余江毅论治内分泌疾病经验

赵 云，余江毅

(1.南京中医药大学，江苏 南京210023；2.南京中医药大学附属医院，江苏 南京210029)

临床中内分泌疾病多以糖尿病、甲状腺疾病为主，这两类疾病的临床经验不胜枚举，中西医结合治疗效果显著。然而部分疑难杂病的治疗手段有限，导致疾病缠绵难愈。余江毅教授是江苏省中医院内分泌科主任，南京中医药大学教授，博士生导师，从事内分泌及代谢疾病30余载，西医功底深厚，中医见解独到，余有幸侍诊其侧，现将所得思辨经验与同道共飨。

1 从“肝肾气机”分析内分泌疾病机制

1.1 气机与内分泌系统存在同质性

(1)《黄帝内经》认为气是物质概念，气“若雾露之溉”，是在体内不断运动、活性很强的精微物质。气也是功能概念：“万物之始终散布，本同一气，及其生化成熟，乃各有厚薄少多之异也。”说明人体在气-化-形-精的过程中完成生-长-壮-老-已的生命周期。现代医学认为激素是一种量微、高能、具有远端调控作用的精微物质，内分泌系统是激素通过内分泌、旁分泌、自分泌发挥其生物活性，调节人体的物质代谢、生长生殖、内环境稳定的功能系统。

(2)“升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。”可见升降出入是气机调节的基本形式。就五脏而言，心肺在上，在上者宜降；肝肾在下，在下者宜升；脾胃居中，通连上下，为升降之枢纽。激素的正负反馈机制如下丘脑-垂体-肾上腺轴，以及内分泌、免疫和神经三大系统之间通过一套通用的信息分子形成的调节环路，则构成内分泌系统调节的基本形式[1]。

(3)气的盈亏具有昼夜及四时节律性。《素问·脏气法时论》曰：“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半静……心病者，日中慧，夜半甚，平旦静……肾病者，夜半慧，四季甚，下晡静。”《素问·诊要经终论》言：“正月二月，天气始方，地气始发，人气在肝……九月十月，阴气始冰，地气始闭，人气在心；十一月十二月，冰复，地气合，人气在肾。”可见五脏之气在对应的时辰和时令会表现为功能旺盛。激素同样具有昼夜及季节节律性，如促肾上腺皮质激素(ACTH)及血浆皮质醇具有昼夜节律变化，清晨最高，午夜最低，呈脉冲式分泌，甲状腺激素分泌水平冬高夏低等。

运用取象比类的思维模式分析，气与内分泌系统的整体框架存在同质性，这一观点已经有许多研究从解剖、生理、病理、分子生物等角度验证。

1.2 内分泌疾病机制 张景岳云：“所以病之生也，不离乎气；而医之治病也，亦不离乎气。但所贵者，在知气之虚实及气所从生耳。”余师认为内分泌疾病是气之生成、运行失常，从而出现的一系列临床症候群。补气易，调气难，调气应重于补气。如临床中许多甲状腺功能指标异常的患者，应用西药，甲状腺功能迅速恢复正常，但临床症状却无明显缓解，这类患者在停药后多易反复。究其根本在于，通过外来的补充或抑制，气之源恢复，但气机尚未调畅。从五脏而言，肝位于东方，主生气，气有余便是火，肝内寄相火，主升主动，“肝火燔灼，游行于三焦，一身上下内外皆能为病，难枚举”。肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。肝为肾之子，最喜疏泄母气，若肝火妄动，精即外溢。肾为天癸之源，主生殖，男子排精、女子排卵行经是肝气疏泄和肾气闭藏相互协调的结果。肝肾同源，若肝气郁结或肝郁日久化火，耗损肾气，女子可见月经后期、闭经、乳泣、不孕等，男子可见性欲低下、阳痿、精瘀等。

