从“三焦治湿”探讨流感病毒性肺炎的临床特点及防治※

张 雁，周庆伟

(1.河南中医药大学，河南 郑州450046；2.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州450000)

流感病毒性肺炎由流感病毒引起，可分为甲、乙、丙3型，其中甲型病毒经常发生抗原变异，传染性强，传播速度快，极易发生大范围流行，主要通过空气中的飞沫、人与人之间的接触或与被污染物品的接触传播。流感病毒性肺炎临床表现主要包括发热、寒战、乏力、头痛、鼻塞、咽痛、咳嗽咳痰、胸痛等。有些流感患者可能出现进行性呼吸困难，甚至急性呼吸窘迫综合征(ARDS)[1]。流感病毒性肺炎具有传染性，中医将其归为“瘟病”“疫病”。《说文解字》曰：“疫，民皆疾也。”《素问·刺法论》载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”《诸病源候论》载：“人感乖戾之气而生病，则病气转相染易，乃至灭门。”中医医家与瘟疫的斗争史可追溯至千年，并且积累了丰富的经验。本文从湿邪导致的流感病毒性肺炎入手，探讨其临床特点及防治。

1 湿邪起病及其与三焦的关系

庚子年四之气为太阴湿土，《素问·六元正纪大论》对此描述为：“溽暑至，大雨时行，寒热互至。民病寒热，嗌干，黄瘅，鼽衄，饮发。”因为主客气均为湿土，故暑湿俱至，使大雨常下，故而寒热交织而至，人们受气候影响，产生咽喉干燥、黄疸、鼻塞不通、鼻衄、痰饮等症状[2]。时值长夏，雨水量大且多地出现涝灾，加之湿邪易困脾胃，稍有饮食不节皆可导致脾胃失运，湿邪伤脾，外湿引动内湿，同气相求，从而发病。湿之为病，弥漫三焦为多。机体水液的升降出入、周身环流必须通过三焦水道才能实现。因此，三焦水道的通利与否，不仅影响水液运行的速度，也影响有关脏腑对水液的输布与排泄。若三焦水道不利，水液输布与排泄障碍，则会产生痰饮、水肿等病变。正如《类经·藏象类》所载：“上焦不治，则水泛高原；中焦不治，则水留中脘；下焦不治，则水乱二便。”

2 湿邪侵袭三焦的临床特点

三焦为人体水液运行的主要通道，按部位分为上、中、下三焦。

肺居上焦，为水之上源，外合皮毛，通过鼻窍与外界直接相连，湿邪侵袭卫表，卫阳为之所遏，症见恶寒、发热等临床表现；肺气不得宣发，进而影响肺的肃降及通调水道功能，湿邪停留肺中，阻塞气道可出现咳嗽、咳痰、胸闷、气喘等症状。若湿已化热，湿温郁于肌表，则见发热、口干等症状；湿从燥化更伤肺津，则见干咳甚或胸痛等症状。“温邪上受，首先犯肺”，若湿温之邪蒙蔽清窍，可见谵语、神志不清等危急症状。

脾胃居于中焦，为后天之本，《素问·经脉别论》载：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱，水精四布，五经并行。”脾胃是气机升降的枢纽，协调水液代谢。脾土与肺金母子相及，脾之健运有助于脾阳将脾阴输布于肺以发挥其卫外及下调水脏的功能。疫邪逆传心包，邪毒内陷营血，心神受扰，须在清心开窍的同时，注意脾在营血化源及统摄中与心主血脉相互协同的作用。脾主四时而含五脏之气[3]，“内伤脾胃，百病由生”，因此在流感病毒性肺炎的防治中要注重脾胃。

肝肾居于下焦，肝主疏泄，助水湿运行，肾主水，湿性趋下，侵犯下焦易引起下肢水肿、二便失常等症状。湿郁化热，阻滞气机，热毒余邪久羁，则耗伤肝肾阴液。从自然环境及社会环境看，长夏湿气重，秋冬季节是流感病毒性肺炎的高发时期，受新型冠状病毒肺炎影响，部分人群会对即将到来的流感高发季节出现害怕、焦虑等不良情绪[4]，从而影响肝的疏泄功能，而肝失条达则不利于疾病的防控。

3 祛邪重在使湿有出路

《温病条辨》提及湿邪的特性：“其性氤氲黏腻，非若寒邪之一汗即解，温热之一凉即退，故难速已。”治疗湿邪，中医以三焦分治、分消走泄为大法，即宣上、畅中、渗下，根据三焦湿邪寒热转化灵活处理。

