上臂输液港在肿瘤病人中的应用研究进展

屈 敏，施如春，张爱霞，乔成平，吴小香，陈香君

［1.南京医科大学附属妇产医院（南京市妇幼保健院）,江苏210000；2.江苏省肿瘤医院］

完全植入式静脉输液港（totally implantable veous access ports,TIVAP）是一种可长期植入皮下的密闭静脉输液装置[1]，由导管和注射座两部分组成，为肿瘤病人反复输液、化疗、营养支持、采血等提供了安全、有效的静脉通路[2]。上臂输液港是以上臂的贵要静脉、肱静脉或头静脉为入路，将注射座埋植于上臂内侧皮下的一种新的输液港植入方式。2016 年，美国静脉输液护理学会（INS）首次提出：上臂输液港可作为肿瘤病人化疗静脉通路选择[3]。国外学者研究表明，上臂输液港在植入过程中使用超声引导，降低了动脉穿刺的风险，也不会发生气胸、血胸,能显著降低导管相关性感染等并发症，且不存在导管夹闭综合征的风险[4]。近年来，国内研究也表明，上臂输液港用于肿瘤病人安全性、舒适度均高于胸壁输液港[5-8]。因其暂未统一术式或操作指南[9]，现就上臂输液港的植入过程、术后并发症及护理研究进展进行综述，为临床上臂输液港的应用提供借鉴与参考。

1 上臂输液港的植入

1.1 植入方法 研究显示，上臂输液港是由取得经外周静脉穿刺中心静脉置管（PICC）资质且经过专业培训的专科护士和医生在独立的置管室或手术室进行操作[5,10]。不同研究者植入方法存在以下差异：第一，是否建立皮下隧道。若不建立皮下隧道，则以穿刺点为中心做一3 cm 横切口[11-12]；若建立隧道，术者在穿刺点下方3～4 cm 处做一长约2 cm 的横切口[9,13]。有研究认为，皮下隧道越短，进行输液、输血时障碍越小[11]；也有研究认为原位植入输液港无须皮下隧道，且病人自觉疼痛程度轻[9]。第二，缝合切口方法。临床常用的方法包括切口愈合后拆除缝线、可吸收线缝合、组织胶固定切口[14]；也有研究使用液体切口敷料（主要为水性聚氨酯胶）[14]，可促进切口愈合且不会结痂。第三，确定导管尖端位置。胸部X 线片是检查导管走向和尖端位置的金标准，但因实际操作不便，临床大多数医护人员采用腔内心电图定位导管尖端位置。有一对照研究比较生理盐水导电法和导丝导电法，结果显示两种方法均能导出腔内心电图，导丝导电更易获得标准P 波，生理盐水导电操作流程更便捷[15]。国外也有研究在放置导管后、医生局部麻醉制作囊袋前，以胸部X 线检查确定导管位置[12]。无论采用哪种定位方法，最终都以导管无反折、头端位于上腔静脉与右心房的连接处（CAJ）为最佳位置[16]。

1.2 植入过程及植入后维护 在蝶翼针穿刺方面：大多数研究关注如何缓解穿刺疼痛。一项自身对照研究采用改良Valsalva 动作干预，即深吸气→屏气5 s→蝶翼针穿刺→自然呼吸。结果显示，穿刺时病人的疼痛程度及满意度均优于干预前[17]。另有一项研究用垫巾包裹冰垫，敷于注射座上方皮肤，1 min 后取下冰垫，然后穿刺，病人疼痛程度低于对照组[18]。在封管环节：国家卫计委颁布的《静脉治疗护理技术操作规范》指出，上臂输液港封管液可用生理盐水或100 U/mL 的肝素稀释液正压封管[19]，但未明确指出各阶段分别使用什么封管液。有对照研究认为，在化疗期间，输液间隔24 h 内，用生理盐水20 mL 脉冲冲管+生理盐水5 mL正压封管最佳；在化疗间歇期，用生理盐水20 mL 脉冲冲管+100 U/mL 稀释肝素液5 mL 正压封管效果最佳[20]；也有研究建议每次推注1 mL，推10 次，间隔短暂脉冲冲管，可有效冲净导管[21]。在针刺伤预防方面：临床拔除无损伤针时发生针刺伤情况较多，分析原因可能是由于将针拔出注射座时阻力较大，惯性反弹导致。有研究改用纱布扩大按压范围，可明显减少针刺伤的发生[22]；也有研究指出，若使用安全型无损伤针，可减少职业暴露发生率[7,21]。

