结直肠癌造口病人心理弹性研究进展

杨国艺，王 泠，李 硕

（北京大学人民医院，北京100044）

结直肠癌是临床常见的消化道恶性肿瘤，发病率和病死率不断上升[1]。腹会阴联合直肠癌根治术(Miles 术)是治疗结直肠癌的标准术式之一，提高了病人的生存率，但术后病人腹壁会形成肠造口。戴晓东等[2]研究显示，我国每年肠造口病人增加约10 万例。虽然我国现有肠造口病人数量未有明确统计数据，但是随着我国结直肠癌发病率的升高，肠造口病人数量不断增加。肠造口是指把一段肠管拉出腹腔，并将开口缝合于腹壁上以排出粪便[3]。肠造口改变了病人正常的排便途径，对病人的生理、心理及社会交往等造成重大影响[4]。遭受癌症、造口等创伤事件后，病人会出现消极心理反应如病耻感[5]，但也有部分病人表现出积极的心理反应如心理弹性[6]。心理弹性是指从痛苦或创伤事件中复原并能获得良好的适应，造口病人的心理弹性水平高，有助于病人接受、适应造口，从而改善生活质量[7]。在我国造口病人人数不断增加的背景下，病人心理弹性水平日渐受到关注，现将心理弹性概念、肠造口病人的心理弹性水平、测评工具、影响因素综述如下，以期为开展进一步研究，探索有效干预措施提供依据。

1 心理弹性的定义

“resilience”一词译为中文是心理弹性、心理韧性、心理复原力、心理抗逆力，国内较常用的是心理弹性、心理韧性。目前国内外没有统一概念，其定义不尽相同，但都涵盖两个要素：①个体遭遇逆境；②个体成功应对或适应良好。其定义分3 类：①结果性定义，从发展结果上定义心理弹性，心理弹性是即使在严重威胁下，仍能产生适应较好或发展顺利等结果的一类现象。②能力性定义，将心理弹性看作是个体的一种能力或品质，是个体所具有的特征，如心理弹性是个体能够承受高水平的破坏性变化，同时表现出尽可能少的不良行为的能力；心理弹性是个体从消极经历中恢复过来，并且灵活地适应外界多变环境的能力。③过程性定义，将心理弹性定义为一种动态的发展变化过程，如心理弹性是个体面对生活逆境、创伤、悲剧、威胁或其他生活重大压力时的良好适应过程，它意味着从困难经历中恢复过来；心理弹性表示一系列能力和特征通过动态交互作用使个体在遭受重大压力和危险时能迅速恢复和成功应对的过程[8]。其中，较常用的是过程性定义。

2 肠造口病人心理弹性水平的测量工具

2.1 Connor-Davidson 心理弹性量表（Connor-Davidson Resilience Scale，CD-RISC） CD-RISC 是由美国心理学 家Connor 等[9]编 制，2007 年Yu 等[10]翻 译，用 于 测 量普通人群和临床病人过去1 个月的心理弹性水平。现广泛应用于癌症和慢性病病人心理弹性水平的测量，也是研究肠造口病人心理弹性水平运用最广泛的测评工具。该量表包括坚韧、自强、乐观3 个维度，共25 个条目，采用Likert 5 级评分分法，0 分、1 分、2 分、3 分、4分分别表示完全不正确、很少正确、有时正确、多数正确、完全正确。总分0～100 分，得分越高，说明心理弹性越高。Cronbach's α 系数为0.91，内容效度为0.90。熊欢等[3]用CD-RISC 研究永久性结肠造口病人心理弹性、认知情绪调节与伤残接受度的关系，得出肠造口病人的心理弹性与伤残接受度呈正相关。

2.2 Connor-Davidson 心理弹性量表简化版10 由Connor 等[9]编制，包括25 个条目，用于测量在应激反应中个体的心理弹性水平。在此基础上，Campbell 等从中提取10 个条目，构成了CD-RISC 的简化版，其Cronbach's α 系数为0.85，有良好的结构效度[11]。该量表采用0～4 级评分，分别表示“从不、很少、有时、经常、总是”。总分由各条目得分相加，得分越高，表明心理弹性越好。中文版由Wang 等[11]翻译并进行修订，其 中Cronbach's α 为0.91，间 隔2 周 的 重 测 信 度 为0.90，适合在我国成年人中应用。董晓玲[12]用简化版研究了永久性结肠造口病人生活质量与积极心理品质的关系，认为心理弹性越高病人的生活质量越高。