《医学衷中参西录》曰：“肺司呼吸，人之所共知也。而谓肺之所以能呼吸者，实赖胸中大气。”[5]张锡纯力主“胸中大气”之说。因此在治疗流感病毒性肺炎重症患者时要顾护胸中大气，以免呼吸功能丧失。湿邪在表，可用风药羌活、独活、防风等祛风胜湿；寒湿在外，可用麻黄、桂枝等散寒除湿；若湿化热郁于肌肤，加连翘、黄芩、薄荷等清利上膈湿热；温邪犯肺，用安宫牛黄丸开窍醒神，取其轻清宣发之意。

“诸湿肿满，皆属于脾”，湿邪与脾的运化息息相关。薛雪曰：“中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”[6]中气旺者，邪易于化热而偏于阳明胃；中气不足者，邪易化湿而偏于太阴脾；若中气无偏倚者，多为湿热并重。因此，治疗时要注意寒热转化之变，偏于寒者，多用白术、厚朴、半夏、木香、草果等，燥湿的同时又可理气，气行则水行，水行则湿化；阳气下陷者，酌加升阳之品；偏于热者，加黄芩、黄连等清利湿热之品；湿热蕴毒者，合甘露消毒丹加减化湿解毒；入血者，加牡丹皮、生地黄凉血活血。

刘完素曰：“治湿之法，不利小便非其治也。”湿邪滞留下焦，下肢水肿者，遵循“通阳不在温，而在利小便”，用温阳利水药如附子、茯苓、猪苓等使湿邪从小便而祛；伤及肝肾之阴者，多用白芍、地黄、麦冬等滋阴养血；余邪未净者，只可轻清宣化，不可投重剂克伐。同时要警惕炉烟虽熄、灰中有火的情况。

4 流感病毒性肺炎的预防

《伤寒溯源集·瘥后诸证证治》言：“大病新瘥，如大水浸墙，水退墙酥，不可轻犯。”中医在传染性疾病的诊治过程中重视瘥后防复[7]。流感病毒性肺炎患者痊愈后要加强锻炼，使阴阳调和，避免再次感染流感病毒。针对未病人群，也要注意积极预防，正如《素问·四气调神大论》曰：“圣人不治已病治未病，不治已乱治未乱，此之谓也。夫病已成而后药之，乱已成而后治之，譬犹渴而穿井，斗则铸锥，不亦晚乎。”说明未病防病较已病治病更为重要，流感疫苗的研发也体现了中医治未病的理论。

上焦心肺部位高而近于表，流感病毒侵犯多从口鼻而入，选择轻清升浮、芳香辛散之品，从口鼻入上焦心肺，以达到预防的效果。临床可以通过呼吸道吸入的方式预防流感，如中药香囊、中药滴鼻剂、咽部喷雾剂、中药药用口罩[8-9]等，具有使用安全、毒副作用小、简便易行的特点。

中焦处于上下焦之间，是升降出入的枢纽，中焦气足则可上益肺气，中化痰湿，下补肝肾。故中焦预防用药须不偏不倚，既不能用上焦轻清升浮之品，又不宜用下焦滋腻潜降之药。脾属阴土，易受湿邪所困，日常生活中除注意饮食外，也可采用灸法调理脏腑，增强机体免疫力。在四之气阶段可灸丰隆、三阴交、阴陵泉等穴健脾利湿，灸足三里调理脾胃运化功能。

肝肾共居下焦，乙癸同源，阴阳互资互制。太阴湿土，脾受湿困，肝乘脾土，脾阴不能制约肝阳，日常预防要注意调节情绪，疏理肝气，避免肝阳太过所致阴虚；肾主人体一身之阴阳，脾湿太过制约肾阳，此时应以温补肾阳为主，避免水液潴留，可以进行适当的体育锻炼强身健体。肝肾藏泻有常，顺应四时变迁，重视人与自然界的统一性，可达阴平阳秘。

5 小结

中医治疗感染性疾病的着眼点并不在于病原体本身，而在于机体在受病原体侵入后表现的各种“证象”，如舌象、脉象、症状、体征等，并根据这些“证象”审证求因。中医认为，“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”，所以在治疗流感病毒性肺炎等传染病时，重视扶正祛邪，提高机体免疫功能以抵御病毒。研究表明，中药单药及复方在抑制流感病毒，保护肺组织及提高机体免疫力等方面有独特疗效[10]。中医重视调整机体与疾病之间的关系，并根据病情辨证论治，使其在面对新的未知的呼吸道病毒性疾病时更具有广泛的适应性。