1.3 植入后首次使用时间 国外有研究发现，输液港植入与首次用药间隔时间是发生并发症的危险因素。为了减少并发症，该研究建议输液港植入后应至少间隔8 d 才可使用[23]。也有研究认为，上臂输液港植入72 h 后，经胸部X 线检查确认导管尖端位置正常即可使用[24]。国内有学者认为，植入输液港当天即可输液、输血，术后第1 天～第3 天可开始化疗[25]。也有学者认为术后当天或第3 天即可使用[26]。有专家推荐，导管植入与首次使用间隔时间大于7 d，可降低并发症发生率和导管移除率[27]。目前，临床关于植入输液港后多久能使用的说法不一，有待于进一步循证研究支持。

2 上臂输液港植入并发症及其护理

2.1 输液港相关感染 根据美国感染疾病协会（Infectious Diseases Society of America,IDSA）标准[28-29]，输液港相关感染分为局部感染和全身感染。局部感染包括囊袋、隧道和穿刺部位感染，表现为红、肿、热、痛，甚至局部积脓；全身感染指导管相关性血流感染（CRBSIs），定义为全身感染症状存在，且没有其他明显的感染源。国外一项回顾性研究显示，在433 例植入上臂输液港的病人中，输液港相关感染的日发生率为0.017%，其中囊袋感染日发生率为0.006%，导管相关感染为0.011%[30]。法国一项队列研究结果显示，年龄＞55 岁、疾病严重、使用肠外营养、置管时间长等会增加输液港相关感染的发生风险[31]。国内有学者采用病例对照研究显示，糖尿病史、植入输液港时间≥90 d，手术时间≥40 min 为发生输液港相关感染的独立危险因素[32]。感染是使用输液港最常见、最严重的并发症，上臂输液港的护理至关重要[33]。临床指南强烈支持并推荐在植入和使用输液港期间采取集束化策略[34]：植入时，采用手术环境，严格手卫生，戴无菌手套，2%氯己定皮肤消毒，最大限度屏障预防，超声引导静脉穿刺，用胶水封闭皮肤，无损伤针的正确置入与敷料固定，无损伤针的无菌管理及更换等。

2.2 导管相关性血栓 有研究提出，血栓史、血液系统疾病、长期卧床、化疗类型和次数、肺栓塞史、导管材质、位置、感染、肿瘤类型及阶段等导致血液高凝、血流缓慢或血管内皮损伤的因素均会导致导管相关性血栓（catheter related thrombosis,CRT）形成[29,35]。国外研究显示，植入上臂输液港的病人导管相关性血栓发生率为6.8%[36]。另一项763 例植入上臂输液港的研究中，导管相关性血栓发生率为8.5%，并认为血栓发生率高的原因为输液港置在外周，其所经过的血管直径较细并经过较长的距离[37]。Marcy 等[38]认为，导管的长度与血栓并无相关性，如果静脉和导管直径比例合适不会增加血栓形成。有研究在植入上臂输液港的肿瘤病人的大样本分析中得出结论，导管相关性血栓发生率为2.3%[30]。国内学者认为，上臂输液港血栓发生率比胸壁输液港低[39]。还有研究发现，如果上臂输液港植入在左侧，血栓发生率更低，原因是大部分病人的惯用手为右手，因此对左侧手臂血管的机械性刺激较小[36]。若确诊为导管相关性血栓，主要治疗原则为溶栓和抗凝。但是临床导管相关性血栓大多数没有症状，也没有明显体征，这也是血栓被低估的原因。目前，相关指南并未推荐预防性使用抗凝药物以防止静脉血栓形成，对其防治还没有形成国际推荐的最佳管理模式[30,40]。有研究建议，以非药物对策预防血栓，如及早活动植入输液港侧的上肢，利用握力球锻炼，补充足够的水分等[28]。

