿童及成人的治疗性腰穿等术后头痛。因此，指南有条件地弱推荐：排除其他诊断并确定与脑脊液渗漏有关的头痛，可由有经验的临床医师尝试经自体血硬膜外注射治疗。

腰穿术后腰痛的定义为：脊柱进针部位周围持续性疼痛[25]。腰痛是腰穿的并发症之一，发生率为17%[26]，目前其发生机制尚不明确。一般认为是神经根后方受刺激引起，因此症状可自行缓解，采取向前弯腰体位可使神经根后方的间隙变化，从而使刺激减轻，疼痛缓解。

国外有学者认为腰痛的发生是由于脑脊液从硬脊膜穿刺点漏出，在硬膜外聚集造成[27]。有研究报道[28]脑脊液外漏或麻醉剂刺激神经根是腰穿术后腰背痛的主要成因,凡增加脑脊液外漏的因素均是腰穿术后腰背痛发生率高的主要原因。目前研究认为腰穿针的粗细和年龄是影响儿童腰痛的因素[10,27]。对于腰穿术后背痛的患儿，可考虑局部理疗。国内有学者认为也可能与腰穿时体位有关[24]。但是关于腰穿术后平卧时间长短是否影响腰痛的发生尚不明确，亦无相关研究。基于儿童诊断性腰穿的1篇RCT[13]和1篇NRCT[14,15]系统评价Meta分析[16]结果强推荐，诊断性腰穿术后卧床0.5 h和4 h相比不会有更多头痛和腰痛的发生，故强推荐诊断性腰穿术后卧床0.5 h和 4 h相比不会有更多腰痛的发生。

腰穿术后持续腰背痛患儿应注意是否出现腰穿穿刺部位及胸腰椎脊髓硬膜外血肿。脊髓硬膜外血肿是腰穿的严重并发症之一，通常发生于出血性疾病未纠正的患儿，对存在严重凝血功能异常的患儿行腰穿，可能引发脊髓硬膜外血肿，另外，腰穿可损伤硬膜外隙内的椎静脉丛、硬脊膜和蛛网膜血管，可能导致脑脊液轻微出血，当凝血功能异常时，出血会增加。对于血友病患儿，尽量纠正凝血功能异常，由经验丰富的医生行腰穿，术后仔细检测患儿有无背部疼痛、下肢运动和感觉异常。有出血表现、腰穿前抗凝或输血治疗和实验室出血指标异常均不是儿童行腰穿的绝对禁忌证。腰穿有可能造成穿刺部位的出血，而凝血功能的维持需要依赖血液内血小板数量和功能、血浆内各种凝血/抑凝因子以及血管/毛细血管壁的完整性，任何一方面发生异常，均可造成临床上的凝血功能异常[29]。凝血功能异常常见于免疫性血小板减少症，血友病及其他凝血因子缺乏性疾病，急、慢性白血病，淋巴瘤等。鉴于有硬膜下或硬膜外血肿形成的风险，通常不建议对正处于活动性出血、有严重血小板减少症患者在未纠正基础异常的情况下行腰穿[30]。血小板减少是腰穿的相对禁忌证，对血小板计数≥50×109·L-1者行腰穿是安全的。更低血小板计数也可能是安全的, 但证据尚不够充分[31]。另外，有文献指出凝血功能异常的患者，需要做腰穿时INR应<1.5[5]。一项来自中国的单中心病例系列报告[32]，回顾性收集接受过腰穿且存在出血风险的232例(370例次)住院患儿，出血风险指标包括：①有出血表现的症状和体征；②腰穿前3 d内或使用过抗凝治疗、或输过血小板和血浆；③血小板计数、纤维蛋白原低于正常值下限，凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、抗凝酶Ⅲ活性和INR高于上限；符合①/②+③为有出血风险。腰穿术后3 d内穿刺局部均未发生血肿。对于腰穿术后存在背痛伴神经系统表现(如无力、感觉减退或尿便失禁)的患者，需评估是否有脊髓血肿可能。外科手术干预以防止永久性脊髓神经系统功能受损。对于有症状的患者，应及时行MR检查明确诊断，对于腰穿术后出现血肿如何处理，推荐意见为：血小板降低的患儿腰穿术后可能出现血肿，建议输注血小板；如并发脊髓水肿，可予地塞米松。