血透患者血液透析中发生低血糖的原因及防治措施分析

（新疆乌鲁木齐市经济技术开发区（头屯河区）第一人民医院，新疆 乌鲁木齐 830023）

血液透析是目前临床上常用治疗终末期肾病患者一种有效的治疗手段。在血液透析治疗中，除了透析中低血压、肌肉痉挛、恶心呕吐、心律失常、皮肤瘙痒等常见的急性并发症外，透析中低血糖也越来越受到重视[1-2]。本文总结了2017年1月至2019年12月，在我院进行规律血液透析治疗的33例患者中，发生透析中低血糖的情况，分析、探讨发生低血糖的原因和防治措施，现进行如下报道。

1 临床资料

1.1 一般资料：选取2017年1月至2019年12月，在我院进行规律血液透析治疗的33例患者，其中男性20例，女性13例；年龄24～89岁，平均（62.3±5.19）岁；透析龄3个月～23年，平均（12.1±2.26）年；原发病慢性肾炎10例，糖尿病肾病15例，高血压肾损害4例，梗阻性肾病2例，过敏性紫癜性肾炎1例，不明原因1例。糖尿病透析患者中只有4例使用胰岛素，1例为三短（餐前打门冬胰岛素）+一长（睡前甘精胰岛素），另外3例使用预混胰岛素，其他糖尿病患者不使用任何降糖药物。均使用碳酸氢盐无糖透析液进行血液透析治疗，治疗血流量250～270 mL/min，透析液流量500 mL/min，透析器型号为尼普洛fb-130 g（三醋酸纤维素膜，1.3 m2），每次透析治疗4 h。

1.2 临床表现与处理：33例患者共计进行了8441次的血液透析治疗，其中13例患者发生低血糖31例次，多发生于透析中后期，甚至是透析结束时，个别胰岛素使用不当或者是进食少者，透析早期也可出现。患者临床症状以心悸、出汗为主，占27例次（87.10%），恶心欲吐3例次（9.68%），精神状态差1例次（3.23%）。患者感觉不适时，同时测量血压和末梢血糖，末梢血糖在1.7～4.5 mmol/L（罗氏血糖仪），给予50%葡萄糖注射液静脉推注或口服，轻者给予进食，不适症状很快缓解；31例次低血糖中有4例次合并有血压下降，单纯减慢超滤和补充血容量效果不理想，症状未完全缓解，给予高糖、或进食后完全缓解。其中1例老年糖尿病患者对血糖下降格外敏感，2次末梢血糖降至4.5 mmol/L时即出现不适感，同时监测血压无下降，给予口服糖块后很快缓解。另外，有明显低血糖症状、但患者拒绝血糖检测、自行进食后缓解的未统计。

发生低血糖的患者中，糖尿病9例，占比69.2%，其中7例患者为多次发生低血糖，占比53.8%，而在多次发生低血糖的患者中85.7%为糖尿病患者。

2 结果

全部患者经过静脉补充高糖，或者口服补充高糖、或进食后，均在0.5 h内完全缓解。

3 讨论

随着我国慢性肾脏病患者的增多，接受血液透析治疗的患者也越来越多，透析中低血糖越来越多见，研究证实与高胰岛素血症有关[1,3]，而糖尿病患者比非糖尿病患者透析中更易发生低血糖[4-5]，同时，老年透析患者亦容易发生低血糖[6-7]，而且血液透析患者基础病多较复杂，临床表现常不典型，透析治疗中出现心悸、出汗、恶心欲吐、血压下降、精神状态差等，如不进行血糖监测，难以与透析时因过度超滤导致的低血压、透析失衡等相鉴别[8]，甚至有报道因为低血糖症状不典型而出现误诊[9]。本组资料亦证实了这一点。同时，在本组资料中，个别敏感的患者在末梢血糖没有特别低时患者即有心悸出汗出现，但监测血压并无下降，予以高糖后很快缓解，是因为透析时超滤更容易出现交感神经兴奋还是因为即将出现血压下降、而高渗液体可以增加再充盈从而改善血压的原因，尚需要进一步观察，但是不影响对发生低血糖的警惕。结合本组资料分析发生透析中低血糖的主要原因有：①葡萄糖分子较小，能够顺浓度梯度自由扩散到透析液中；②我院使用的是无糖透析液，在无糖透析的过程中，患者会丢失15～30 g葡萄糖[1]，可增加低血糖的发生；③高胰岛素血症[1,3]；④糖尿病胃轻瘫、尿毒症胃肠道症状、老年患者消化能力差等原因进食减少；许多透析患者合并营养不良、贫血、心血管病变、代偿能力差，更容易发生低血糖；⑤胰岛素剂量过大：未及时监测血糖、致未及时调整胰岛素剂量，本组资料中有1例患者是因为独居、自身又因糖尿病眼部并发症导致视力障碍，从而不能准确判断胰岛素剂量，因而多次发生低血糖；⑥药物影响：血管紧张素转换酶抑制剂类药物会增加组织对胰岛素及口服降糖药物反应性[8]。

为减少低血糖的发生，关于糖尿病和非糖尿病透析患者的血糖特点的研究越来越多[10-11]，如何改进的研究也越来越多[12]，但在临床工作中还是要靠细致的观察和工作才能尽量减少透析中低血糖的发生。①做好患者宣教，使患者认识到低血糖的危害，及时了解患者饮食情况，鼓励患者透析前进食，避免空腹透析，对于年老体弱、进食少的患者，可鼓励患者透析中适当进食，但应把握进食的量，避免因大量进食使迷走神经兴奋、胃肠道血管扩张引起有效循环血量降低使血压下降；对于饮食、营养特别差的患者，可以在透析中后期给予50%葡萄糖静脉推注、防止低血糖[8]；②糖尿病患者一定养成经常监测血糖的习惯，同时监测糖化血红蛋白，以便及时根据血糖结果调整胰岛素剂量，空腹血糖水平控制在8.25～11.1 mmol/L，餐后血糖水平控制在11.1～16.5 mmol/L[4]，比较不易发生低血糖，必要时透析前可以停止或减少使用胰岛素[13]；③对于容易发生低血糖的患者，在透析时可以定时监测血糖，以及时发现早期低血糖，对于有交感神经兴奋症状的患者除了监测血压也需及时监测血糖，以免漏诊，尽量避免发生严重低血糖。④使用含糖透析液，可以有效减少透析中低血糖的发生[14]。⑤调整血管紧张素转换酶抑制剂类药物的剂量。

综上所述，血透患者血液透析中发生低血糖的情况越来越多见，应引起特别关注与重视，通过宣教、监测血糖、及时调整胰岛素剂量、使用含糖透析液、调整血管紧张素转换酶抑制剂类药物的剂量等措施减少透析中低血糖的发生。