孙玉信运用三仁汤经验举隅

殷志禹，王 冠，杨可斌，孙玉信

(1.河南中医药大学，河南 郑州450046；2.河南中医药大学第三附属医院，河南 郑州450008)

孙玉信教授是河南省名中医，善于治疗各种内科疑难杂病。临证时擅长运用经方化裁，同时重视时方的妙用。三仁汤是孙玉信教授临床常用方剂之一。笔者有幸跟师学习，受益匪浅，现将孙玉信教授运用三仁汤的经验介绍如下，以飨读者。

1 方证分析

三仁汤出自《温病条辨·上焦》第四十三条：“头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细而濡，面色淡黄，胸闷不饥，午后身热，状若阴虚，病难速已，名曰湿温……长夏、深秋、冬日同法，三仁汤主之。”[1]原方由苦杏仁、滑石、白通草、白豆蔻、淡竹叶、厚朴、生薏苡仁、半夏组成，具有清热利湿、宣畅气机之功。此方乃清·吴鞠通创立，用于治疗湿温病，方中苦杏仁苦温，以开水之上源，宣利上焦肺气，调畅全身气机；白豆蔻芳香，行气宽中，化中焦湿滞，水湿得化，则脾气得健；生薏苡仁甘淡，渗湿健脾，疏利下焦，此三味苦辛淡渗，能宣通三焦气机，破滞利湿，故为主药。辅以淡竹叶、通草甘寒淡渗，分消湿热；半夏、厚朴辛开苦降，以行气除满，化湿和胃，更助理气除湿之力；滑石甘淡性寒，可清热渗湿利窍。诸药合用，可宣上、畅中、渗下，使三焦通利，共奏清热利湿、宣畅气机之功。

2 病案举例

2.1 外感发热案 患者，女，52岁，2018年3月12日来诊。主诉：反复发热2个月。现病史：2个月前因外感出现发热、咳嗽，服药半个月后热退，2 d后再次发热、咳嗽，输液后好转，停药后复又发热、咳嗽。刻诊见：发热，体温37.1～37.3℃，有时高达38℃，伴恶寒，咽喉肿痛，耳道内痒痛，口苦稍干，全身遍布荨麻疹，痒甚，乏力，纳一般，眠可，二便调，舌淡红，苔黄腻，脉缓有力。中医诊断：湿温；辨证为湿热郁于卫表，营卫失调。治则：芳香辛散，宣气化湿。给予三仁汤加减治疗。处方：生薏苡仁、滑石(先煎)各30 g，苦杏仁10 g，白豆蔻(后下)、厚朴、清半夏、淡竹叶、桔梗、蝉蜕、黄芩片、槟榔各10 g，通草、甘草片各6 g。4剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。二诊：患者服上方4剂后，体温下降，在36.9～37.0℃波动，身痒、咽痛、口苦减轻，纳眠可，二便调，舌淡红，苔白，脉细。守上方加郁金10 g，继服7剂而愈。后以小柴胡汤加味扶正祛邪以善后，处方：柴胡10 g，黄芩片10 g，清半夏10 g，太子参10 g，茯苓30 g，陈皮10 g，甘草片6 g。4剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

按语：本例患者症见发热恶寒、咽喉肿痛、耳道痒痛、口苦稍干、全身遍布荨麻疹等，为一派风热犯表、营卫不和之象，但患者舌苔黄腻，且形体肥胖，必有湿邪。薛生白言：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热。”患者形体肥胖，复受外邪，“外邪入里，里湿为合”，湿邪郁而化热，故外感后反复低热，迁延不愈，形成湿温。湿温初起，邪遏卫气，外蒸肌腠而见发热、恶寒、身发痒疹；口苦稍干，咽喉肿痛，耳道痒痛，此乃湿热壅于上焦；湿浊易阻遏气机，故见身困乏力；舌苔黄腻、脉缓亦是湿热壅遏之象。热中有湿，不能单纯清热；湿中有热，又不可片面燥湿，故方用三仁汤清化表里湿邪，即“渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣”；加用黄芩、槟榔有合用达原饮之意，以开达膜原，辟秽化浊，祛邪外出；加用蝉蜕、桔梗以疏散风热，宣肺利咽。二诊虽热势、身痒减轻，但余热未尽，疹出可得知热已入血分，故加郁金清热凉血。诸药合用，使湿祛热除，湿热消于内，营卫复和于外，故诸症愈。在湿祛热清后，继以理脾固本，使脾运得健而湿无所生。

