改良护理模式在甲状腺癌病人围术期护理中的应用

卞文霞

（江苏省人民医院，江苏210029）

甲状腺癌的发病率及检出率逐年上升，已成为危害人类健康、大量消耗医疗资源的疾病之一[1]。甲状腺癌以乳头状癌最常见[2]，首选根治性手术，未分化癌则需要进行综合治疗[3]。研究显示，甲状腺癌病人术前常出现抑郁、焦虑等负性情绪，对其术前准备、麻醉、术后认知障碍等均有影响[4]。甲状腺癌术后病人生存时间长，对手术效果的评估主要基于根治术后并发症发生率。病人术后常发生颈肩部不适、眩晕、头痛、恶心、呕吐等并发症，影响其生活质量[5-6]。因此，探索改善病人术前心理状态、降低病人术后颈肩部疼痛等并发症发生率的护理方案迫在眉睫。本研究在传统护理模式基础上进行改良，并探讨其对甲状腺癌手术病人并发症的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2017 年1 月—2019 年12 月江苏省人医院普外科收治的349 例甲状腺癌病人为研究对象。纳入标准：年龄18～80 岁；行甲状腺癌根治术，病理检查确诊为甲状腺癌；围术期接受传统护理模式或改良护理模式；围术期护理、医疗遵医嘱执行。排除标准：术前精神症状明显和/或无法交流者；严重心功能及肺功能异常、不宜接受根治性手术病人；无法完成颈肩部训练病人；拒绝接受颈肩部训练病人或拒绝参加本研究病人。根据病人围术期护理模式差异，将病人分为观察组、对照组。两组病人一般情况比较见表1。

表1 两组一般资料比较

1.2 方法 对照组采用传统护理模式；观察组采用改良护理模式。

1.2.1 传统护理模式

1.2.1.1 术前护理 入院后集中对拟行甲状腺癌根治术的病人及家属进行健康宣教，详述术前颈过伸位训练的重要性、训练方法、训练目的、安抚负面情绪，取得病人配合；交流中评估病人是否合并颈椎病史、颈部外伤史，评估头颈部是否活动异常、是否出现意识障碍、是否能有效合作，评估病人对颈过伸位训练理解程度。颈过伸位训练：采用去枕仰卧位，肩部放置高约15 cm枕头，使头部呈后仰状态，最大限度显露颈部，角度20～30°；持续5～10 min，术前完成训练1 次。

1.2.1.2 术后护理 术后集中向病人及家属进行健康宣教，告知其术后颈肩部功能训练的重要性、训练方法、训练目的，安抚负面情绪，取得病人配合。颈肩部功能锻炼：指导病人进行重复低头、仰头动作，低头时使下颌靠近胸壁；向两侧转动颈部，左右均需接近90°；向双侧屈颈，耳朝肩关节方向贴近；重复上述动作，单轮次重复至少10 遍，逐渐增加动作幅度及练习时长。术后早期病人应根据自我疼痛情况控制运动幅度，当动作达到病人可耐受的疼痛程度时，保持3～5 s，循序渐进，逐渐加大动作幅度。

1.2.2 改良护理模式

1.2.2.1 术前护理 入院后由责任护士逐个向拟行甲状腺癌根治术的病人及家属进行心理疏导，除团体术前常规宣教内容外，强调责任医护与病人间的个体化、互动式、倾听式沟通，内容涉及疾病知识、训练内容及技巧等，达到医患双方互相信赖、默契配合。改良颈过伸位训练：病人体位、肩部垫起方式及高度、头后仰角度同传统训练方法；依据病人耐受能力，责任护士进行标准动作示范并协助执行，采取循序渐进的原则，从短时间(1～2 min)、多次练习，逐步达到每组持续时间5～10 min；颈椎疾病病人体位训练时，同样采取循序渐进的原则，短时间1 min、多次开始练习开始，逐步达到每组持续时间3～5 min，适当增加组数，可增加至3 组或4 组；训练全程关注病人感受、表情、面容，当病人出现眩晕、恶心、呕吐等症状时及时停止训练。

1.2.2.2 术后护理 颈肩部功能锻炼方法：同传统颈肩部训练模式中训练方法。团体心理疏导：除常规术后宣教内容外，以团体的形式与病人及家属沟通，每次5～8 名参与者，时长约1 h，由具备丰富心理疏导经验的医护人员与病人进行沟通，旨在安抚其术后心理应激状态，增强术后康复的信心。术后漱口训练：术后病人麻醉苏醒后（＞6 h）及术后第1 天，将巾单折叠后置于病人颈部，向一侧偏头约30°，含漱口液后做鼓腮动作10 次，使漱口液充分与双侧颊部及齿缝接触，鼓腮后漱口液自嘴角流出；术后第1 天～第3 天，含漱口液后舌尖反复舔舐双侧颊部，并按序逐一舔舐牙齿、上腭、口腔底；将弯盘置于两侧，病人做侧颈动作后可触及弯盘边缘，角度30～60°，每日1 次或2 次，单次持续5～10 min；术后1～3 d 做张口仰头动作，角度约10°，漱口，使液体与颊部、口底、咽喉部等隐蔽处充分接触，每日3 次，单次持续5～10 min；术后4～7 d 张口仰头30°左右含漱，每天3 次，每次10～15 min。