因此，内分泌疾病的病机多属肝肾气机失调，选方用药多用“气药”，使肾之气源得充，肝之气机得畅，同时注意顾护脾胃之枢，防止痰、饮、水、湿、瘀等病理产物的产生和蓄积。

2 典型病例

2.1 案例1 患者，男，74岁，2018年4月4日初诊。糖尿病病史4年，2018年于内分泌科住院调理血糖，其间查垂体及肾上腺MR提示左侧肾上腺腺瘤(2.1cm×1.6cm)、垂体 Rathke囊肿(10mm×5mm)，ACTH(8-16-24)：72.77↑-18.17-4.33pg/mL，血浆皮质醇(8-16-24)：19.1-11.0↑-1.74μg/dL；24h尿儿茶酚胺测定：游离去甲肾上腺素93.90μg/24h↑，24h尿游离皮质醇未见异常。刻下症：患者血压波动大，可高至180/100mmHg(1mmHg＝0.133kPa)，诉夜间阳强易举，头晕耳鸣，心慌时作，手足心热，寐浅易醒，四肢瘙痒伴皮疹频发，目内眦红赤瘙痒，便干，舌偏红，苔薄黄，脉弦数，患者长期为诸症所苦，精神焦虑。西医诊断：左侧肾上腺腺瘤；垂体Rathke囊肿；2型糖尿病。中医中并无肾上腺增生病名及相关记载，属临床少见之疑难杂病。故从病机论治，调和三焦相火，方以加味三才封髓丹加减。组成：黄柏、炙甘草、天冬、生地黄、党参片、夏枯草各10g，砂仁20g(后下)，龙胆草9g，栀子6g，柴胡3g，麸炒白术10g，牡丹皮10g，丹参10g，泽泻10g，石斛15g，牛膝10g，绞股蓝15g。7剂，水煎早晚分服，每日1剂。其后患者长期于门诊治疗，用药不离方意，随症加减。2019年11月复查垂体及肾上腺MR显示左侧肾上腺腺瘤(类圆形，直径1.2cm)、垂体Rathke囊肿(7mm×6mm)均较前缩小，相关内分泌激素水平均在正常范围内，诸症已消。

按语：患者年逾古稀，素体阳盛，肝肾相火妄动，扰及君火，故在上见头晕耳鸣、心慌、寐浅易醒，在下见手足心热、阳强易举；病久肝胆湿热，则目内眦红赤瘙痒，四肢瘙痒伴皮疹频发；便干，舌偏红，苔薄黄，脉弦数，均是肝肾相火偏旺，肝胆热盛夹湿，气阴两虚之象。治宜调和水火，清泄肝胆湿热，兼益气养阴。封髓丹乃纳气归肾之固精要药，只黄柏、砂仁、炙甘草三味，自成调和水火、运气周流、阴阳和合之小天地，配以天冬补肺生水，地黄补肾益精，党参补脾化生水谷之精，使上中下之气源并补，成三才之义。肝火偏亢，克于脾土，日久脾失运化，生痰生湿，湿热相搏，又变生肝胆湿热，龙胆草功专清泄肝胆湿热，夏枯草禀水木之气，能调动肾水化生肝血，清肝火、散郁结而降血压，对肾上腺皮质增生郁于阴分的热、滞、结均有良效，二药常与栀子配伍。柴胡一味，疏解表里气机郁热。相火偏亢，易耗伤气阴，且湿既盛，阴必亏，应少佐养阴药，治疗过程中随症投以太子参、南沙参、北沙参、石斛、玄参、女贞子、墨旱莲、当归、白芍，防苦寒之药戕伐太过。本案中麸炒白术和炙甘草又含补土伏火之意；泽泻使湿(邪)有出路；牡丹皮凉血活血，防热灼津血；丹参养心血、清心火，使神魂得安；石斛、绞股蓝滋肺胃之液，清肾之虚热，且可降血压；痼疾日久肾气必伤，加牛膝补精气、利腰膝。