2.2 咽痛案 患者，女，10岁，2018年3月14日初诊。主诉：晨起咽干咽痛6个月。刻诊见：晨起咽干咽痛，时觉咽痒，咳少量白黏痰，刷牙时干呕，偶觉右胁下疼痛，纳呆，眠差，大便黏腻，每日1～2次，舌淡红，苔白厚，脉细。中医诊断：喉痹；辨证为痰湿蕴结，阻于咽喉。治则：祛湿化痰，解毒利咽。给予三仁汤加减治疗。处方：生薏苡仁30 g，苦杏仁、白豆蔻(后下)、厚朴、清半夏、淡竹叶、桔梗、炒莱菔子、连翘各10 g，通草、甘草片各6 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。二诊：患者服上方7剂后，咽痛及右胁痛皆愈，晨起咽稍干，仍咳少量白痰，纳眠可，二便调，舌质淡红胖大，苔薄白，脉细。后以麻杏薏甘汤加味善后而愈。处方：麻黄10 g，苦杏仁10 g，生薏苡仁30 g，荆芥10 g，蝉蜕10 g，前胡10 g，白前10 g，桔梗10 g，浙贝母10 g，桑白皮30 g，炒莱菔子10 g，甘草片6 g。10剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。

按语：小儿脏腑娇嫩，形气未充，脾常不足，脾主运化功能较弱，饮食易饥易饱，饥饱不知自节，易生食滞。明·万全《幼科发挥》云：“湿热者，食积所生也。”本案患儿症见咽干咽痛、咳白黏痰、纳呆时呕、大便黏腻、苔白厚，证属痰湿阻滞之咽痛。湿困中焦，脾胃失运，聚湿生痰。《灵枢·经脉》云：“脾足太阴之脉……入腹，属脾，络胃，上膈，夹咽。”[2]痰湿循经上阻于咽，上焦津液不布，故见咽痛干痒、咯痰；湿浊困脾，则见纳呆；湿浊下迫大肠，则见大便黏腻。故予祛湿化痰、疏利淡渗的三仁汤加减治疗。因患儿纳呆、干呕，脾气尚弱，且病程日久，有阴伤之象，故去性寒滑利之滑石，以防伤阴败胃。另加连翘清热解毒；加桔梗取仲景桔梗汤之意，以祛痰利咽；加炒莱菔子消食降气化痰。俾痰湿得化，脾运得健，三焦通利，则咽痛自消。二诊患者仍有少量痰湿阻肺，以麻杏薏甘汤加健脾胃药物宣肺止咳、健脾祛痰，达到肺胃同治之功。

2.3 便秘案 患者，女，41岁，2017年11月7日初诊。主诉：便秘4年余。刻诊见：大便干，排便不畅，1～3 d一行，时头晕、项强，胃痞满闷不舒，纳眠可，口中和，舌淡红，苔白厚，脉细。4年来曾在多处治疗，疗效不佳。中医诊断：便秘；辨证为湿邪壅滞大肠，气机不畅。治则：祛湿行气，导滞通腑。给予三仁汤加减治疗。处方：生薏苡仁、滑石(先煎)、葛根、木瓜各30 g，苦杏仁、白豆蔻(后下)、淡竹叶、清半夏、厚朴、炒莱菔子、槟榔各10 g，通草、甘草片各6 g。10剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。二诊：服上方10剂后，患者述大便干有所缓解，2 d一行，仍觉排便困难，项强、头晕改善明显，纳眠可，舌淡红，苔白厚，脉细。在原方基础上，厚朴改为15 g，加苍术10 g，继服15剂而愈。

按语：临床中，湿阻便秘多与脾虚便秘相混淆，常以益气健脾法治疗，疗效欠佳，甚至加重病情。孙玉信教授着眼于“湿阻”，认为湿郁气滞、大肠传导失司是湿阻便秘的关键。《素问·至真要大论》云：“太阴司天，湿淫所胜……大便难。”[3]《温病条辨》亦尝论及此证：“脾主地气，属太阴湿土，湿气太过，反伤本脏化气，湿久浊瘀，至于下焦，气不惟伤，而且阻矣。气为湿阻，二便不通。”[1]本案患者大便质干，1～3 d一行，时头晕、项强，胃痞满闷，苔白厚，证属湿阻便秘。湿邪阻滞大肠，日久郁热，燥化不行，故便秘而不畅；湿邪阻滞上焦，则头晕、项强；湿郁中焦，气滞不通，故胃痞满闷不舒；苔白腻、脉细均为湿阻之象。故用三仁汤宣畅气机、祛湿导滞，加炒莱菔子、槟榔行气除胀通便；木瓜、葛根祛湿痹，舒筋活络，通利经络。二诊时主症未变，患者仍觉排便困难，苔白厚，故加大厚朴用量，加苍术以增强行滞祛湿之力，方证切合，气机畅，湿邪祛，则大肠传导正常，大便自通。