1.2.3 观察指标 焦虑水平：采用焦虑自评量表（SAS）分别于入院时及术前12 h 对两组病人进行测评。并发症：观察术后颈肩部不适（包括颈肩部疼痛、局部活动障碍、局部肌肉僵硬、吞咽障碍等）、眩晕、头痛、恶心、呕吐等并发症发生情况。

1.2.4 统计学方法 以Microsoft Excel 进行病人基本信息、病理信息、并发症相关信息的录入。采用SPSS 20.0 统 计 学 软 件 进 行χ2检 验、Mann-Whitney U 检 验。以P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组病人术前SAS 评分比较（见表2）

表2 两组病人术前SAS评分比较（±s） 单位：分

表2 两组病人术前SAS评分比较（±s） 单位：分

组别对照组观察组P例数176 173入院时44.45±7.13 44.05±7.05 0.602 P 术前12 h 41.14±6.11 38.93±5.52 0.001 0.001 0.001

2.2 两组病人术后并发症发生情况比较（见表3）

表3 两组病人术后并发症发生情况比较 单位：例（%)

2.3 两组颈侧区淋巴结清扫病人术后并发症发生情况比较 100 例病人行颈侧区淋巴结清扫，其中对照组57 例，观察组43 例，两组病人术后颈肩部不适、眩晕等并发症发生情况见表4。

表4 两组颈侧区淋巴结清扫病人术后并发症发生情况比较 单位：例（%)

3 讨论

随着甲状腺癌发病率不断攀升、早期筛查手段的快速普及，接受甲状腺癌根治术的病人数也不断增加，而各类手术相关并发症的危险因素、防治措施受到了更多的关注。除出血、局部神经损伤、窒息、手足抽搐等常见并发症外，焦虑、抑郁、颈肩部不适、眩晕、头痛、恶心呕吐等并发症也会明显降低甲状腺癌病人术后的治疗效果、生活质量，其中术后颈肩部不适尤其需要引起重视[7]。研究显示，围术期护理方式、护理质量对合并症的预防、改善有影响[8-9]。因此，本研究对甲状腺癌围术期护理模式进行改良，主要改良术前、术后护患沟通方式、增加术后漱口训练。与传统围术期护理模式比较，改良护理模式能有效改善甲状腺癌手术病人的心理状态，预防术后颈肩部不适、头痛等并发症的发生，提高手术疗效及术后生活质量。研究显示，由于对癌症的恐惧、对手术的恐慌、对颈部瘢痕形成的担忧，甲状腺癌对部分病人来说是强烈的应激原，常出现不良心理状态，例如焦虑、抑郁等[10-11]。不良心理状态对病人术前、术中心率、血压及手术疗效有明显的负面影响，而术前有效的心理干预可改善其负面效应[12]。梁飞雁等[13]研究发现，采用医生、护士、麻醉师一体化管理模式从不同角度对病人进行心理干预可改善强迫、抑郁、敌对、焦虑等负面情绪，进而提高疗效。基于此，本研究首先针对病人不良心理状态对护理模式进行改良，采用个体化宣教模式，突出责任医护与病人间的个体化、互动式、倾听式交流、宣教，有效缓解了病人的不良情绪，使其以良好的心理、生理状态接受手术治疗。大量研究显示，术前颈过伸位训练、术后颈肩部恢复训练可有效降低甲状腺癌病人术后的颈肩部不适、头痛、头晕、恶心呕吐等并发症发生率，尤其是对行颈侧区淋巴结清扫病人[14-17]。因此，本研究中两组病人均沿用了类似的训练方式。近年来研究显示，术后漱口训练有助于缓解甲状腺癌术后相关并发症。张博婵等[18]报道，在护士指导下同时行漱口运动及颈部康复训练除提高病人术后颈部锻炼的依从性及满意度外，还可将术后颈部瘢痕挛缩的发生率从27.4%降至9.3%。张燕等[19-20]发现，漱口运动有助于提高病人功能锻炼依从性、降低术后颈部瘢痕挛缩的发生率、增加病人对医护人员的信任感。本研究综合文献报道方法，将漱口训练整合至改良术后护理模式中，病人术后颈肩部不适、头痛发生率进一步下降。

4 小结

围术期颈肩部训练能有效改善不良情绪、降低颈肩部不适等并发症发生率，进而改善甲状腺癌的诊治现状。本研究为回顾性研究，证据级别有限，需进一步设计大样本前瞻性研究验证围术期改良护理模式的作用。