2.2 案例2 患者，男，28岁，2018年8月20日初诊。2016年查MR提示垂体微腺瘤，诊断为高泌乳素血症、垂体微腺瘤，先后服用溴隐亭片、卡麦角林。复查催乳素(PRL)、雌二醇(E2)仍较高，睾酮正常，MR显示空泡蝶鞍。查体：左侧精索静脉曲张Ⅱ度。刻下症：患者性欲低下，勃起功能下降，情绪低落，舌淡红，舌边尖红，苔薄白脉细。中医诊断：阳痿；治以消补兼施。方药如下：炒白芍20g，醋香附10g，麸炒枳壳6g，柴胡6g，炒麦芽60g，炒蒺藜30g，淫羊藿20g，仙茅10g，牛膝15g，川芎6g，红花6g，巴戟天10g，黄芪20g，当归10g，茯苓10g，泽泻10g，炙甘草6g。28剂，水煎服，每日1剂。嘱其服中药期间停服西药。1个月后复诊：能勃起，硬度可，复查PRL、E2在正常范围内，性欲仍欠佳。后期投以化痰导滞药，如石菖蒲、化橘红、僵蚕、胆南星、姜竹茹、大黄、槟榔，一是取“怪病多痰”之意，二是药理学研究和临床观察表明，可通过泻下法抑制小肠血管活性多肽物(VIP)从而减少PRL的分泌[2]。2019年7月门诊随访：现能行房事，无特殊不适，嘱其增强信心，坚持治疗。

按语：肾气充，天癸盛，肝气条达，则男子生殖功能正常。患者先天肾精不足，肾气不充，天癸渐衰，宗筋失荣，不能作强，加之正值青春，即得此病，情志郁怒，所欲不遂，肝肾相互为病，故见性欲低下、勃起功能障碍；病久生痰生瘀，故见精索静脉曲张；肝郁日久化火耗气伤阴，故见舌淡红，舌边尖红，苔薄白，脉细。病机总属肝郁肾虚、气虚血瘀，治宜透达解郁、降泌温肾、行气活血。全方合当归芍药散、芍药甘草汤、柴胡疏肝散、二仙汤之意。白芍总苷能通过调控下丘脑-垂体-肾上腺轴，抑制泌乳素分泌[3]；芍药甘草汤为多巴胺受体兴奋剂，能明显降低PRL[4]。方中重用麦芽，其虽属脾、胃经，实善疏肝气，可增强疏肝解郁之功，麦芽含麦角类化合物，有抑制PRL分泌素的作用[5]。柴胡疏肝散透达解郁，疏肝理气药可作用于下丘脑-垂体-性腺轴，调节性激素的释放并维持正常平衡[6]。川芎、牛膝活血通络、引血下行，川芎具有磷酸二酯酶抑制作用，可增加海绵体窦充血量，增强勃起硬度[7]。二仙汤温肾益精，具有调节内分泌的作用，无论男女，如见肾亏虚证、阴阳失调，均可加减使用。全方用药，有补有通，使天癸气源得充、肝之气机得疏、血脉得畅而振痿。

3 小结

临床中内分泌疾病如肾上腺增生、高泌乳素血症、女性更年期综合征、桥本甲状腺炎等“数字病”，多数患者无明显不适症状，常可耐受，忽视治疗。但部分患者会表现出与数值水平不匹配的复杂症状。西药治疗此类疾病，在改善症状方面优势不显著。余师通过抽丝剥茧，以“气化思想”为宗，以“肝肾气机”为突破口，谨守病机，根据脏腑传变灵活用药，对于“过亢”者，用药剂量宜“王道”，意在“轻骑直捣巢穴”，纠正脏腑气机顺逆；对于“过衰”者，用药剂量宜“霸道”，意在“虎将力挽狂澜”，振奋脏腑气机升发。同时内分泌疾病患者多有情志问题，治疗时要联合心理疏导。