2.3 导管堵塞 是长期留置输液港常见的并发症之一，表现为输液速度减慢或回抽血液困难，分为血栓性和非血栓性导管堵塞[41]。有研究显示，非血栓性导管堵塞大多数由机械性因素引起，如导管或输液港装置的物理变形或打折，以及药物沉积[42]。意大利学者进行了一项多中心前瞻性研究，病人输液港导管堵塞的日发生率为0.027%[33]。国内有学者研究植入输液港的721 例肿瘤化疗病人，导管堵塞发生率为22.47%[43]。有文献报道，晚期肿瘤、脂肪堆积、导管打折、拔针或封管手法造成血液反流、药物沉积等均为导管堵塞的危险因素[44]。有文献指出，正确冲洗和封管可以降低导管堵塞发生率[40]，采用推停法脉冲式冲管技术，在管腔内形成湍流，可以防止纤维蛋白集聚或药物沉淀在管腔内；采用正压封管技术，可以防止血液回流入导管[45]。有研究认为，输液港治疗间歇期每4 周冲洗1 次，可降低导管堵塞的发生率[46]。也有研究指出，减少冲洗次数安全可行[47]。有研究对输液港的维护间隔超过了30 d[48]。一项1 076 例病人的研究中，22 例输液港冲管时间为61～80 d，81 例冲管时间超过81 d，均未发生导管堵塞等并发症[34]。因此，未来有必要开展进一步的研究，以确定输液港在治疗间歇期最合适的冲洗时间。

2.4 药物外渗 据报道，无损伤针未完全刺入注射座或针头松脱、导管锁松脱、穿刺隔损坏、血栓或纤维蛋白鞘形成、上腔静脉穿孔、导管破裂等均有可能造成药物外渗[49-50]。有研究对2 996 例植入输液港的乳腺癌病人进行回顾性分析，13 例发生了药物外渗[51]。一项对140 例植入输液港的恶性肿瘤和血液病病人进行前瞻性研究显示，药物外渗发生率为1.4%[52]。国内研究报道药物外渗发生率为3%～6%[53]。也有研究指出，术中不用血管钳或锐器钳夹、触碰导管，药物外渗的发生率下降[54]。若为化疗药物外渗，应立即停止输液并回抽残余药液，局部疼痛可用地塞米松10 mg 加利多卡因10 mL、生理盐水10 mL 封闭治疗[55]，并根据化疗药性质给予局部冷敷或热敷，上肢抬高，配合理疗等方法，减轻局部症状，如局部组织坏死，需要多学科（外科、整形科医生等）协作处理。

2.5 导管异位 据报道，输液港留置期间导管异位发生率为0.2%～1.7%[56]，包括导管断裂后的末端移位及导管末端异位到上腔静脉以外的其他血管，常见颈内静脉、锁骨下静脉或无名静脉。有研究表明，导管置入深度不够、上肢及肩部活动幅度过大、反复咳嗽、剧烈呕吐、深蹲等增加上腔静脉压力的因素、充血性心力衰竭等均可引起导管异位[57-58]。大多数导管异位病人无明显症状，部分会出现推注障碍、回抽无回血等现象，当导管异位颈内静脉时，冲洗导管时病人有可能听到奇怪的声音；若导管异位至狭窄的静脉中，可能导致静脉血栓的形成，即使没有症状，也建议将导管取出[30]；如果在用药时出现胸痛、背痛或导管功能障碍，应立即拍摄胸部X 线片或注射造影剂透视确定导管尖端位置，预防导管异位引起严重并发症。