2.3 成年人心理弹性量表（Resilience Scale for Adults，RSA） 由Friborg 等[13]编写修订，杨立状等[14]翻译，共33 个条目，包括自我的知觉、将来的计划、社交能力、组织风格、家庭凝聚力和社会资源6 个维度。采用Likert 5 级计分法，得分越高，表明心理弹性越好。总量表的Cronbach's α 系数为0.87，各个维度的Cronbach's α 系数在0.70 左右。该量表现已被广泛应用于大学生、护士、癌症病人。

2.4 心 理 弹 性 量 表（Resilience Scale，RS） 由Wagnild 等[15]编写修订，Lei 等[16]翻译，主要用于测量老年人的心理弹性水平，该量表包括个人能力、对自我和生活的接纳2 个维度，共25 个条目，采用Likert 7 级计分法，从不同意到同意依次计1～7 分，总分25～175分，得 分 越 高，心 理 弹 性 越 好，Cronbach's α 系 数为0.91。

3 肠造口病人心理弹性水平的影响因素

3.1 人口学因素 有研究显示，肠造口病人的心理弹性水平与年龄呈负相关，即随着年龄的增加，病人的心理弹性水平逐渐下降[17]。但Cohen 等[18]研究表明，年龄越大的结直肠癌病人，心理弹性水平越高。有研究表明，文化程度越高的病人其心理弹性水平越高，可能是因为学历越高，对造口相关知识的接受能力就越强，能更好地接受医生、护士对于造口自我管理的建议，并主动寻求疾病相关知识，从而应对良好[19]。同时研究显示，工作状态影响肠造口病人心理弹性水平，在职的肠造口病人其心理弹性水平高于待业人员[6]，可能是在职病人在工作中可以参加更多的社交活动，且对造口的自我管理能力较强。同时发现家庭居住地也是造口病人心理弹性水平的影响因素之一，生活在不同地区的癌症病人，对疾病的了解和认知不同，疾病所致的经济压力和医疗保障水平不同，导致城镇和农村造口病人的心理弹性水平有差异。性别、婚姻状况[20]及宗教信仰对病人心理弹性的影响尚存在争论，需进一步研究。

3.2 疾病相关因素 疾病相关因素包括：造口术后时间、造口接受程度、造口自我护理状况等。造口术后时间影响病人心理弹性水平，造口术后需要一定的时间来缓冲和适应疾病及造口所带来的影响，而心理弹性正是个体对外界逆境的适应过程和自我心理调节潜能的激发。李妍[6]对163 例直肠癌造口病人研究发现，造口术后6 个月的病人其心理弹性水平较高。伤残接受度是个体对自己伤残状态的接受程度，是病人心理社会调节的首要因素，直接影响病人对待疾病的心理社会行为，对个体的心理健康和生活质量有重要调节作用。熊欢等[3]研究结果表明，永久性结肠造口病人的心理弹性与造口伤残接受度呈正相关，心理弹性水平对伤残接受度有正向预测作用，其中积极认知情绪调节方式起中介效应。可能是因为心理弹性水平高的病人在面对困难时能够看到事情的积极方面，主动应对能力强，不会轻易放弃，并能从挫折中较快恢复，从而能够更好地接受造口。造口自我护理能力水平越高的病人对护理造口的信心越强，从而心理弹性水平越高[21]。

3.3 应对方式 有研究显示，永久性结肠造口病人心理弹性水平与面对、回避应对方式呈正相关，即面对、回避应对得分越高，其心理弹性水平也越高，与屈服应对方式呈负相关，即选择屈服应对方式，其心理弹性水平越低[22]。回避应对、屈服应对是心理弹性的重要预测因子。王慧荣[23]研究显示，对应对方式进行干预，可以提高肠癌病人照顾者的心理弹性。