2.4 腰痛案 患者，女，42岁，2013年2月27日初诊。主诉：腰部凉痛3个月余。刻诊见：患者于3个月前因腰椎间盘突出症于某院行手术治疗后(具体不详)出现腰部凉痛，逢阴雨天气加重，伴有憋胀，无麻木感，臀部下坠不适，身困乏力，口干不苦，纳可，眠安，小便黄，大便干，排便费力，每日1次，需口服三黄片通便。月经周期可，经期淋漓不尽，持续半个月左右，量少色暗，带下可。舌质淡红，苔黄腻，脉滞有力。中医诊断：腰痛；辨证属湿热壅遏，筋脉不通。治则：清热利湿，舒筋止痛。给予三仁汤加减治疗。处方：生薏苡仁、赤芍各30 g，木瓜20 g，萆薢15 g，苦杏仁、白豆蔻(后下)、厚朴、清半夏、淡竹叶、桃仁各10 g，通草、甘草片各6 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。二诊：服上方7剂后，患者述腰痛明显减轻，乏力身困，月经仍量少，纳眠可，二便调。舌质淡红，苔白，脉细。继以六味地黄汤加味善后而愈，处方：熟地黄20 g，山萸肉10 g，牡丹皮10 g，山药30 g，泽泻10 g，茯苓30 g，当归15 g，怀牛膝20 g，川续断片15 g。7剂，每日1剂，水煎，分早晚2次温服。嘱患者避风寒，勿过度劳累及剧烈运动。

按语：临床治疗腰痛多从肾虚、血瘀论治。孙玉信教授认为，湿邪阻滞亦可导致腰痛发生。《素问·生气通天论》云：“因于湿，首如裹，湿热不攘，大筋緛短，小筋弛长，緛短为拘，弛长为痿。”[3]《丹溪心法》云：“湿热腰疼者，遇天阴或久坐而发者是也。”[4]本例患者腰部凉痛，逢阴雨天气疼痛加重，身困乏力，口干便秘，小便黄，兼舌苔黄腻，证属湿热腰痛。患者因湿邪困于腰部，阴雨天湿气较重，内外相引，故逢其时则凉痛加重；湿热之邪弥漫三焦，可见口干、身困乏力、小便黄、大便干、苔黄腻等症；湿热扰及冲任，壅滞气血，故见月经不调。方选三仁汤加减以清热祛湿，加入桃仁、赤芍以活血化瘀；萆薢分清泌浊，利下焦膀胱，引湿邪外出，《神农本草经》谓萆薢“主腰背痛强，骨节风寒湿，周痹”；木瓜化湿，舒筋活络。方证切合，使湿热除，三焦畅，气血和，腰痛除。二诊患者腰痛减轻，苔腻已退，但月经量少，舌质偏淡，故从肝肾亏虚论治，用六味地黄汤加当归、怀牛膝等滋阴血、补肝肾、强筋骨以固本。

3 小结

孙玉信教授在临床上运用三仁汤，一是不局限于湿温病，充分挖掘本方的内涵，拓展其临床应用范围，除用于治疗上述疾病外，亦用于治疗咳嗽、反酸、黄疸、眩晕、盗汗、遗精等湿浊阻滞之证，多获良效。二是不拘泥于湿热壅滞三焦，有时但见其中二焦同病，即可运用本方加减治疗。根据湿邪在上、中、下三焦偏重的不同，灵活加减用药。如病邪偏于上焦可加淡豆豉、桔梗、黄芩、紫苏子、佩兰、藿香、荷叶等清轻之品，以合“治上焦如羽，非轻不举”之旨；脾胃居中州，为气血运行之中枢，病邪偏于中焦脾胃者，当循“治中焦如衡，非平不安”之原则，可加淡渗、轻利之品以调之，如陈皮、茯苓、苍术、神曲、栀子等，使枢机得运，气机条达；病邪偏于下焦者，当遵“治下焦如权，非重不沉”的原则，选取泽泻、猪苓、白茅根、赤小豆、怀牛膝等通利之品，使湿邪得以下趋。三是根据病邪的深浅、病情的轻重、表里寒热虚实的不同，灵活加减用药。湿温初期，卫分症状明显者，可加藿香、香薷解表化湿；若寒热往来者，可加青蒿、草果和解化湿；三仨汤多用于湿重于热之证，若热象亦重，舌红、苔黄腻者，可加连翘、黄芩、蒲公英等清热解毒。对于外感发热者，根据不同病机常合用银翘散、小柴胡汤、柴胡达原饮、升降散等治疗。