2.6 注射座翻转 关于输液港注射座发生翻转的文献较少。据报道，输液港注射座翻转的日发生率为0.003%～0.004%[59]。主要原因包括囊袋过大、注射座固定不佳。有研究认为囊袋过小，皮肤持续紧张有开裂的风险；囊袋过大，注射座可能发生翻转。因此，需要缝线固定[60]。国内有研究指出，发生注射座翻转，可向囊袋中注入生理盐水使注射座漂浮起来后调整，大多数无须切开，避免二次手术[40]。也有研究指出，输液港注射座不需要常规缝合，缝合延长了植入过程，且需要更大的囊袋，增加了组织创伤[61]。因此，未来应就是否需要常规缝线固定注射座及其结局进行进一步的研究。

3 与其他静脉通路的比较研究

3.1 与PICC 比较 国外有学者比较了输液港和PICC 的费用成本，输液港插管、拔管费用高于PICC,维护费用低于PICC，并发症处理所需费用低于PICC，该研究将所有成本平均到每天，得出输液港和PICC的费用比较差异无统计学意义（输液港需9.68～25.52美元，PICC 需10.13～31.77 美元）[62]。因此，建议经济条件有限、留置时间短的病人选择PICC，注重生活质量的病人可选择输液港。吴慧莲等[63]研究发现，植入上臂输液港的肿瘤化疗病人舒适度明显高于PICC组，感染、导管堵塞、皮疹等并发症低于PICC 组，研究中2 例PICC 病人出现中重度皮疹，植入上臂输液港的肿瘤病人无导管外露，也不影响美观，极大地提高了病人的生活质量。郭敏等[64]比较了上臂输液港和PICC的留置、维护时间、病人生活质量及满意度，得出上臂输液港均优于PICC（P＜0.05），并且认为上臂输液港无体外导管，维护操作更简单，且维护间隔长，减轻了护士的工作强度，提高了工作效率。

3.2 与胸壁输液港比较 Goltz 等[65]对上臂输液港和胸壁输液港进行比较，在插入无损伤针时的不愉快感和不适感方面，两组比较差异无统计学意义（P＞0.05）。植入胸壁输液港的病人常担心睡眠中输液港移位，且在开车、佩戴胸罩时的负性知觉明显高于植入上臂输液港的病人（P＜0.05）。有研究比较应用上臂输液港和经锁骨下植入输液港效果发现，上臂组术后并发症发生率低于锁骨下组，且无气胸、夹断综合征的风险；超声引导穿刺，降低动脉误穿发生率，且颈胸部无瘢痕，上臂输液港可使病人在安全和舒适度方面受益[66]。国内对上臂输液港和胸壁输液港的常见并发症进行Meta 分析结果显示，上臂输液港组病人血栓发生率低于胸壁输液港组，合并效应有统计学意义，感染、堵管率、败血症、皮肤裂开等差异两组均无统计学意义，由于上臂输液港相关文献较少，该研究只纳入了9篇文献，且部分文献质量偏低，不可避免存在偏倚[39]。Nagel 等[67]和医学心理学家2012 年共同设计了一份问卷，与常用简式健康调查生活质量问卷（SF-12）相互补充，评估输液港病人满意度、心理及生活质量。Marcy 等[68]于2017 年设计植入式中心静脉导管接受度和满意度问卷（QASICC），包括5 个维度，共22 个条目，是目前唯一通过信效度检测，且克朗巴赫系数大于0.7 的问卷。目前，国内有研究将植入输液港后的病人满意度、不适感和生活质量等列为评价指标[63-64]，但大多数为自制满意度或舒适度问卷,或使用自制的观察记录表，缺乏经过验证、广泛可用的问卷，极大地限制了国内对植入输液港病人满意度和生活质量的相关研究。

4 小结

上臂输液港植入术后并发症发生率低，在病人沐浴、开车（系安全带）、女性肿瘤病人内衣穿着等方面，能满足肿瘤病人，特别是乳腺癌病人的个性化需求，减轻了护理人员的负担，提高了护理工作效率。因其在我国应用才刚起步，目前缺乏输液港的相关标准及指南，还需研究者借鉴国外经验不断探索，期待更多高质量、大样本、多中心的研究。