3.4 自我效能 自我效能指通过自我能力来实现期望反应，是人类对自我行为能力的认知、评价、肯定、否定的过程[24]。肠造口病人自理能力主要是能够完成造口护理及造口袋更换的相关内容的熟练情况。研究显示，在造口病人自我护理过程中造口的照护效能越高，适应性越好，其心理弹性水平越高[22]。自我效能不仅对病人心理弹性产生直接正反馈的作用，还影响其面对疾病时的处理方式，是提高病人应对压力的信心和自理能力的主要方式。朱琳等[25]研究认为，个体的自我效能、主观支持、面对应对及屈服应对是影响心理弹性的重要因素。

4 受心理弹性水平影响的因素

4.1 心理状态 结直肠癌病人的心理状态包括创伤后成长、焦虑、抑郁、病耻感等。Dong 等[26]对164 例术后1 个月的结直肠癌永久性肠造口病人进行研究，得出心理弹性在社会支持和创伤后成长中起中介作用。还有研究显示，结直肠癌病人的心理弹性与应激后成长呈正相关，与特质焦虑呈负相关[27]。Jye 等[28]研究中国肺癌、胃癌和结肠癌病人生活质量、情绪困扰及心理弹性作用得出，中国癌症病人的心理弹性与生活质量呈正相关，心理弹性水平越高，病人越能适应造口生活状态。郭起贤等[20]对78 例直肠癌病人的研究表明，心理弹性与焦虑呈负相关，焦虑会严重影响病人的生活质量。病耻感是指病人因疾病而产生的一种内心耻辱感，可表现为被标签化、被歧视和贬低、被疏远和回避、不被理解和接纳等。严华等[19]研究表明，直肠癌永久性造口病人心理弹性各维度与病耻感呈负相关，即病人心理弹性水平越高，其病耻感水平越低，直肠癌永久性造口病人心理弹性中坚韧与病耻感中社会排斥、内在羞耻感、社会隔离呈负相关；自强与病耻感中社会排斥、经济不安全感、内在羞耻感、社会隔离呈负相关；乐观与病耻感中社会排斥、经济不安全感、内在羞耻感、社会隔离呈负相关。

4.2 生活质量 生活质量是指不同文化和价值体系中的个体对他们的目标、期望、标准及所关心的事情有关的生存状况的主观体验，包含个体的生理健康、心理状态、独立能力、社会关系、个人信仰与周围环境的关系。王胜琴等[7]对262 例肠造口病人研究指出，在心理弹性中坚韧性、自强、乐观3 个维度均影响肠造口病人的生活质量；心理弹性高的肠造口病人其生活质量较高，肠造口病人的坚韧和乐观可促进其主动寻求社会支持，加强人际关系的建设，努力加深与亲属及朋友的关系，病人的自强使其努力克服疾病及造口带来的不便与困难，积极学习造口袋的相关护理知识和技能，改善自身的身心状况，最终提高其生活质量水平。董晓玲[12]研究发现，除躯体功能领域外，生活质量各功能领域及总体健康状况与心理弹性呈正相关，心理弹性是生活质量的重要预测变量。Temprado 等[29]对125 例暂时性或永久性肠造口术后3 个月的病人研究显示，心理弹性水平与一般生活质量和健康相关的生活质量均呈正相关，是健康相关生活质量的主要预测因子。

4.3 疾病适应 适应是指个体调整自己适合环境的能力，目的是维持个体身心的最佳状态；是主动的、动态的自我调整过程，是一个全身性反应过程，包括生理、心理、社会文化和技术层次。Temprado 等[30]对125例肠造口病人进行调查，研究人格、心理弹性、疾病适应的关系，结果显示心理弹性在人格与疾病适应的关系中起中介作用。心理弹性与外向型人格呈正相关，因为它抵消了疾病过程中困难时期的一些负面后果，是适应压力环境、适应慢性病的关键因素。Scardillo等[31]对48 例永久性肠造口病人的研究表明，较高的弹性水平有助于对永久性造口术的调整，其中心理弹性中的意义和自强对疾病适应具有预测作用。

5 小结

心理弹性作为一种积极的心理反应，受人口学因素、疾病相关因素、应对方式、自我效能的影响，直接影响病人的心理状态、生活质量、疾病适应等。目前，国内外关于结直肠癌肠造口病人心理弹性的研究相对较少，干预研究缺乏理论框架的指导，主要是个体化提供信息支持，如何有效提高病人的心理弹性水平仍不明确，需要医护人员进一步探索，以促进肠造口病人心理弹性水平的提高，改善病人生活质量。